Konjungtivektomi luas untuk tujuan kosmetik (cosmetic wide conjunctivectomy) adalah prosedur bedah non-terapeutik yang dilakukan untuk mengurangi kemerahan mata demi alasan estetika. Umumnya disebut “pemutihan mata kosmetik (cosmetic eye whitening)”. Prosedur ini melibatkan pemotongan konjungtiva bulbar dan kapsul Tenon, lalu mengoleskan mitomisin C (MMC) pada sklera yang terbuka untuk menekan regenerasi pembuluh darah.
Dikembangkan di Korea pada awal tahun 2000-an untuk mengobati hiperemia konjungtiva persisten yang tidak responsif terhadap obat tetes mata. Laporan awal menunjukkan kepuasan pasien yang tinggi dan tingkat komplikasi yang rendah, sehingga dengan cepat menyebar ke seluruh Korea dan beberapa bagian Asia. Namun, sebuah studi besar pada tahun 2012 melaporkan bahwa 91,7% pasien mengalami setidaknya satu komplikasi pascaoperasi. Komplikasi serius yang mengancam penglihatan, seperti skleritis nekrotikans, menjadi jelas, dan Kementerian Kesehatan dan Kesejahteraan Korea secara resmi melarang operasi ini1).
Meskipun keputusan ini, operasi ini diperkenalkan di Amerika Serikat dengan nama dagang I-BRITE1). Adopsi di AS terbatas, tetapi komplikasi serius serupa dengan yang terjadi di Korea telah dilaporkan1). Saat ini, operasi ini jarang dilakukan, tetapi tidak ada larangan resmi di AS.
Operasi konjungtiva (termasuk pemutihan mata) dapat menyebabkan dry eye iatrogenik, peradangan, pembentukan jaringan parut, dan merusak permukaan mata2).
Theresa G Leung, James P Dunn, Esen K Akpek, Jennifer E Thorne Necrotizing scleritis as a complication of cosmetic eye whitening procedure 2013 Feb 22 J Ophthalmic Inflamm Infect. 2013 Feb 22; 3:39 Figure 3. PMCID: PMC3605078. License: CC BY.
Area erosi konjungtiva dan sklera yang diwarnai dengan pewarnaan fluoresein.
Keluhan utama sebelum operasi adalah ketidakpuasan kosmetik akibat hiperemia konjungtiva kronis. Operasi dipertimbangkan jika kondisi resisten terhadap vasokonstriktor topikal, air mata buatan, dan obat antiinflamasi.
Sebagai komplikasi pascaoperasi, muncul nyeri, fotofobia, penglihatan kabur, dan penurunan visus. Pada kasus Azar et al., 9 tahun pascaoperasi timbul nyeri hebat, fotofobia, dan penglihatan kabur pada kedua mata1).
Komplikasi pascaoperasi sangat beragam, sebagian besar muncul secara tertunda dalam beberapa minggu hingga beberapa tahun setelah operasi.
Temuan terkait sklera:
Penipisan sklera: Sklera yang avaskular menipis secara progresif. Dapat disertai uveal show1)
Plak kalsifikasi: Endapan kalsium terbentuk pada sklera yang terbuka. Pada kasus Azar et al., terlihat sebagai “bintik putih kekuningan” 3 tahun pascaoperasi1)
Skleritis nekrotikans: Komplikasi paling destruktif. Dapat terjadi pada pasien imunokompeten, diduga akibat iskemia lokal dan mekanisme toksik1)
Temuan lainnya:
Defek epitel konjungtiva persisten: Kegagalan regenerasi epitel setelah eksisi konjungtiva yang luas
Defisiensi sel punca limbuskornea (LSCD): Disertai gangguan regenerasi epitel kornea dan neovaskularisasi kornea
Diplopia: Akibat jaringan parut atau keterbatasan gerakan bola mata
Mata kering: Akibat hilangnya sel goblet konjungtiva dan ketidakstabilan permukaan okular2)
Dalam studi retrospektif terhadap 1.713 kasus, komplikasi sklera terjadi pada 186 kasus (11%). Rinciannya: kalsifikasi 6,2%, skleromalasia 4,4%, skleritis 0,2%, nekrosis sklera 0,1%1).
Inhibisi endotel vaskular: MMC menghambat proliferasi sel endotel kapiler pada pembuluh episklera, menyebabkan gangguan susunan pembuluh darah, iskemia, dan nekrosis1)
Masalah pascaoperasi akibat obat: Pemberian MMC 0,02% 4 kali sehari selama 2–5 hari setelah operasi (tanpa pembilasan) menyebabkan akumulasi paparan yang berlebihan 1)
Risiko komplikasi: Konsentrasi tinggi (0,1%) atau penggunaan jangka panjang meningkatkan insiden skleromalasia, keratomalasia, iritis, dan katarak4)
Masalah Teknik Operasi
Kauterisasi berlebihan: Kauterisasi listrik yang berlebihan untuk hemostasis secara langsung merusak pembuluh darah episklera, menyebabkan gangguan penyembuhan luka dan nekrosis 1)
Eksisi luas kapsula Tenon: Kapsula Tenon berperan dalam perlindungan permukaan mata dan suplai vaskular; eksisi berlebihan meningkatkan risiko iskemia
Tanpa penutupan luka: Banyak protokol sengaja membiarkan sklera terbuka tanpa ditutup
Faktor risiko lain meliputi ketergantungan lensa kontak, dry eye yang sudah ada sebelumnya, riwayat paparan MMC atau radiasi sebelumnya, dan riwayat skleritis autoimun. Dry eye pasca-LASIK yang menyebabkan hiperemia kronis telah dilaporkan sebagai pemicu operasi pemutihan mata 1). Peningkatan MMP-9 dan TNF-α dalam air mata pasca-LASIK dapat berkontribusi pada perkembangan nekrosis sklera1).
MMC juga digunakan untuk menekan rekurensi pterigium, tetapi dapat menyebabkan penipisan sklera, ulserasi, dan epitelisasi konjungtiva yang tertunda 3). Pada operasi pterigium, metode utama adalah aplikasi intraoperatif 0,02–0,04% selama waktu singkat (30 detik–5 menit), sangat berbeda dengan pemberian harian pascaoperasi pada konjungtivektomi kosmetik.
QMengapa operasi ini dilarang di Korea Selatan?
A
Karena sebuah penelitian besar pada tahun 2012 menunjukkan bahwa 91,7% pasien mengalami komplikasi pasca operasi, termasuk komplikasi serius seperti skleritis nekrotikans yang dapat menyebabkan kehilangan penglihatan permanen. Operasi ini juga merupakan operasi kosmetik tanpa kebutuhan medis, yang menjadi dasar pelarangan. Kementerian Kesehatan dan Kesejahteraan Korea Selatan mengeluarkan perintah penghentian operasi ini. Sementara itu, di Amerika Serikat, operasi ini diperkenalkan sebagai I-BRITE, tetapi meskipun ada laporan komplikasi serupa, tidak ada larangan resmi yang diberlakukan.
Karena banyak komplikasi yang muncul secara lambat, pemantauan jangka panjang pasca operasi sangat penting. Dalam kasus yang dilaporkan, skleritis nekrotikans muncul antara 3 bulan hingga 9 tahun setelah operasi1).
Evaluasi oftalmologi:
Pemeriksaan slit lamp: menilai derajat penipisan sklera, adanya transiluminasi uvea, plak kalsifikasi, dan defek epitel konjungtiva
Pewarnaan fluorescein: deteksi defek epitel persisten dan gangguan permukaan kornea
Pada diagnosis banding skleritis nekrotikan, perlu disingkirkan penyakit autoimun sistemik. Pada kasus Azar et al., semua autoantibodi negatif kecuali antibodi antinuklear (ANA 1:160), dan CRP, ESR, ACE juga normal1). Laporan serupa juga tidak mendeteksi penyakit autoimun sistemik1). Hal ini menunjukkan bahwa bukan faktor predisposisi autoimun, melainkan iskemia lokal akibat MMC dan kauterisasi yang menjadi penyebab utama nekrosis.
Pada kasus Azar et al., terapi dimulai dengan prednison oral 60 mg + prednisolon asetat topikal 1% setiap jam1). Terjadi kekambuhan saat pengurangan steroid, dan metotreksat 20 mg/minggu ditambahkan, yang memungkinkan pengurangan dan penghentian steroid secara bertahap1). Tiga bulan setelah memulai terapi, gejala remisi total dan ketajaman penglihatan kembali ke 20/201). Metotreksat dilanjutkan selama 2 tahun, kemudian dikurangi dan dihentikan secara bertahap, dan pasien stabil tanpa kekambuhan pada 3 bulan setelahnya1).
Azar et al. (2023) melaporkan seorang wanita berusia 36 tahun yang mengalami SISN bilateral 9 tahun setelah operasi I-BRITE. Tidak ada riwayat penyakit autoimun, dan pemeriksaan imunologi tidak mendeteksi penyakit autoimun sistemik. Peradangan terkontrol dengan metotreksat, memungkinkan penghentian steroid. Ini adalah laporan kedua yang menunjukkan efektivitas terapi imunosupresif untuk SISN setelah operasi pemutihan mata kosmetik. 1)
Pada kasus berat, operasi tambahan berikut mungkin diperlukan:
Transplantasi amnion: rekonstruksi permukaan okular dan promosi epitelisasi
Cangkok patch sklera: penanganan penipisan sklera dan risiko perforasi
Pengangkatan plak kalsifikasi secara bedah
QDapatkah komplikasi muncul bertahun-tahun setelah operasi?
A
Ya. Pada kasus skleritis nekrotikans yang dilaporkan, muncul secara lambat dalam rentang 3 bulan hingga 9 tahun setelah operasi. Kasus terlama adalah pada Azar et al., yang muncul 9 tahun setelah operasi. Sklera adalah jaringan yang miskin pembuluh darah dan memiliki pergantian kolagen yang lambat, sehingga perkembangan iskemia dan nekrosis berlangsung perlahan dan baru menjadi nyata secara klinis setelah waktu yang lama. Oleh karena itu, pasien yang menjalani operasi ini memerlukan tindak lanjut jangka panjang.
MMC adalah agen alkilasi yang dikultur dari Streptomyces caespitosus 1). MMC menyebabkan kerusakan DNA melalui dua jalur: kerusakan DNA dan protein oleh radikal bebas dalam kondisi aerob, dan alkilasi DNA dalam kondisi anaerob 4). MMC membentuk jembatan DNA antara residu adenin dan guanin, menghambat sintesis DNA, dan menghentikan pembelahan sel 4).
Di bidang oftalmologi, obat ini digunakan untuk menghambat proliferasi fibroblas kapsula Tenon, namun juga menghambat sel endotel kapiler pembuluh darah episklera 1). Hal ini menyebabkan gangguan susunan pembuluh darah, iskemia, dan nekrosis. Sklera miskin pembuluh darah dan bergantung pada suplai nutrisi dari pembuluh episklera dan koroid1). Ketika pembuluh darah ini rusak, sklera dengan pergantian kolagen yang lambat kehilangan kemampuan perbaikannya.
Kauterisasi listrik berlebihan yang dilakukan untuk hemostasis saat konjungtivektomi secara langsung merusak pembuluh darah episklera 1). Penghambatan endotel vaskular oleh MMC dan kerusakan vaskular langsung akibat kauterisasi bekerja secara aditif, menyebabkan iskemia sklera ireversibel.
Reaksi inflamasi autoimun lokal mungkin berperan dalam nekrosis sklera yang timbul lambat 1). Fibroblas sklera biasanya mengekspresikan molekul HLA kelas I, namun di bawah rangsangan inflamasi, ekspresi molekul HLA kelas II (HLA-DR, -DP, -DQ) diinduksi 1). Kerusakan jaringan akibat operasi menyebabkan paparan autoantigen, yang diperkirakan memicu reaksi hipersensitivitas tipe III dengan deposisi kompleks imun pada pembuluh darah episklera 1).
Mekanisme ini dapat menjelaskan mengapa SISN terjadi bahkan pada pasien tanpa penyakit autoimun sistemik, dan mengapa imunosupresi dengan metotreksat efektif 1).
Azar et al. (2023) melaporkan kasus kedua SISN yang timbul 9 tahun setelah I-BRITE dan diobati dengan metotreksat1). Hal ini menunjukkan bahwa patofisiologi SISN tidak hanya melibatkan gangguan vaskular lokal, tetapi juga pembentukan inflamasi autoimun lokal1). Penelitian lebih lanjut tentang mekanisme yang mendorong respons inflamasi ini diperlukan.
Sebagian besar bukti yang tersedia saat ini berasal dari laporan kasus dan seri kasus, dan tidak ada uji prospektif skala besar. Karena tindak lanjut di bidang bedah kosmetik terbatas, angka kejadian sebenarnya dari komplikasi lanjut mungkin diremehkan.
MMC berguna sebagai terapi adjuvan untuk operasi pterigium3) dan pengobatan OSSN4), namun pemberian harian pada sklera yang terbuka luas melebihi batas toksisitas kumulatif yang dapat diterima. Pada operasi pterigium, standarnya adalah aplikasi intraoperatif 0,02% selama 30 detik hingga 5 menit, diikuti pembilasan dengan saline3), yang pada dasarnya berbeda dari protokol konjungtivektomi kosmetik.
Bukti yang tersedia menunjukkan bahwa konjungtivektomi luas untuk tujuan kosmetik memiliki risiko komplikasi lanjut yang ireversibel yang tidak dapat diterima. Tidak ada modifikasi teknik operasi yang terbukti aman secara konsisten.
Azar NS, Ruiz-Lozano RE, Quiroga-Garza ME, Soifer M, Mousa HM, Komai S, et al. Delayed presentation of surgically induced scleral necrosis after I-BRITE procedure treated with immunosuppressive therapy. Digital journal of ophthalmology : DJO. 2023;29(3):77-82. doi:10.5693/djo.02.2023.04.005. PMID:37780039; PMCID:PMC10539002.
Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R, et al. TFOS DEWS II iatrogenic report. Ocul Surf. 2023.
Chu WK, Choi HL, Bhat AK, Jhanji V. Pterygium: new insights. Eye (London, England). 2020;34(6):1047-1050. doi:10.1038/s41433-020-0786-3. PMID:32029918; PMCID:PMC7413326.
Tsatsos M, Delimitrou C, Tsinopoulos I, Ziakas N. Update in the Diagnosis and Management of Ocular Surface Squamous Neoplasia (OSSN). J Clin Med. 2025;14(5):1699. doi:10.3390/jcm14051699.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
