Косметическая широкая конъюнктивоэктомия (cosmetic wide conjunctivectomy) — это нетерапевтическая хирургическая техника, направленная на уменьшение конъюнктивальной гиперемии с эстетической целью. Обычно называется «косметическим отбеливанием глаз (cosmetic eye whitening)». Иссекаются бульбарная конъюнктива и тенонова капсула, а на обнаженную склеру наносится митомицин С (MMC) для подавления реваскуляризации.
Разработанная в начале 2000-х годов в Южной Корее для лечения персистирующей конъюнктивальной гиперемии, не реагирующей на глазные капли, эта процедура быстро распространилась по всей Южной Корее и некоторым регионам Азии благодаря первоначальным сообщениям о высокой удовлетворенности пациентов и низкой частоте осложнений. Однако крупное исследование 2012 года показало, что 91,7% пациентов испытали по крайней мере одно послеоперационное осложнение. После выявления серьезных осложнений, таких как некротизирующий склерит, приводящий к потере зрения, Министерство здравоохранения и социального обеспечения Южной Кореи официально запретило эту операцию1).
Несмотря на это решение, процедура была внедрена в США под торговой маркой I-BRITE1). Применение в США было ограниченным, но сообщалось о таких же серьезных осложнениях, как и в Южной Корее1). В настоящее время эта операция проводится редко, но в США нет формального запрета.
Хирургия конъюнктивы (включая отбеливание глаз) может вызвать ятрогенную сухость глаз, воспаление, образование рубцов и повредить поверхность глаза2).
Theresa G Leung, James P Dunn, Esen K Akpek, Jennifer E Thorne Necrotizing scleritis as a complication of cosmetic eye whitening procedure 2013 Feb 22 J Ophthalmic Inflamm Infect. 2013 Feb 22; 3:39 Figure 3. PMCID: PMC3605078. License: CC BY.
Участок эрозии конъюнктивы и склеры, окрашенный флуоресцеином.
Основной предоперационной жалобой является косметическое недовольство из-за хронической гиперемии конъюнктивы. Хирургическое вмешательство рассматривалось при резистентности к местным сосудосуживающим средствам, искусственным слезам и противовоспалительным препаратам.
Послеоперационные осложнения включают боль, светобоязнь, затуманивание зрения и снижение остроты зрения. В случае Azar et al. через 9 лет после операции на обоих глазах развились сильная боль, светобоязнь и затуманивание зрения1).
Послеоперационные осложнения разнообразны и часто проявляются отсроченно, от нескольких недель до нескольких лет после операции.
Находки, связанные со склерой:
Истончение склеры: прогрессирующее истончение бессосудистой склеры, иногда с просвечиванием сосудистой оболочки (uveal show)1)
Кальцинированные бляшки: отложения кальция на обнаженной склере. В случае Azar et al. они были замечены как «желтовато-белые пятна» через 3 года после операции1)
Некротизирующий склерит: самое разрушительное осложнение, возникающее даже у иммунокомпетентных пациентов, что предполагает локальную ишемию и токсический механизм1)
Недостаточность лимбальных стволовых клеток (LSCD): нарушение регенерации эпителия роговицы с неоваскуляризацией роговицы
Диплопия: из-за рубцевания и ограничения подвижности глаза
Синдром сухого глаза: из-за потери бокаловидных клеток конъюнктивы и нестабильности глазной поверхности2)
В ретроспективном исследовании 1713 случаев склеральные осложнения возникли в 186 случаях (11%), включая кальцификацию в 6,2%, размягчение склеры в 4,4%, склерит в 0,2% и некроз склеры в 0,1% 1).
Ингибирование эндотелия сосудов: MMC подавляет пролиферацию эндотелиальных клеток капилляров эписклеральных сосудов, вызывая сосудистые нарушения, ишемию и некроз 1).
Проблема послеоперационного введения: Послеоперационное закапывание MMC 0,02% 4 раза в день в течение 2–5 дней (без промывания) приводит к чрезмерному кумулятивному воздействию 1).
Риск осложнений: Высокие концентрации (0,1%) или длительное применение увеличивают частоту расплавления склеры, расплавления роговицы, ирита и катаракты 4).
Проблемы хирургической техники
Чрезмерная коагуляция: Чрезмерная электрокоагуляция с целью гемостаза напрямую разрушает эписклеральные сосуды, приводя к нарушению заживления ран и некрозу 1).
Обширное иссечение теноновой капсулы: Тенонова капсула способствует защите глазной поверхности и кровоснабжению; чрезмерное иссечение повышает риск ишемии.
Отсутствие закрытия раны: Во многих протоколах склеру намеренно оставляли открытой без ушивания.
Другие факторы риска включают зависимость от контактных линз, существующую сухость глаз, предшествующее воздействие MMC или радиации, а также наличие в анамнезе аутоиммунного склерита. Сообщалось о случаях, когда сухость глаз после LASIK вызывала хроническую гиперемию и служила поводом для косметического отбеливания глаз 1). Повышение уровня муцина-9 и TNF-α в слезной жидкости после LASIK может способствовать развитию некроза склеры 1).
MMC также используется для профилактики рецидива птеригиума, но может вызывать истончение склеры, изъязвление и замедленную эпителизацию конъюнктивы 3). При операции птеригиума обычно применяют интраоперационное нанесение 0,02–0,04% на короткое время (30 секунд – 5 минут), что существенно отличается от послеоперационного ежедневного введения при косметической конъюнктивэктомии.
QПочему эта операция была запрещена в Южной Корее?
A
Это связано с тем, что крупное исследование 2012 года показало, что 91,7% пациентов испытывали послеоперационные осложнения, включая такие серьезные осложнения, как некротизирующий склерит, приводящий к необратимой потере зрения. Тот факт, что это косметическая операция без медицинской необходимости, также послужил основанием для запрета. Министерство здравоохранения и социального обеспечения Кореи издало приказ о прекращении этой операции. В США она была внедрена под названием I-BRITE, но, несмотря на сообщения о подобных осложнениях, официального запрета не последовало.
Поскольку большинство осложнений являются поздними, необходимо долгосрочное наблюдение после операции. В описанных случаях некротизирующий склерит появлялся через 3 месяца – 9 лет после операции1).
Офтальмологическая оценка:
Осмотр с помощью щелевой лампы: оценка степени истончения склеры, видимости сосудистой оболочки, кальцифицированных бляшек и дефектов конъюнктивального эпителия
Окрашивание флуоресцеином: выявление стойких эпителиальных дефектов и повреждений поверхности роговицы
При дифференциальной диагностике некротизирующего склерита необходимо исключить аутоиммунное заболевание. В случае Azar et al. все аутоантитела, кроме антинуклеарных антител (ANA 1:160), были отрицательными, а СРБ, СОЭ, АПФ и др. были в норме1). В аналогичных сообщениях также не было обнаружено системного аутоиммунного заболевания1). Это позволяет предположить, что основной причиной некроза является не аутоиммунная предрасположенность, а локальная ишемия вследствие ММС и прижигания.
В случае Azar et al. лечение начали с перорального преднизона 60 мг + местного преднизолона ацетата 1% каждый час 1). При снижении дозы стероидов произошел рецидив, и добавление метотрексата 20 мг/неделю позволило постепенно снизить и отменить стероиды 1). Через 3 месяца после начала лечения симптомы полностью регрессировали, острота зрения восстановилась до 20/20 1). Метотрексат продолжали в течение 2 лет, затем постепенно снизили и отменили; через 3 месяца после отмены рецидива не было, состояние было стабильным 1).
Azar et al. (2023) сообщили о 36-летней женщине, у которой развился двусторонний SISN через 9 лет после операции I-BRITE. В анамнезе не было аутоиммунных заболеваний, иммунологическое обследование не выявило системного аутоиммунного заболевания. Метотрексат контролировал воспаление и позволил отменить стероиды. Это второе сообщение, демонстрирующее эффективность иммуносупрессивной терапии при SISN после косметической операции по отбеливанию глаз. 1)
В тяжелых случаях могут потребоваться следующие дополнительные операции:
Трансплантация амниотической мембраны: реконструкция поверхности глаза и стимуляция эпителизации
Склеральный лоскут: лечение истончения склеры и риска перфорации
Хирургическое удаление кальцифицированных бляшек
QМогут ли осложнения проявиться спустя много лет после операции?
A
Да. В описанных случаях некротизирующего склерита он появлялся отсроченно, в диапазоне от 3 месяцев до 9 лет после операции. Самый длительный случай — Azar et al., где проявление произошло через 9 лет после операции. Склера — это ткань с низкой васкуляризацией и медленным обновлением коллагена, поэтому ишемия и некроз прогрессируют медленно и становятся клинически очевидными только через длительное время. Следовательно, пациенты, перенесшие эту операцию, нуждаются в долгосрочном наблюдении.
MMC — это алкилирующий агент, культивируемый из Streptomyces caespitosus 1). Он вызывает повреждение ДНК двумя путями: повреждение ДНК и белков свободными радикалами в аэробных условиях и алкилирование ДНК в анаэробных условиях 4). Он образует сшивки ДНК между остатками аденина и гуанина, ингибируя синтез ДНК и останавливая деление клеток 4).
В офтальмологии его используют для подавления пролиферации фибробластов теноновой капсулы, но он также ингибирует капиллярные эндотелиальные клетки эписклеральных сосудов 1). Это приводит к нарушению сосудистого рисунка, ишемии и некрозу. Склера бедна сосудами и зависит от питания от эписклеральных сосудов и сосудистой оболочки 1). Когда эти сосуды разрушаются, склера с медленным обновлением коллагена теряет способность к восстановлению.
Чрезмерная электрокоагуляция с целью гемостаза во время конъюнктивоэктомии может напрямую разрушать эписклеральные сосуды 1). Ингибирование эндотелия сосудов MMC и прямое разрушение сосудов при прижигании действуют аддитивно, вызывая необратимую ишемию склеры.
В позднем некрозе склеры может участвовать местная аутоиммунная воспалительная реакция 1). Фибробласты склеры в норме экспрессируют молекулы HLA класса I, но при воспалительной стимуляции индуцируется экспрессия молекул HLA класса II (HLA-DR, -DP, -DQ) 1). Считается, что хирургическое повреждение ткани приводит к обнажению аутоантигенов, запуская реакцию гиперчувствительности III типа с отложением иммунных комплексов в эписклеральных сосудах 1).
Этот механизм может объяснить возникновение SISN даже у пациентов без системных аутоиммунных заболеваний, а также эффективность иммуносупрессии метотрексатом 1).
Azar et al. (2023) сообщили о втором случае SISN, развившемся через 9 лет после процедуры I-BRITE, который лечили метотрексатом 1). Это позволяет предположить, что патология SISN не ограничивается местным сосудистым расстройством, а включает генерацию местного аутоиммунного воспаления 1). Необходимы дальнейшие исследования механизмов, управляющих этой воспалительной реакцией.
Большинство имеющихся в настоящее время доказательств получено из отчетов о случаях и серий случаев; крупных проспективных исследований не существует. Поскольку наблюдение в косметической хирургии ограничено, истинная частота поздних осложнений может быть недооценена.
MMC полезна в качестве адъювантной терапии при хирургии птеригиума 3) и лечении OSSN4), но ежедневное применение на обширной обнаженной склере превышает допустимую кумулятивную токсичность. При хирургии птеригиума стандартным методом является интраоперационное нанесение 0,02% на 30 секунд – 5 минут с последующим промыванием физиологическим раствором 3), что принципиально отличается от протокола косметической конъюнктивоэктомии.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что обширная конъюнктивоэктомия с косметической целью сопряжена с неприемлемо высоким риском поздних необратимых осложнений. Не существует модификации процедуры, которая была бы неизменно безопасной.
Azar NS, Ruiz-Lozano RE, Quiroga-Garza ME, Soifer M, Mousa HM, Komai S, et al. Delayed presentation of surgically induced scleral necrosis after I-BRITE procedure treated with immunosuppressive therapy. Digital journal of ophthalmology : DJO. 2023;29(3):77-82. doi:10.5693/djo.02.2023.04.005. PMID:37780039; PMCID:PMC10539002.
Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R, et al. TFOS DEWS II iatrogenic report. Ocul Surf. 2023.
Chu WK, Choi HL, Bhat AK, Jhanji V. Pterygium: new insights. Eye (London, England). 2020;34(6):1047-1050. doi:10.1038/s41433-020-0786-3. PMID:32029918; PMCID:PMC7413326.
Tsatsos M, Delimitrou C, Tsinopoulos I, Ziakas N. Update in the Diagnosis and Management of Ocular Surface Squamous Neoplasia (OSSN). J Clin Med. 2025;14(5):1699. doi:10.3390/jcm14051699.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
