丝裂霉素C的毒性
血管内皮抑制：MMC抑制巩膜表层血管的毛细血管内皮细胞增殖，导致血管排列紊乱、缺血和坏死1)
术后用药问题：MMC 0.02%每日4次、术后滴眼2～5天（不冲洗）的方法，累积暴露量过大1)
并发症风险：高浓度（0.1%）或长时间使用会增加巩膜溶解、角膜溶解、虹膜炎、白内障的发生率4)
美容目的的广泛结膜切除术
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是美容性广泛结膜切除术
Section titled “1. 什么是美容性广泛结膜切除术”美容性广泛结膜切除术（cosmetic wide conjunctivectomy）是一种为改善外观而减少结膜充血的非治疗性手术技术。通常被称为**“美容性眼球美白术（cosmetic eye whitening）”**。该手术切除球结膜和Tenon囊，并在暴露的巩膜上涂抹丝裂霉素C（MMC）以抑制血管再生。
2000年代初，韩国开发了该手术，用于治疗对滴眼液无反应的持续性结膜充血。早期报告显示患者满意度高且并发症率低，因此在韩国全境及亚洲部分地区迅速普及。然而，2012年的一项大规模研究报告称，91.7%的患者经历了至少一种术后并发症。坏死性巩膜炎等可能导致视力丧失的严重并发症被明确，韩国保健福祉部正式禁止该手术1)。
尽管有此决定，该手术以I-BRITE商标名引入美国1)。在美国的应用有限，但已报告了与韩国类似的严重并发症1)。目前该手术很少实施，但美国并未正式禁止。
结膜手术（包括眼球美白术）可能导致医源性干眼、炎症和瘢痕形成，从而损害眼表2)。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”
Theresa G Leung, James P Dunn, Esen K Akpek, Jennifer E Thorne Necrotizing scleritis as a complication of cosmetic eye whitening procedure 2013 Feb 22 J Ophthalmic Inflamm Infect. 2013 Feb 22; 3:39 Figure 3. PMCID: PMC3605078. License: CC BY.
荧光素染色显示的结膜和巩膜糜烂部位。
术前主诉为慢性结膜充血导致的美容不满。对于局部血管收缩药、人工泪液、抗炎药等治疗无效的情况，曾考虑手术。
术后并发症包括疼痛、畏光、视物模糊和视力下降。Azar等人的病例中，术后9年双眼出现剧烈疼痛、畏光、视物模糊1)。
术后并发症多种多样，多数在术后数周至数年的迟发性出现。
巩膜相关所见:
- 巩膜变薄: 无血管化的巩膜进行性变薄。可能伴有葡萄膜透见（uveal show）1)
- 钙化斑块: 在裸露的巩膜上形成钙沉积。Azar等人的病例中，术后3年自觉为“黄白色斑点”1)
- 坏死性巩膜炎: 最具破坏性的并发症。即使在免疫功能正常的患者中也可发生，提示局部缺血和毒性机制1)
其他表现:
- 持续性结膜上皮缺损: 广泛结膜切除后的上皮再生不良
- 角膜缘干细胞缺乏症（LSCD）: 伴有角膜上皮再生障碍和角膜新生血管
- 复视: 由瘢痕形成或眼球运动受限引起
- 干眼症: 由于结膜杯状细胞丧失和眼表不稳定所致2)
一项1,713例的回顾性研究中，186例（11%）发生了巩膜并发症。其中钙化6.2%，巩膜软化4.4%，巩膜炎0.2%，巩膜坏死0.1%1)。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”手术操作问题
过度烧灼：为止血而过度电烧会直接破坏上巩膜血管，导致伤口愈合不良和坏死1)
广泛切除Tenon囊：Tenon囊有助于保护眼表面和提供血管供应，过度切除会增加缺血风险
未闭合创口：许多方案中故意将巩膜裸露而不进行闭合
其他风险因素包括：依赖隐形眼镜、已有干眼症、既往MMC或放射线暴露史、自身免疫性巩膜炎病史。有报道称LASIK术后干眼症导致慢性充血，成为眼球美白术的诱因1)。LASIK术后泪液中黏膜类天疱疮-9和TNF-α升高可能促进巩膜坏死的发生1)。
MMC也用于抑制翼状胬肉手术的复发，但可能导致巩膜变薄、溃疡和结膜上皮延迟愈合3)。翼状胬肉手术中主要采用术中0.02%～0.04%短时间（30秒至5分钟）涂抹的方法，这与美容结膜切除术后每日给药的方式大不相同。
Q
为什么这种手术在韩国被禁止？
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”由于多数并发症为迟发性，术后长期随访至关重要。报告病例中，术后3个月至9年出现坏死性巩膜炎1)。
眼科评估:
全身检查：
坏死性巩膜炎的鉴别诊断需要排除自身免疫性疾病。在Azar等人的病例中，除抗核抗体（ANA 1:160）外，所有自身抗体均为阴性，CRP、ESR、ACE等也正常1)。类似报告中也未检测到全身性自身免疫性疾病1)。这表明坏死的主要原因不是自身免疫倾向，而是MMC和烧灼引起的局部缺血。
5. 并发症的管理
Section titled “5. 并发症的管理”本手术的“治疗”并非手术本身，而是以发生的并发症的管理为主。
轻度至中度并发症
Section titled “轻度至中度并发症”- 积极润滑: 频繁使用不含防腐剂的人工泪液和眼膏1)
- 局部类固醇: 1%醋酸泼尼松龙滴眼液
坏死性巩膜炎（SISN）
Section titled “坏死性巩膜炎（SISN）”Azar等人的病例中，开始治疗时使用口服泼尼松60 mg加局部泼尼松龙醋酸酯1%每小时一次1)。类固醇减量时出现复发，加用甲氨蝶呤20 mg/周后成功逐渐减量并停用类固醇1)。治疗开始3个月后症状完全缓解，视力恢复至20/201)。甲氨蝶呤在持续使用2年后逐渐减量并停用，此后3个月时未见复发，病情稳定1)。
Azar等人（2023）报告了一例36岁女性，在I-BRITE术后9年发生双眼SISN。无自身免疫性疾病史，免疫学检查也未检测到全身性自身免疫性疾病。甲氨蝶呤控制了炎症，使得类固醇得以停用。这是第二例报告美容性眼白手术术后SISN免疫抑制治疗有效的病例。1)
重症病例可能需要以下附加手术：
- 羊膜移植：眼表重建与上皮化促进
- 巩膜贴片移植：处理巩膜变薄及穿孔风险
- 钙化斑块的手术切除
Q
并发症可能在术后多年才出现吗？
A
是的。在报告的坏死性巩膜炎病例中，手术后在3个月至9年的范围内迟发性出现。最长的是Azar等人的病例，术后9年发病。巩膜是血管稀少、胶原蛋白更新缓慢的组织，因此缺血和坏死的进展缓慢，经过长时间才首次在临床上显现。因此，接受此手术的患者必须进行长期随访。
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”MMC引起的缺血与坏死
Section titled “MMC引起的缺血与坏死”MMC是从Streptomyces caespitosus培养的烷化剂1)。通过两条途径引起DNA损伤：有氧条件下自由基导致的DNA和蛋白质损伤，以及无氧条件下的DNA烷化4)。在腺嘌呤和鸟嘌呤残基之间形成DNA交联，抑制DNA合成并停止细胞分裂4)。
在眼科领域，丝裂霉素C被用于抑制Tenon囊成纤维细胞增殖，但同时也会抑制巩膜上血管的毛细血管内皮细胞1)。这会导致血管排列紊乱、缺血和坏死。巩膜血管稀少，依赖巩膜上血管和脉络膜提供营养1)。这些血管被破坏后，胶原蛋白更新缓慢的巩膜将失去修复能力。
烧灼导致的直接损伤
Section titled “烧灼导致的直接损伤”结膜切除时为了止血而进行的过度电烧灼会直接破坏巩膜上血管1)。MMC引起的血管内皮抑制与烧灼导致的直接血管破坏协同作用，引发不可逆的巩膜缺血。
局部自身免疫反应
Section titled “局部自身免疫反应”迟发性巩膜坏死可能与局部自身免疫性炎症反应有关1)。巩膜成纤维细胞通常表达HLA I类分子，但在炎症刺激下会诱导表达HLA II类分子（HLA-DR、-DP、-DQ）1)。手术造成的组织损伤导致自身抗原暴露，并引发伴有上巩膜血管免疫复合物沉积的III型超敏反应1)。
这一机制可以解释为何无全身性自身免疫疾病的患者也会发生SISN，以及甲氨蝶呤免疫抑制治疗的有效性1)。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”Azar等人（2023）报告了第二例在I-BRITE术后9年发生SISN并使用甲氨蝶呤治疗的病例1)。这表明SISN的病理机制不仅限于局部血管障碍，还涉及局部自身免疫性炎症的产生1)。需要进一步研究驱动这种炎症反应的机制。
目前可获得的证据大部分来自病例报告和病例系列，缺乏大规模前瞻性研究。由于美容外科的随访有限，晚期并发症的真实发生率可能被低估。
MMC作为翼状胬肉手术3)和OSSN治疗4)的辅助疗法有效，但大面积裸露巩膜的每日给药累积毒性可能超出可接受范围。翼状胬肉手术的标准方案是术中涂抹0.02% MMC 30秒至5分钟后用生理盐水冲洗3)，这与美容性结膜切除术的方案本质不同。
现有证据表明，以美容为目的的广泛结膜切除术伴有不可接受的迟发性且不可逆并发症的高风险。目前尚无被证明始终安全的手术改良方法。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”-
Azar NS, Ruiz-Lozano RE, Quiroga-Garza ME, Soifer M, Mousa HM, Komai S, et al. Delayed presentation of surgically induced scleral necrosis after I-BRITE procedure treated with immunosuppressive therapy. Digital journal of ophthalmology : DJO. 2023;29(3):77-82. doi:10.5693/djo.02.2023.04.005. PMID:37780039; PMCID:PMC10539002.
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Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R, et al. TFOS DEWS II iatrogenic report. Ocul Surf. 2023.
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Chu WK, Choi HL, Bhat AK, Jhanji V. Pterygium: new insights. Eye (London, England). 2020;34(6):1047-1050. doi:10.1038/s41433-020-0786-3. PMID:32029918; PMCID:PMC7413326.
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Tsatsos M, Delimitrou C, Tsinopoulos I, Ziakas N. Update in the Diagnosis and Management of Ocular Surface Squamous Neoplasia (OSSN). J Clin Med. 2025;14(5):1699. doi:10.3390/jcm14051699.