برداشت وسیع ملتحمه برای اهداف زیبایی (cosmetic wide conjunctivectomy) یک روش جراحی غیردرمانی است که برای کاهش قرمزی چشم به دلایل زیبایی انجام میشود. معمولاً «سفید کردن زیبایی چشم» (cosmetic eye whitening) نامیده میشود. در این روش، ملتحمه کره چشم و غلاف تنون برداشته شده و میتومایسین C (MMC) روی صلبیه قرار میگیرد تا از بازسازی عروق جلوگیری کند.
این روش در اوایل دهه ۲۰۰۰ در کره برای درمان قرمزی مزمن ملتحمه که به قطرههای چشمی پاسخ نمیداد، توسعه یافت. گزارشهای اولیه رضایت بالای بیماران و عوارض کم را نشان میدادند، بنابراین به سرعت در سراسر کره و برخی مناطق آسیا رواج یافت. با این حال، یک مطالعه بزرگ در سال ۲۰۱۲ نشان داد که ۹۱.۷٪ از بیماران حداقل یک عارضه پس از جراحی را تجربه کردهاند. عوارض جدی مانند اسکلریت نکروزان که میتواند منجر به از دست دادن بینایی شود، آشکار شد و وزارت بهداشت و رفاه کره این جراحی را به طور رسمی ممنوع کرد 1).
با وجود این تصمیم، این روش با نام تجاری I-BRITE به ایالات متحده معرفی شد 1). پذیرش در ایالات متحده محدود بود، اما عوارض جدی مشابه کره گزارش شده است 1). امروزه این جراحی به ندرت انجام میشود، اما در ایالات متحده ممنوعیت رسمی وجود ندارد.
جراحی ملتحمه (از جمله سفید کردن چشم) میتواند باعث خشکی چشم یاتروژنیک، التهاب و ایجاد اسکار شود و سطح چشم را آسیب برساند 2).
شکایت اصلی قبل از عمل، نارضایتی زیبایی ناشی از پرخونی مزمن ملتحمه بود. جراحی زمانی در نظر گرفته میشد که به داروهای منقبضکننده عروق موضعی، اشک مصنوعی و داروهای ضدالتهاب مقاومت وجود داشت.
عوارض بعد از عمل شامل درد، فتوفوبی، تار شدن دید و کاهش بینایی است. در مورد Azar et al.، 9 سال پس از عمل، درد شدید، فتوفوبی و تار شدن دید در هر دو چشم رخ داد1).
عوارض بعد از عمل متنوع هستند و بسیاری از آنها به صورت دیررس، هفتهها تا سالها پس از عمل ظاهر میشوند.
یافتههای مربوط به صلبیه:
سایر یافتهها:
در یک مطالعه گذشتهنگر بر روی ۱,۷۱۳ مورد، عوارض صلبیه در ۱۸۶ مورد (۱۱٪) رخ داد. این عوارض شامل کلسیفیکاسیون ۶.۲٪، نرمشدگی صلبیه ۴.۴٪، اسکلریت ۰.۲٪ و نکروز صلبیه ۰.۱٪ بود1).
سمیت میتومایسین C
مهار اندوتلیال عروق: MMC از تکثیر سلولهای اندوتلیال مویرگهای عروق اپیاسکلرا جلوگیری کرده و باعث اختلال در آرایش عروق، ایسکمی و نکروز میشود1)
مشکل تجویز پس از عمل: روش استفاده از قطره چشمی MMC ۰.۰۲٪ چهار بار در روز به مدت ۲ تا ۵ روز پس از عمل (بدون شستشو) منجر به تجمع بیش از حد دارو میشود1)
خطر عوارض: غلظت بالا (۰.۱٪) یا استفاده طولانی مدت باعث افزایش بروز ذوب صلبیه، ذوب قرنیه، عنبیهآماس و آب مروارید میشود4)
مشکلات تکنیک جراحی
سوزاندن بیش از حد: سوزاندن الکتریکی بیش از حد برای کنترل خونریزی مستقیماً عروق اپیاسکلرا را تخریب کرده و منجر به ترمیم ناقص زخم و نکروز میشود1)
برداشت وسیع کپسول تنون: کپسول تنون به محافظت از سطح چشم و تأمین خون کمک میکند و برداشت بیش از حد آن خطر ایسکمی را افزایش میدهد
عدم بستن زخم: در بسیاری از پروتکلها، صلبیه عمداً بدون پوشش رها شده و بسته نشده است
سایر عوامل خطر شامل وابستگی به لنز تماسی، خشکی چشم از قبل، سابقه قبلی MMC یا پرتودرمانی، و سابقه اسکلریت خودایمنی است. مواردی نیز گزارش شده که خشکی چشم پس از LASIK باعث قرمزی مزمن شده و انگیزهای برای جراحی سفیدکردن چشم بوده است1). افزایش پمفیگوئید مخاطی-۹ و TNF-α در اشک پس از LASIK ممکن است در ایجاد نکروز صلبیه نقش داشته باشد1).
MMC همچنین برای جلوگیری از عود ناخنک استفاده میشود، اما ممکن است باعث نازکشدن، زخمشدن و تأخیر در اپیتلیالشدن ملتحمه صلبیه شود3). در جراحی ناخنک، روش رایج استفاده از غلظت ۰.۰۲ تا ۰.۰۴٪ به مدت کوتاه (۳۰ ثانیه تا ۵ دقیقه) در حین عمل است که با تجویز روزانه پس از عمل در برداشت ملتحمه زیبایی تفاوت زیادی دارد.
دلیل آن این است که در یک مطالعه بزرگ در سال 2012، 91.7٪ از بیماران عوارض پس از عمل را تجربه کردند و عوارض جدی مانند اسکلریت نکروزان که منجر به از دست دادن غیرقابل برگشت بینایی میشود، آشکار شد. همچنین این عمل یک جراحی زیبایی بدون نیاز درمانی است که مبنای ممنوعیت آن شد. وزارت بهداشت و رفاه کره دستور توقف این جراحی را صادر کرد. از سوی دیگر، در ایالات متحده به عنوان I-BRITE معرفی شد، اما با وجود گزارش عوارض مشابه، هیچ اقدام رسمی برای ممنوعیت انجام نشده است.
از آنجایی که بسیاری از عوارض دیررس هستند، پیگیری طولانی مدت پس از عمل ضروری است. در موارد گزارش شده، اسکلریت نکروزان 3 ماه تا 9 سال پس از عمل ظاهر شده است1).
ارزیابی چشم پزشکی:
بررسی سیستمیک:
در تشخیص افتراقی اسکلریت نکروزان، رد بیماریهای خودایمنی ضروری است. در مورد Azar et al.، تمام آنتیبادیهای خودایمنی به جز آنتیبادی ضد هسته (ANA 1:160) منفی بودند و CRP، ESR، ACE و غیره نیز نرمال بودند1). در گزارشهای مشابه نیز بیماری خودایمنی سیستمیک تشخیص داده نشده است1). این نشان میدهد که علت اصلی نکروز، استعداد خودایمنی نیست، بلکه ایسکمی موضعی ناشی از MMC و کوتر است.
«درمان» این جراحی، انجام خود عمل نیست، بلکه مدیریت عوارض ایجاد شده است.
در مورد Azar و همکاران، درمان با پردنیزون خوراکی ۶۰ میلیگرم + استات پردنیزولون موضعی ۱٪ هر ساعت شروع شد1). هنگام کاهش استروئید عود رخ داد و متوترکسات ۲۰ میلیگرم در هفته اضافه شد که منجر به کاهش تدریجی و قطع استروئید شد1). سه ماه پس از شروع درمان، علائم کاملاً بهبود یافت و بینایی به ۲۰/۲۰ بازگشت1). متوترکسات به مدت دو سال ادامه یافت و سپس کاهش یافت و قطع شد و پس از سه ماه بدون عود پایدار بود1).
Azar و همکاران (۲۰۲۳) زنی ۳۶ ساله را گزارش کردند که ۹ سال پس از I-BRITE دچار اسکلریت نکروزان دوطرفه شد. سابقه بیماری خودایمنی نداشت و بررسی ایمونولوژیک نیز بیماری خودایمنی سیستمیک را نشان نداد. التهاب با متوترکسات کنترل شد و قطع استروئید ممکن گردید. این دومین گزارش از اثربخشی درمان سرکوبکننده ایمنی برای اسکلریت نکروزان پس از جراحی سفیدکردن زیبایی چشم است. 1)
در موارد شدید، ممکن است جراحیهای اضافی زیر لازم باشد:
بله. در موارد گزارششده اسکلریت نکروزان، عوارض به صورت تأخیری در محدوده ۳ ماه تا ۹ سال پس از جراحی ظاهر شدهاند. طولانیترین مورد مربوط به Azar و همکاران بود که ۹ سال پس از جراحی رخ داد. از آنجایی که صلبیه بافتی با عروق کم و turnover کلاژن آهسته است، ایسکمی و نکروز به آرامی پیشرفت میکنند و ممکن است پس از مدت طولانی از نظر بالینی آشکار شوند. بنابراین، پیگیری طولانیمدت برای بیمارانی که این جراحی را انجام میدهند ضروری است.
MMC یک عامل آلکیلهکننده است که از Streptomyces caespitosus کشت میشود1). آسیب DNA را از دو مسیر ایجاد میکند: آسیب DNA و پروتئین توسط رادیکالهای آزاد در شرایط هوازی، و آلکیلهسازی DNA در شرایط بیهوازی4). با ایجاد پیوندهای عرضی DNA بین بازهای آدنین و گوانین، سنتز DNA را مهار کرده و تقسیم سلولی را متوقف میکند4).
در چشمپزشکی، از MMC برای مهار تکثیر فیبروبلاستهای تِنون استفاده میشود، اما همزمان سلولهای اندوتلیال مویرگهای اپیاسکلرا را نیز مهار میکند1). این امر منجر به اختلال در آرایش عروق، ایسکمی و نکروز میشود. صلبیه عروق کمی دارد و به تغذیه از عروق اپیاسکلرا و مشیمیه وابسته است1). هنگامی که این عروق تخریب میشوند، صلبیه با turnover کلاژن آهسته توانایی ترمیم خود را از دست میدهد.
سوزاندن الکتریکی بیش از حد که برای هموستاز در حین برداشتن ملتحمه انجام میشود، مستقیماً عروق اپیاسکلرا را تخریب میکند 1). مهار اندوتلیال عروقی توسط MMC و تخریب مستقیم عروق توسط سوزاندن به صورت افزایشی عمل کرده و ایسکمی غیرقابل برگشت صلبیه را ایجاد میکنند.
نکروز صلبیه دیررس ممکن است با واکنش التهابی خودایمنی موضعی مرتبط باشد 1). فیبروبلاستهای صلبیه معمولاً مولکولهای HLA کلاس I را بیان میکنند، اما تحت تحریک التهابی، بیان مولکولهای HLA کلاس II (HLA-DR، -DP، -DQ) القا میشود 1). تصور میشود که آسیب بافتی ناشی از جراحی منجر به قرار گرفتن آنتیژنهای خودی میشود و واکنش حساسیت نوع III همراه با رسوب کمپلکسهای ایمنی در عروق اپیاسکلرا ایجاد میکند 1).
این مکانیسم میتواند توضیح دهد که چرا SISN حتی در بیماران بدون بیماری خودایمنی سیستمیک رخ میدهد و چرا سرکوب ایمنی با متوترکسات مؤثر است 1).
Azar و همکاران (2023) دومین مورد از SISN را که 9 سال پس از I-BRITE رخ داده و با متوترکسات درمان شده بود، گزارش کردند 1). این نشان میدهد که پاتوفیزیولوژی SISN صرفاً یک اختلال عروقی موضعی نیست، بلکه شامل ایجاد التهاب خودایمنی موضعی نیز میشود 1). تحقیقات بیشتری در مورد مکانیسمهای محرک این واکنش التهابی مورد نیاز است.
بیشتر شواهد موجود از گزارشهای موردی و سری موارد به دست آمده است و هیچ کارآزمایی آیندهنگر بزرگی وجود ندارد. از آنجایی که پیگیری در جراحیهای زیبایی محدود است، میزان واقعی عوارض دیررس ممکن است دستکم گرفته شود.
MMC به عنوان درمان کمکی در جراحی ناخنک 3) و درمان OSSN 4) مفید است، اما تجویز روزانه بر روی صلبیه در معرض وسیع، سمیت تجمعی فراتر از حد قابل قبول دارد. در جراحی ناخنک، روش استاندارد استفاده از 0.02% به مدت 30 ثانیه تا 5 دقیقه در حین عمل و سپس شستشو با سالین است 3) که اساساً با پروتکل برداشتن ملتحمه زیبایی متفاوت است.
شواهد موجود نشان میدهد که برداشتن وسیع ملتحمه برای اهداف زیبایی با خطر غیرقابل قبولی از عوارض دیررس و غیرقابل برگشت همراه است. هیچ تغییری در تکنیک جراحی وجود ندارد که به طور مداوم ایمن بودن آن ثابت شده باشد.
Azar NS, Ruiz-Lozano RE, Quiroga-Garza ME, Soifer M, Mousa HM, Komai S, et al. Delayed presentation of surgically induced scleral necrosis after I-BRITE procedure treated with immunosuppressive therapy. Digital journal of ophthalmology : DJO. 2023;29(3):77-82. doi:10.5693/djo.02.2023.04.005. PMID:37780039; PMCID:PMC10539002.
Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R, et al. TFOS DEWS II iatrogenic report. Ocul Surf. 2023.
Chu WK, Choi HL, Bhat AK, Jhanji V. Pterygium: new insights. Eye (London, England). 2020;34(6):1047-1050. doi:10.1038/s41433-020-0786-3. PMID:32029918; PMCID:PMC7413326.
Tsatsos M, Delimitrou C, Tsinopoulos I, Ziakas N. Update in the Diagnosis and Management of Ocular Surface Squamous Neoplasia (OSSN). J Clin Med. 2025;14(5):1699. doi:10.3390/jcm14051699.
