Kozmetik amaçlı geniş konjonktivektomi (cosmetic wide conjunctivectomy), estetik amaçlarla konjonktival hiperemiyi azaltmak için yapılan tedavi edici olmayan bir cerrahi prosedürdür. Genellikle “kozmetik göz beyazlatma” (cosmetic eye whitening) olarak adlandırılır. Bulber konjonktiva ve Tenon kapsülü çıkarılır ve açığa çıkan skleraya mitomisin C (MMC) uygulanarak vasküler rejenerasyon baskılanır.
2000’li yılların başında Kore’de, damlalara yanıt vermeyen kalıcı konjonktival hiperemi tedavisi için geliştirilmiştir. İlk raporlar yüksek hasta memnuniyeti ve düşük komplikasyon oranı bildirdiğinden, Kore genelinde ve Asya’nın bazı bölgelerinde hızla yayılmıştır. Ancak 2012’de yapılan büyük bir çalışma, hastaların %91,7’sinin en az bir postoperatif komplikasyon yaşadığını bildirmiştir. Görme kaybına yol açabilen nekrotizan sklerit gibi ciddi komplikasyonlar ortaya çıkmış ve Güney Kore Sağlık ve Refah Bakanlığı bu ameliyatı resmen yasaklamıştır 1).
Bu karara rağmen, prosedür I-BRITE ticari adıyla ABD’ye tanıtılmıştır 1). ABD’de benimsenme sınırlı olmuş, ancak Kore’dekine benzer ciddi komplikasyonlar bildirilmiştir 1). Günümüzde bu ameliyat nadiren yapılmaktadır, ancak ABD’de resmi bir yasak bulunmamaktadır.
Konjonktiva cerrahisi (göz beyazlatma dahil) iyatrojenik kuru göz, inflamasyon ve skar oluşumuna neden olarak oküler yüzeye zarar verebilir 2).
Ameliyat öncesi ana şikayet, kronik konjonktival hiperemiye bağlı kozmetik memnuniyetsizlikti. Topikal vazokonstriktörler, suni gözyaşı ve antiinflamatuar ilaçlara dirençli olduğunda cerrahi düşünülüyordu.
Ameliyat sonrası komplikasyonlar arasında ağrı, fotofobi, bulanık görme ve görme azalması yer alır. Azar ve ark. vakasında, ameliyattan 9 yıl sonra her iki gözde şiddetli ağrı, fotofobi ve bulanık görme gelişti1).
Ameliyat sonrası komplikasyonlar çeşitlidir ve çoğu, ameliyattan haftalar ila yıllar sonra geç ortaya çıkar.
Sklera ile ilgili bulgular:
Diğer bulgular:
1.713 vakalık retrospektif bir çalışmada, 186 vakada (%11) skleral komplikasyon gelişmiştir. Bunlar %6,2 kalsifikasyon, %4,4 skleromalazi, %0,2 sklerit ve %0,1 skleral nekrozdur1).
Mitomisin C toksisitesi
Vasküler endotel inhibisyonu: MMC, episkleral damarların kapiller endotel hücre proliferasyonunu inhibe ederek damar düzeninde bozulma, iskemi ve nekroza yol açar1)
Postoperatif uygulama sorunu: MMC %0,02’nin günde 4 kez, 2-5 gün süreyle postoperatif damla olarak (yıkamadan) uygulanması aşırı kümülatif maruziyete neden olur1)
Komplikasyon riski: Yüksek konsantrasyon (%0,1) veya uzun süreli kullanım skleral erime, korneal erime, iritis ve katarakt insidansını artırır4)
Cerrahi teknik sorunları
Aşırı koterizasyon: Hemostaz amacıyla aşırı elektrokoterizasyon episkleral damarları doğrudan tahrip ederek yara iyileşmesinde yetersizlik ve nekroza yol açar1)
Geniş Tenon kapsülü eksizyonu: Tenon kapsülü oküler yüzey korumasına ve vasküler beslenmeye katkıda bulunur; aşırı eksizyon iskemi riskini artırır
Yara kapatılmaması: Birçok protokolde sklera kasıtlı olarak açık bırakılmış ve kapatılmamıştır
Diğer risk faktörleri arasında kontakt lens bağımlılığı, önceden var olan kuru göz, geçmiş MMC veya radyasyon maruziyeti ve otoimmün sklerit öyküsü yer alır. LASIK sonrası kuru gözün kronik kızarıklığa yol açtığı ve göz beyazlatma ameliyatına neden olduğu vakalar da bildirilmiştir1). LASIK sonrası gözyaşında müköz membran pemfigoid-9 ve TNF-α yüksekliğinin skleral nekroz gelişimine katkıda bulunabileceği düşünülmektedir1).
MMC ayrıca pterjiyum cerrahisinde nüksü önlemek için kullanılır, ancak skleral incelme, ülserasyon ve gecikmiş konjonktival epitelizasyona neden olabilir3). Pterjiyum cerrahisinde intraoperatif %0,02-0,04 konsantrasyonda kısa süreli (30 saniye-5 dakika) uygulama yaygındır ve estetik konjonktivektomideki postoperatif günlük uygulamadan oldukça farklıdır.
Bunun nedeni, 2012 yılında yapılan büyük bir çalışmada hastaların %91,7’sinin ameliyat sonrası komplikasyon yaşaması ve nekrotizan sklerit gibi geri dönüşümsüz görme kaybına yol açan ciddi komplikasyonların ortaya çıkmasıdır. Ayrıca bu operasyonun tedavi gerektirmeyen bir estetik cerrahi olması da yasaklanma gerekçesi olmuştur. Güney Kore Sağlık ve Refah Bakanlığı bu ameliyatın durdurulması emrini vermiştir. Öte yandan, ABD’de I-BRITE adıyla tanıtılmış olmasına rağmen, benzer komplikasyon raporlarına rağmen resmi bir yasaklama önlemi alınmamıştır.
Komplikasyonların çoğu geç ortaya çıktığı için ameliyat sonrası uzun süreli takip zorunludur. Bildirilen vakalarda nekrotizan sklerit ameliyattan 3 ay ile 9 yıl sonra ortaya çıkmıştır1).
Oftalmolojik Değerlendirme:
Sistemik Değerlendirme:
Nekrotizan skleritin ayırıcı tanısında otoimmün hastalıkların dışlanması gerekir. Azar ve ark.‘nın vakasında, antinükleer antikor (ANA 1:160) dışındaki tüm otoantikorlar negatifti ve CRP, ESR, ACE vb. de normaldi1). Benzer raporlarda da sistemik otoimmün hastalık tespit edilmemiştir1). Bu, nekrozun ana nedeninin otoimmün yatkınlık değil, MMC ve koterizasyona bağlı lokal iskemi olduğunu göstermektedir.
Bu ameliyatın “tedavisi”, operasyonun kendisinin uygulanması değil, ortaya çıkan komplikasyonların yönetimidir.
Azar ve ark.‘nın vakasında, tedaviye oral prednizon 60 mg + topikal prednizolon asetat %1 saat başı başlanmıştır1). Steroid azaltılırken nüks olmuş ve metotreksat 20 mg/hafta eklenerek steroidin kademeli azaltılması ve kesilmesi başarılmıştır1). Tedavi başlangıcından 3 ay sonra semptomlar tamamen düzelmiş ve görme 20/20’ye geri dönmüştür1). Metotreksat 2 yıl süreyle devam edilmiş, ardından azaltılıp kesilmiş ve sonraki 3 ayda nüks olmaksızın stabil kalmıştır1).
Azar ve ark. (2023), I-BRITE ameliyatından 9 yıl sonra bilateral nekrotizan sklerit gelişen 36 yaşında bir kadın bildirmiştir. Otoimmün hastalık öyküsü yoktu ve immünolojik incelemede sistemik otoimmün hastalık saptanmadı. Metotreksat ile inflamasyon kontrol altına alındı ve steroid kesilebildi. Bu, kozmetik göz beyazlatma ameliyatı sonrası nekrotizan sklerit için immünosupresif tedavinin etkinliğini gösteren ikinci rapordur. 1)
Ağır vakalarda aşağıdaki ek cerrahiler gerekebilir:
Evet. Bildirilen nekrotizan sklerit vakalarında, komplikasyonlar ameliyattan 3 ay ile 9 yıl arasında değişen sürelerde geç olarak ortaya çıkmıştır. En uzun süre, Azar ve ark.‘nın vakasında ameliyattan 9 yıl sonraydı. Sklera, damardan fakir ve kollajen döngüsü yavaş bir doku olduğundan, iskemi ve nekroz yavaş ilerler ve klinik olarak ancak uzun süre sonra belirgin hale gelebilir. Bu nedenle, bu ameliyatı geçiren hastaların uzun süreli takibi zorunludur.
MMC, Streptomyces caespitosus’tan kültüre edilen bir alkilleyici ajandır1). DNA hasarını iki yoldan oluşturur: aerobik koşullarda serbest radikallerle DNA ve protein hasarı ve anaerobik koşullarda DNA alkilasyonu4). Adenin ve guanin kalıntıları arasında DNA çapraz bağları oluşturarak DNA sentezini inhibe eder ve hücre bölünmesini durdurur4).
Oftalmolojide, Tenon kapsülü fibroblast proliferasyonunu inhibe etmek için kullanılır, ancak aynı zamanda episkleral damarların kapiller endotel hücrelerini de inhibe eder1). Bu, damar düzeninde bozulma, iskemi ve nekroza yol açar. Sklera damardan fakirdir ve beslenmesi episkleral damarlar ve koroidden sağlanır1). Bu damarlar tahrip olduğunda, kollajen döngüsü yavaş olan sklera onarım yeteneğini kaybeder.
Konjonktiva eksizyonu sırasında hemostaz amacıyla yapılan aşırı elektrokoterizasyon, episkleral damarları doğrudan tahrip eder 1). MMC’nin vasküler endotel inhibisyonu ve koterizasyonun doğrudan damar tahribatı aditif etki göstererek geri dönüşümsüz skleral iskemiye yol açar.
Gecikmiş skleral nekrozda lokal otoimmün inflamatuar yanıt rol oynayabilir 1). Skleral fibroblastlar normalde HLA sınıf I molekülleri eksprese ederken, inflamatuar uyarı altında HLA sınıf II moleküllerinin (HLA-DR, -DP, -DQ) ekspresyonu indüklenir 1). Cerrahiye bağlı doku hasarının otoantijen maruziyetine yol açtığı ve episkleral damarlarda immün kompleks birikimi ile birlikte tip III aşırı duyarlılık reaksiyonu tetiklediği düşünülmektedir 1).
Bu mekanizma, sistemik otoimmün hastalığı olmayan hastalarda bile SISN oluşmasını ve metotreksat ile immünosupresyonun etkili olmasını açıklayabilir 1).
Azar ve ark. (2023), I-BRITE’den 9 yıl sonra SISN gelişen ve metotreksat ile tedavi edilen ikinci vakayı bildirdi 1). Bu, SISN patofizyolojisinin sadece lokal vasküler hasardan ibaret olmadığını, aynı zamanda lokal otoimmün inflamasyon oluşumunu da içerdiğini göstermektedir 1). Bu inflamatuar yanıtı yönlendiren mekanizmalar hakkında daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
Mevcut kanıtların çoğu vaka raporları ve vaka serilerinden oluşmakta olup, büyük prospektif çalışmalar bulunmamaktadır. Estetik cerrahi alanında takip sınırlı olduğundan, geç komplikasyonların gerçek insidansı muhtemelen olduğundan düşük tahmin edilmektedir.
MMC, pterjiyum cerrahisi 3) ve OSSN tedavisinde 4) adjuvan tedavi olarak faydalıdır, ancak geniş açık skleraya günlük uygulama, kümülatif toksisiteyi kabul edilebilir sınırların ötesine taşır. Pterjiyum cerrahisinde standart, intraoperatif %0.02’nin 30 saniye ila 5 dakika uygulanması ve ardından salinle yıkanmasıdır 3) ve bu, estetik konjonktiva eksizyonu protokolünden temelde farklıdır.
Mevcut kanıtlar, estetik amaçlı geniş konjonktiva eksizyonunun kabul edilemez derecede yüksek geç ve geri dönüşümsüz komplikasyon riski taşıdığını göstermektedir. Tutarlı bir şekilde güvenli olduğu kanıtlanmış bir cerrahi varyasyonu yoktur.
Azar NS, Ruiz-Lozano RE, Quiroga-Garza ME, Soifer M, Mousa HM, Komai S, et al. Delayed presentation of surgically induced scleral necrosis after I-BRITE procedure treated with immunosuppressive therapy. Digital journal of ophthalmology : DJO. 2023;29(3):77-82. doi:10.5693/djo.02.2023.04.005. PMID:37780039; PMCID:PMC10539002.
Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R, et al. TFOS DEWS II iatrogenic report. Ocul Surf. 2023.
Chu WK, Choi HL, Bhat AK, Jhanji V. Pterygium: new insights. Eye (London, England). 2020;34(6):1047-1050. doi:10.1038/s41433-020-0786-3. PMID:32029918; PMCID:PMC7413326.
Tsatsos M, Delimitrou C, Tsinopoulos I, Ziakas N. Update in the Diagnosis and Management of Ocular Surface Squamous Neoplasia (OSSN). J Clin Med. 2025;14(5):1699. doi:10.3390/jcm14051699.
