Die kosmetische weite Konjunktivektomie (Cosmetic Wide Conjunctivectomy) ist ein nicht-therapeutischer chirurgischer Eingriff, der aus ästhetischen Gründen die konjunktivale Hyperämie reduziert. Allgemein als „kosmetisches Augenweißen (Cosmetic Eye Whitening)“ bezeichnet, werden die Bulbärkonjunktiva und die Tenon-Kapsel reseziert und Mitomycin C (MMC) auf die freiliegende Sklera aufgetragen, um die Revaskularisation zu hemmen.
Entwickelt in den frühen 2000er Jahren in Südkorea zur Behandlung persistierender konjunktivaler Hyperämie, die nicht auf Augentropfen ansprach, verbreitete sich der Eingriff aufgrund anfänglicher Berichte über hohe Patientenzufriedenheit und niedrige Komplikationsraten schnell in ganz Südkorea und Teilen Asiens. Eine große Studie aus dem Jahr 2012 berichtete jedoch, dass 91,7 % der Patienten mindestens eine postoperative Komplikation erlitten. Nachdem schwerwiegende Komplikationen wie nekrotisierende Skleritis, die zu Sehverlust führen können, bekannt wurden, verbot das südkoreanische Ministerium für Gesundheit und Wohlfahrt diese Operation offiziell1).
Trotz dieser Entscheidung wurde der Eingriff unter dem Markennamen I-BRITE in den USA eingeführt1). Die Anwendung in den USA blieb begrenzt, aber es wurden ähnlich schwerwiegende Komplikationen wie in Südkorea berichtet1). Derzeit wird diese Operation selten durchgeführt, aber in den USA gibt es kein formelles Verbot.
Konjunktivalchirurgie (einschließlich Augenweißen) kann iatrogene Trockenheit, Entzündungen, Narbenbildung verursachen und die Augenoberfläche schädigen2).
Theresa G Leung, James P Dunn, Esen K Akpek, Jennifer E Thorne Necrotizing scleritis as a complication of cosmetic eye whitening procedure 2013 Feb 22 J Ophthalmic Inflamm Infect. 2013 Feb 22; 3:39 Figure 3. PMCID: PMC3605078. License: CC BY.
Mit Fluorescein angefärbte Erosionsstelle der Bindehaut und Lederhaut.
Die präoperative Hauptbeschwerde ist kosmetische Unzufriedenheit aufgrund chronischer Bindehautrötung. Eine Operation wurde in Betracht gezogen, wenn die Erkrankung resistent gegen topische Vasokonstriktoren, künstliche Tränen und entzündungshemmende Mittel war.
Zu den postoperativen Komplikationen gehören Schmerzen, Photophobie, verschwommenes Sehen und verminderte Sehschärfe. Im Fall von Azar et al. traten 9 Jahre nach der Operation starke Schmerzen, Photophobie und verschwommenes Sehen auf beiden Augen auf1).
Postoperative Komplikationen sind vielfältig und treten oft verzögert auf, von Wochen bis Jahren nach der Operation.
Sklerabezogene Befunde:
Skleraverdünnung: fortschreitende Verdünnung der avaskulären Sklera, manchmal mit Uveal Show1)
Verkalkte Plaques: Kalziumablagerungen auf der freiliegenden Sklera. Im Fall von Azar et al. wurden sie 3 Jahre nach der Operation als ‘gelb-weiße Flecken’ bemerkt1)
Nekrotisierende Skleritis: die verheerendste Komplikation, die auch bei immunkompetenten Patienten auftritt, was auf lokale Ischämie und toxische Mechanismen hindeutet1)
Andere Befunde:
Anhaltender Bindehautepitheldefekt: unzureichende Epithelregeneration nach ausgedehnter Bindehautresektion
Doppelbilder: aufgrund von Narbenbildung und Bewegungseinschränkung des Auges
Trockenes Auge: aufgrund des Verlusts von Bindehaut-Becherzellen und Instabilität der Augenoberfläche2)
In einer retrospektiven Studie mit 1.713 Fällen traten bei 186 Fällen (11 %) Sklerakomplikationen auf, darunter 6,2 % Verkalkungen, 4,4 % Skleraerweichung, 0,2 % Skleritis und 0,1 % Skleranekrose 1).
Hemmung des Gefäßendothels: MMC hemmt die Proliferation von Kapillarendothelzellen der episkleralen Gefäße, was zu Gefäßunordnung, Ischämie und Nekrose führt 1).
Problem der postoperativen Verabreichung: Die postoperative Gabe von MMC 0,02 % viermal täglich über 2–5 Tage (ohne Spülung) führt zu einer übermäßigen kumulativen Exposition 1).
Komplikationsrisiko: Hohe Konzentrationen (0,1 %) oder langfristige Anwendung erhöhen die Inzidenz von Skleraeinschmelzung, Hornhauteinschmelzung, Iritis und Katarakt 4).
Probleme der Operationstechnik
Übermäßige Koagulation: Übermäßige Elektrokoagulation zur Blutstillung zerstört direkt die episkleralen Gefäße und führt zu Wundheilungsstörungen und Nekrose 1).
Ausgedehnte Tenon-Kapsel-Exzision: Die Tenon-Kapsel trägt zum Schutz der Augenoberfläche und zur Gefäßversorgung bei; eine übermäßige Exzision erhöht das Ischämierisiko.
Kein Wundverschluss: Viele Protokolle ließen die Sklera absichtlich offen, ohne sie zu verschließen.
Weitere Risikofaktoren sind Kontaktlinsenabhängigkeit, bestehendes trockenes Auge, frühere MMC- oder Strahlenexposition und eine Vorgeschichte von autoimmuner Skleritis. Es wurden Fälle berichtet, bei denen trockenes Auge nach LASIK zu chronischer Hyperämie führte und eine ästhetische Augenweißung auslöste 1). Ein Anstieg von Mucin-9 und TNF-α in der Tränenflüssigkeit nach LASIK könnte zur Entwicklung einer Skleranekrose beitragen 1).
MMC wird auch zur Rezidivprophylaxe bei Pterygiumchirurgie eingesetzt, kann aber zu Skleraverdünnung, Ulzeration und verzögerter konjunktivaler Epithelisierung führen 3). Bei der Pterygiumchirurgie ist die intraoperative Applikation von 0,02–0,04 % für kurze Zeit (30 Sekunden bis 5 Minuten) üblich, was sich deutlich von der postoperativen täglichen Gabe bei der kosmetischen Konjunktivektomie unterscheidet.
QWarum wurde diese Operation in Südkorea verboten?
A
Dies liegt daran, dass eine große Studie aus dem Jahr 2012 ergab, dass 91,7 % der Patienten postoperative Komplikationen erlitten, darunter schwerwiegende Komplikationen wie nekrotisierende Skleritis, die zu irreversiblem Sehverlust führen. Dass es sich um eine kosmetische Operation ohne medizinische Notwendigkeit handelt, war ebenfalls ein Grund für das Verbot. Das koreanische Ministerium für Gesundheit und Wohlfahrt erließ eine Anordnung zur Einstellung dieser Operation. In den USA wurde sie als I-BRITE eingeführt, aber trotz ähnlicher Komplikationsberichte wurde kein formelles Verbot erlassen.
Da die meisten Komplikationen spät auftreten, ist eine langfristige Nachsorge nach der Operation unerlässlich. In den berichteten Fällen trat eine nekrotisierende Skleritis 3 Monate bis 9 Jahre nach der Operation auf1).
Ophthalmologische Beurteilung:
Spaltlampenuntersuchung: Beurteilung des Ausmaßes der Skleraverdünnung, der Sichtbarkeit der Uvea, von verkalkten Plaques und von Bindehautepitheldefekten
Fluorescein-Färbung: Nachweis persistierender Epitheldefekte und Hornhautoberflächenschäden
Bei der Differentialdiagnose der nekrotisierenden Skleritis muss eine Autoimmunerkrankung ausgeschlossen werden. Im Fall von Azar et al. waren alle Autoantikörper außer den antinukleären Antikörpern (ANA 1:160) negativ, und CRP, BSG, ACE usw. waren normal1). Auch in ähnlichen Berichten wurde keine systemische Autoimmunerkrankung festgestellt1). Dies deutet darauf hin, dass die Hauptursache der Nekrose nicht eine autoimmune Veranlagung ist, sondern eine lokale Ischämie durch MMC und Kauterisation.
Die „Behandlung“ dieser Operation besteht nicht in der Durchführung der Operation selbst, sondern hauptsächlich im Management der aufgetretenen Komplikationen.
Im Fall von Azar et al. wurde die Behandlung mit oralem Prednison 60 mg + lokalem Prednisolonacetat 1% stündlich begonnen 1). Bei der Steroidreduktion trat ein Rezidiv auf, und die Zugabe von Methotrexat 20 mg/Woche ermöglichte eine erfolgreiche Ausschleichung und das Absetzen der Steroide 1). Drei Monate nach Behandlungsbeginn waren die Symptome vollständig remittiert und die Sehschärfe auf 20/20 zurückgekehrt 1). Methotrexat wurde 2 Jahre lang fortgesetzt, dann ausgeschlichen und abgesetzt; 3 Monate nach Absetzen trat kein Rezidiv auf und der Zustand war stabil 1).
Azar et al. (2023) berichteten über eine 36-jährige Frau, die 9 Jahre nach einer I-BRITE-Operation eine bilaterale SISN entwickelte. Es gab keine Vorgeschichte einer Autoimmunerkrankung, und die immunologische Abklärung ergab keine systemische Autoimmunerkrankung. Methotrexat kontrollierte die Entzündung und ermöglichte das Absetzen der Steroide. Dies ist der zweite Bericht, der die Wirksamkeit einer immunsuppressiven Therapie bei SISN nach kosmetischer Augenweißoperation zeigt. 1)
Sklerales Patch-Transplantat: Behandlung von Skleraverdünnung und Perforationsrisiko
Chirurgische Entfernung von verkalkten Plaques
QKönnen Komplikationen erst Jahre nach der Operation auftreten?
A
Ja. In den berichteten Fällen von nekrotisierender Skleritis trat sie verzögert auf, im Bereich von 3 Monaten bis 9 Jahren nach der Operation. Der längste Fall war der von Azar et al. mit Auftreten 9 Jahre nach der Operation. Die Sklera ist ein gefäßarmes Gewebe mit langsamem Kollagenumsatz, daher schreiten Ischämie und Nekrose langsam voran und werden erst nach langer Zeit klinisch manifest. Daher ist eine langfristige Nachsorge für Patienten, die sich dieser Operation unterzogen haben, unerlässlich.
MMC ist ein alkylierendes Mittel, das aus Streptomyces caespitosus kultiviert wird 1). Es verursacht DNA-Schäden über zwei Wege: Schäden an DNA und Proteinen durch freie Radikale unter aeroben Bedingungen und DNA-Alkylierung unter anaeroben Bedingungen 4). Es bildet DNA-Quervernetzungen zwischen Adenin- und Guaninresten, hemmt die DNA-Synthese und stoppt die Zellteilung 4).
In der Augenheilkunde wird es zur Hemmung der Proliferation von Tenon-Kapsel-Fibroblasten eingesetzt, hemmt aber auch die Kapillarendothelzellen der episkleralen Gefäße 1). Dies führt zu Gefäßunordnung, Ischämie und Nekrose. Die Sklera ist gefäßarm und auf die Nährstoffversorgung durch die episkleralen Gefäße und die Aderhaut angewiesen 1). Wenn diese Gefäße zerstört werden, verliert die Sklera mit ihrem langsamen Kollagenumsatz ihre Reparaturfähigkeit.
Übermäßige Elektrokauterisation zur Blutstillung während einer Konjunktivektomie kann die episkleralen Gefäße direkt zerstören 1). Die vaskuläre Endothelhemmung durch MMC und die direkte Gefäßzerstörung durch Kauterisation wirken additiv und führen zu einer irreversiblen Skleraischämie.
Bei der späten Skleranekrose könnte eine lokale autoimmune Entzündungsreaktion beteiligt sein 1). Sklerafibroblasten exprimieren normalerweise HLA-Klasse-I-Moleküle, aber unter Entzündungsstimulation wird die Expression von HLA-Klasse-II-Molekülen (HLA-DR, -DP, -DQ) induziert 1). Es wird angenommen, dass chirurgische Gewebeschäden zur Freilegung von Autoantigenen führen und eine Typ-III-Überempfindlichkeitsreaktion mit Immunkomplexablagerung in den episkleralen Gefäßen auslösen 1).
Dieser Mechanismus könnte das Auftreten von SISN auch bei Patienten ohne systemische Autoimmunerkrankung sowie die Wirksamkeit einer Immunsuppression mit Methotrexat erklären 1).
Azar et al. (2023) berichteten über den zweiten Fall von SISN, der 9 Jahre nach einem I-BRITE-Eingriff auftrat und mit Methotrexat behandelt wurde 1). Dies deutet darauf hin, dass die Pathologie der SISN nicht nur eine lokale Gefäßstörung ist, sondern auch die Entstehung einer lokalen autoimmunen Entzündung beinhaltet 1). Weitere Forschung zu den Mechanismen, die diese Entzündungsreaktion antreiben, ist erforderlich.
Der Großteil der derzeit verfügbaren Evidenz stammt aus Fallberichten und Fallserien; es gibt keine großen prospektiven Studien. Da die Nachbeobachtung in der ästhetischen Chirurgie begrenzt ist, könnte die wahre Inzidenz von Spätkomplikationen unterschätzt werden.
MMC ist als adjuvante Therapie bei Pterygiumchirurgie 3) und OSSN-Behandlung 4) nützlich, aber die tägliche Anwendung auf einer großflächig freiliegenden Sklera überschreitet die akzeptable kumulative Toxizität. Bei der Pterygiumchirurgie ist die Standardmethode die intraoperative Applikation von 0,02 % für 30 Sekunden bis 5 Minuten, gefolgt von einer Spülung mit Kochsalzlösung 3), was sich grundlegend vom Protokoll der ästhetischen Konjunktivektomie unterscheidet.
Die verfügbare Evidenz zeigt, dass eine ausgedehnte Konjunktivektomie zu kosmetischen Zwecken ein inakzeptabel hohes Risiko für späte, irreversible Komplikationen birgt. Es gibt keine Modifikation des Verfahrens, die sich als durchgängig sicher erwiesen hat.
Azar NS, Ruiz-Lozano RE, Quiroga-Garza ME, Soifer M, Mousa HM, Komai S, et al. Delayed presentation of surgically induced scleral necrosis after I-BRITE procedure treated with immunosuppressive therapy. Digital journal of ophthalmology : DJO. 2023;29(3):77-82. doi:10.5693/djo.02.2023.04.005. PMID:37780039; PMCID:PMC10539002.
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