การตัดเยื่อบุตาอย่างกว้างขวางเพื่อความสวยงาม (cosmetic wide conjunctivectomy) เป็นเทคนิคการผ่าตัดที่ไม่ใช่การรักษา โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อลดอาการตาแดงด้วยเหตุผลด้านความสวยงาม โดยทั่วไปเรียกว่า “การฟอกสีตาเพื่อความสวยงาม (cosmetic eye whitening)” โดยตัดเยื่อบุตาลูกตาและเนื้อเยื่อเทนอน แล้วทาไมโตมัยซินซี (MMC) บนตาขาวที่เปิดออกเพื่อยับยั้งการสร้างเส้นเลือดใหม่
ในช่วงต้นทศวรรษ 2000 ประเทศเกาหลีใต้ได้พัฒนาการผ่าตัดนี้เพื่อรักษาอาการตาแดงเรื้อรังที่ไม่ตอบสนองต่อยาหยอดตา รายงานเบื้องต้นระบุว่าผู้ป่วยมีความพึงพอใจสูงและมีอัตราภาวะแทรกซ้อนต่ำ จึงแพร่กระจายอย่างรวดเร็วทั่วเกาหลีใต้และบางส่วนของเอเชีย อย่างไรก็ตาม การศึกษาขนาดใหญ่ในปี 2012 รายงานว่าผู้ป่วย 91.7% มีภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดอย่างน้อยหนึ่งอย่าง ภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น เยื่อบุตาอักเสบชนิดเนื้อตาย ซึ่งอาจทำให้สูญเสียการมองเห็น ปรากฏชัดเจน กระทรวงสาธารณสุขและสวัสดิการเกาหลีใต้จึงได้ ห้าม การผ่าตัดนี้อย่างเป็นทางการ1)
แม้จะมีคำตัดสินนี้ การผ่าตัดดังกล่าวถูกนำเข้ามาในสหรัฐอเมริกาภายใต้ชื่อทางการค้า I-BRITE1) การนำมาใช้ในสหรัฐฯ มีจำกัด แต่มีรายงานภาวะแทรกซ้อนรุนแรงคล้ายกับในเกาหลีใต้1) ปัจจุบันการผ่าตัดนี้ไม่ค่อยได้ทำ แต่ยังไม่มีมาตรการห้ามอย่างเป็นทางการในสหรัฐฯ
การผ่าตัดเยื่อบุตา (รวมถึงการทำตาขาวให้ขาว) อาจทำให้เกิด ตาแห้งจากสาเหตุจากแพทย์ การอักเสบ การเกิดแผลเป็น และทำลายผิวตาผิดปกติ2)
ข้อร้องเรียนหลักก่อนผ่าตัดคือความไม่พึงพอใจด้านความสวยงามจากตาแดงเรื้อรัง การผ่าตัดถูกพิจารณาเมื่อไม่ตอบสนองต่อยาหยอดตาหดหลอดเลือด น้ำตาเทียม หรือยาต้านการอักเสบ
ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด ได้แก่ อาการปวด กลัวแสง มองเห็นไม่ชัด และสายตาลดลง ในรายงานของ Azar et al. ผู้ป่วยมีอาการปวดรุนแรง กลัวแสง และมองเห็นไม่ชัดในตาทั้งสองข้าง 9 ปีหลังผ่าตัด 1)
ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดมีหลายประเภท ส่วนใหญ่เกิดขึ้นแบบล่าช้า ภายในไม่กี่สัปดาห์ถึงหลายปีหลังผ่าตัด
อาการแสดงที่เกี่ยวข้องกับตาขาว:
อาการแสดงอื่นๆ:
ในการศึกษาย้อนหลังในผู้ป่วย 1,713 ราย พบภาวะแทรกซ้อนที่ตาขาวใน 186 ราย (11%) โดยแบ่งเป็น การกลายเป็นปูน 6.2% การอ่อนตัวของตาขาว 4.4% ตาขาวอักเสบ 0.2% และตาขาวตาย 0.1%1)
ความเป็นพิษของไมโตมัยซิน ซี
การยับยั้งเซลล์บุผนังหลอดเลือด: MMC ยับยั้งการเจริญของเซลล์บุผนังหลอดเลือดฝอยในชั้นเอพิสเกลอรัล ทำให้เกิดความผิดปกติของโครงสร้างหลอดเลือด การขาดเลือด และเนื้อตาย1)
ปัญหาจากการใช้ยาหลังผ่าตัด: การหยอดตา MMC 0.02% วันละ 4 ครั้งเป็นเวลา 2-5 วันหลังผ่าตัด (โดยไม่ล้าง) ทำให้การสะสมของยาเกินขนาด1)
ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน: การใช้ความเข้มข้นสูง (0.1%) หรือเป็นเวลานานจะเพิ่มอัตราการเกิดภาวะตาขาวละลาย กระจกตาละลาย ม่านตาอักเสบ และต้อกระจก4)
ปัญหาจากเทคนิคการผ่าตัด
การจี้ไฟฟ้ามากเกินไป: การจี้ไฟฟ้าเพื่อห้ามเลือดมากเกินไปจะทำลายหลอดเลือดที่ตาขาวโดยตรง ทำให้แผลหายไม่ดีและเกิดเนื้อตาย1)
การตัด Tenon capsule ออกมากเกินไป: Tenon capsule ช่วยปกป้องผิวตาและให้เลือดมาเลี้ยง การตัดออกมากเกินไปจะเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะขาดเลือด
ไม่มีการปิดแผล: ในหลายแนวทางปฏิบัติ ไม่ได้ปิดตาขาวโดยตั้งใจให้เปิดทิ้งไว้
ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ได้แก่ การพึ่งพาคอนแทคเลนส์ ภาวะตาแห้งที่มีอยู่ก่อน ประวัติเคยได้รับ MMC หรือรังสีรักษา และประวัติเป็นโรคตาขาวอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง มีรายงานผู้ป่วยที่ภาวะตาแห้งหลัง LASIK ทำให้ตาแดงเรื้อรังและเป็นสาเหตุให้ทำศัลยกรรมตาขาวขาว1) การเพิ่มขึ้นของ mucosal pemphigoid-9 และ TNF-α ในน้ำตาหลัง LASIK อาจมีส่วนทำให้เกิดเนื้อตายที่ตาขาว1)
MMC ยังใช้เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำของต้อเนื้อ แต่ก็อาจทำให้ตาขาวบางลง เป็นแผล และเยื่อบุตาหายช้า3) ในการผ่าตัดต้อเนื้อ มักใช้ MMC ความเข้มข้น 0.02-0.04% ทาในระหว่างผ่าตัดเป็นเวลาสั้นๆ (30 วินาทีถึง 5 นาที) ซึ่งแตกต่างจากการหยอดตาทุกวันหลังผ่าตัดเพื่อความสวยงาม
เนื่องจากการศึกษาขนาดใหญ่ในปี 2012 พบว่าผู้ป่วย 91.7% มีภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด และพบภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น โรคตาขาวอักเสบชนิดเนื้อตาย ซึ่งทำให้สูญเสียการมองเห็นแบบถาวร การผ่าตัดนี้เป็นเพียงการผ่าตัดเพื่อความงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการรักษาจึงเป็นเหตุผลเพิ่มเติมในการห้าม กระทรวงสวัสดิการและสุขภาพของเกาหลีใต้ได้ออกคำสั่งให้ยุติการผ่าตัดนี้ ในขณะที่สหรัฐอเมริกาได้นำ I-BRITE มาใช้ แต่ยังไม่มีมาตรการห้ามอย่างเป็นทางการแม้จะมีรายงานภาวะแทรกซ้อนที่คล้ายคลึงกัน
เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนส่วนใหญ่เกิดขึ้นช้า การติดตามผลระยะยาวหลังผ่าตัดจึงเป็นสิ่งจำเป็น ในรายงานผู้ป่วยพบว่าโรคตาขาวอักเสบชนิดเนื้อตายปรากฏขึ้นระหว่าง 3 เดือนถึง 9 ปีหลังผ่าตัด1)
การประเมินทางจักษุวิทยา:
การตรวจร่างกายทั้งระบบ:
ในการวินิจฉัยแยกโรคตาขาวอักเสบชนิดเนื้อตาย จำเป็นต้องแยกโรคภูมิต้านตนเองออก ในรายงานของ Azar et al. แอนติบอดีต่อตนเองทั้งหมดเป็นลบ ยกเว้นแอนติบอดีต่อนิวเคลียส (ANA 1:160) และ CRP, ESR, ACE เป็นปกติ1) ในรายงานที่คล้ายกัน ก็ไม่พบโรคภูมิต้านตนเองทั้งระบบ1) ซึ่งบ่งชี้ว่าสาเหตุหลักของเนื้อตายไม่ใช่ปัจจัยภูมิต้านตนเอง แต่เป็น ภาวะขาดเลือดเฉพาะที่ จากการใช้ MMC และการจี้ไฟฟ้า
“การรักษา” ของการผ่าตัดนี้ไม่ใช่การทำหัตถการ แต่เป็นการ จัดการภาวะแทรกซ้อน ที่เกิดขึ้นเป็นหลัก
ในรายงานของ Azar et al. เริ่มการรักษาด้วยเพรดนิโซนชนิดรับประทาน 60 มก. ร่วมกับเพรดนิโซโลนอะซีเตต 1% หยอดตาทุกชั่วโมง1) เมื่อลดขนาดสเตียรอยด์เกิดการกำเริบ จึงเพิ่มเมโธเทรกเซต 20 มก./สัปดาห์ และสามารถลดและหยุดสเตียรอยด์ได้สำเร็จ1) หลังจากรักษา 3 เดือน อาการทุเลาลงอย่างสมบูรณ์ การมองเห็นกลับมาเป็น 20/201) เมโธเทรกเซตให้ต่อเนื่อง 2 ปีแล้วค่อยๆ ลดและหยุด หลังจากนั้น 3 เดือนไม่มีอาการกำเริบและคงที่1)
Azar et al. (2023) รายงานหญิงอายุ 36 ปีที่เกิด SISN ในตาทั้งสองข้าง 9 ปีหลังการผ่าตัด I-BRITE ไม่มีประวัติโรคภูมิต้านตนเอง และการตรวจทางภูมิคุ้มกันไม่พบโรคภูมิต้านตนเองทั้งระบบ การอักเสบถูกควบคุมด้วยเมโธเทรกเซต ทำให้สามารถหยุดสเตียรอยด์ได้ นี่เป็นรายงานผู้ป่วยรายที่สองที่แสดงประสิทธิภาพของการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันสำหรับ SISN หลังการผ่าตัดเสริมความงามเพื่อทำให้ตาขาวขาว1)
ในกรณีรุนแรงอาจจำเป็นต้องผ่าตัดเพิ่มเติมดังนี้:
ใช่ ในรายงานผู้ป่วยโรคตาขาวอักเสบชนิดเนื้อตาย พบว่ามีอาการเกิดขึ้นช้าในช่วง 3 เดือนถึง 9 ปีหลังการผ่าตัด กรณีที่ยาวนานที่สุดคือรายงานของ Azar et al. ที่เกิดอาการหลังการผ่าตัด 9 ปี เนื่องจากตาขาวเป็นเนื้อเยื่อที่มีหลอดเลือดน้อยและการหมุนเวียนของคอลลาเจนช้า การดำเนินของภาวะขาดเลือดและเนื้อตายจึงค่อยเป็นค่อยไป และอาจแสดงอาการทางคลินิกได้หลังจากผ่านไปเป็นเวลานาน ดังนั้น ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดนี้จำเป็นต้องได้รับการติดตามผลในระยะยาว
MMC เป็นสารอัลคิเลตที่เพาะเลี้ยงจาก Streptomyces caespitosus 1) ทำให้เกิดความเสียหายต่อ DNA ผ่านสองวิถีทาง: ความเสียหายต่อ DNA และโปรตีนจากอนุมูลอิสระภายใต้สภาวะที่มีออกซิเจน และการอัลคิเลชันของ DNA ภายใต้สภาวะไร้ออกซิเจน 4) สร้างสะพานเชื่อม DNA ระหว่างอะดีนีนและกัวนีน ยับยั้งการสังเคราะห์ DNA และหยุดการแบ่งตัวของเซลล์ 4)
ในสาขาจักษุวิทยา ใช้เพื่อยับยั้งการเพิ่มจำนวนของไฟโบรบลาสต์ในถุงเทนอน แต่ในขณะเดียวกันก็ยับยั้งเซลล์เยื่อบุผนังหลอดเลือดฝอยของหลอดเลือดเอพิสเคลอราด้วย1) ทำให้เกิดการเรียงตัวของหลอดเลือดที่ผิดปกติ ภาวะขาดเลือด และเนื้อตาย ตาขาวมีหลอดเลือดน้อยและต้องพึ่งพาหลอดเลือดเอพิสเคลอราและคอรอยด์ในการส่งสารอาหาร1) เมื่อหลอดเลือดเหล่านี้ถูกทำลาย ตาขาวซึ่งมีการหมุนเวียนคอลลาเจนช้าจะสูญเสียความสามารถในการซ่อมแซม
การจี้ด้วยไฟฟ้ามากเกินไปเพื่อห้ามเลือดระหว่างการตัดเยื่อบุตาจะทำลายหลอดเลือดเอพิสเคลอราโดยตรง1) การยับยั้งเยื่อบุผนังหลอดเลือดจาก MMC และการทำลายหลอดเลือดโดยตรงจากการจี้ด้วยความร้อนจะออกฤทธิ์เสริมกัน ทำให้เกิดภาวะขาดเลือดของตาขาวที่ไม่สามารถกลับคืนได้
ในเนื้อตายของตาขาวที่เกิดขึ้นช้า อาจมีปฏิกิริยาการอักเสบจากภูมิต้านตนเองเฉพาะที่เกี่ยวข้อง1) โดยปกติไฟโบรบลาสต์ของตาขาวจะแสดงโมเลกุล HLA คลาส I แต่ภายใต้การกระตุ้นจากการอักเสบ จะมีการเหนี่ยวนำให้เกิดการแสดงออกของโมเลกุล HLA คลาส II (HLA-DR, -DP, -DQ)1) เชื่อว่าการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อจากการผ่าตัดทำให้เกิดการสัมผัสกับแอนติเจนของตนเอง และกระตุ้นให้เกิดปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดที่ III ซึ่งมีการสะสมของอิมมูนคอมเพล็กซ์ในหลอดเลือดเอพิสเคลอรา1)
กลไกนี้สามารถอธิบายได้ว่าเหตุใด SISN จึงเกิดขึ้นได้แม้ในผู้ป่วยที่ไม่มีโรคภูมิต้านตนเองทั่วร่างกาย และเหตุใดการกดภูมิคุ้มกันด้วย methotrexate จึงมีประสิทธิภาพ1)
Azar et al. (2023) รายงานผู้ป่วยรายที่สองที่เกิด SISN หลังการผ่าตัด I-BRITE 9 ปี และรักษาด้วย methotrexate 1) พยาธิสภาพของ SISN ไม่ได้จำกัดเพียงความผิดปกติของหลอดเลือดเฉพาะที่ แต่ยังเกี่ยวข้องกับการเกิดการอักเสบ autoimmune เฉพาะที่ 1) จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับกลไกที่ขับเคลื่อนการตอบสนองการอักเสบนี้
หลักฐานที่มีอยู่ในปัจจุบันส่วนใหญ่เป็นรายงานผู้ป่วยและชุดกรณีศึกษา ยังไม่มีการศึกษาไปข้างหน้าขนาดใหญ่ อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนระยะหลังอาจถูกประเมินต่ำเกินไป เนื่องจากการติดตามผลในเวชศาสตร์ความงามมีจำกัด
MMC มีประโยชน์เป็นยาเสริมในการผ่าตัดต้อเนื้อ3)และการรักษา OSSN4) แต่การให้ทุกวันในบริเวณตาขาวที่เปลือยเป็นบริเวณกว้างจะทำให้ความเป็นพิษสะสมเกินระดับที่ยอมรับได้ ในการผ่าตัดต้อเนื้อ มาตรฐานคือการใช้ MMC 0.02% ระหว่างผ่าตัดเป็นเวลา 30 วินาทีถึง 5 นาที แล้วล้างด้วยน้ำเกลือ3) ซึ่งแตกต่างโดยพื้นฐานจากโปรโตคอลการตัดเยื่อบุตาขาวเพื่อความงาม
หลักฐานที่มีอยู่บ่งชี้ว่าการตัดเยื่อบุตาขาวเป็นบริเวณกว้างเพื่อความงามมีความเสี่ยงสูงเกินไปต่อภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นช้าและไม่สามารถกลับคืนได้ ไม่มีรูปแบบการผ่าตัดที่พิสูจน์แล้วว่าปลอดภัยอย่างสม่ำเสมอ
Azar NS, Ruiz-Lozano RE, Quiroga-Garza ME, Soifer M, Mousa HM, Komai S, et al. Delayed presentation of surgically induced scleral necrosis after I-BRITE procedure treated with immunosuppressive therapy. Digital journal of ophthalmology : DJO. 2023;29(3):77-82. doi:10.5693/djo.02.2023.04.005. PMID:37780039; PMCID:PMC10539002.
Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R, et al. TFOS DEWS II iatrogenic report. Ocul Surf. 2023.
Chu WK, Choi HL, Bhat AK, Jhanji V. Pterygium: new insights. Eye (London, England). 2020;34(6):1047-1050. doi:10.1038/s41433-020-0786-3. PMID:32029918; PMCID:PMC7413326.
Tsatsos M, Delimitrou C, Tsinopoulos I, Ziakas N. Update in the Diagnosis and Management of Ocular Surface Squamous Neoplasia (OSSN). J Clin Med. 2025;14(5):1699. doi:10.3390/jcm14051699.
