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미용 목적의 광범위 결막 절제술

한눈에 보는 포인트

섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”

1. 미용 목적의 광범위 결막 절제술이란

섹션 제목: “1. 미용 목적의 광범위 결막 절제술이란”

미용 목적의 광범위 결막 절제술(cosmetic wide conjunctivectomy)은 심미적 목적으로 결막 충혈을 줄이기 위한 비치료적 수술 기법이다. 일반적으로 **‘미용적 안구 미백술(cosmetic eye whitening)‘**이라고 불린다. 구결막과 테논낭을 절제하고 노출된 공막에 마이토마이신 C(MMC)를 도포하여 혈관 재생을 억제한다.

2000년대 초반 한국에서 점안약에 반응하지 않는 지속성 결막 충혈 치료 목적으로 개발되었다. 초기 보고에서는 환자 만족도가 높고 합병증 비율도 낮은 것으로 알려져 한국 전역 및 아시아 일부 지역에서 빠르게 확산되었다. 그러나 2012년 대규모 연구에서 환자의 **91.7%**가 적어도 하나의 수술 후 합병증을 경험한 것으로 보고되었다. 괴사성 공막염 등 시력 상실로 이어질 수 있는 심각한 합병증이 밝혀지면서 한국 보건복지부는 이 수술을 공식적으로 금지하였다1).

이 결정에도 불구하고 I-BRITE라는 상표명으로 미국에 도입되었다1). 미국에서의 시행은 제한적이었지만 한국과 유사한 심각한 합병증이 보고되었다1). 현재 이 수술이 시행되는 경우는 드물지만 미국에서는 공식적인 금지 조치가 취해지지 않았다.

결막 수술(안구 미백술 포함)은 의인성 안구건조증, 염증, 반흔 형성을 유발하여 안구 표면을 손상시킬 수 있다2).

2. 주요 증상 및 임상 소견

섹션 제목: “2. 주요 증상 및 임상 소견”
미용적 광범위 결막 절제술 이미지
Theresa G Leung, James P Dunn, Esen K Akpek, Jennifer E Thorne Necrotizing scleritis as a complication of cosmetic eye whitening procedure 2013 Feb 22 J Ophthalmic Inflamm Infect. 2013 Feb 22; 3:39 Figure 3. PMCID: PMC3605078. License: CC BY.
플루오레세인 염색으로 염색된 결막 및 공막의 미란 부위.

자각 증상

섹션 제목: “자각 증상”

수술 전 주된 호소는 만성적인 결막 충혈로 인한 미용상의 불만이다. 국소 혈관 수축제, 인공눈물, 항염증제 등에 저항성이 있는 경우 수술이 고려되었다.

수술 후 합병증으로 통증, 눈부심, 안개시, 시력 저하가 나타납니다. Azar et al.의 증례에서는 수술 후 9년에 양안에 심한 통증, 눈부심, 안개시가 발생했습니다1).

임상 소견

섹션 제목: “임상 소견”

수술 후 합병증은 다양하며, 대부분 수술 후 수주~수년 후에 지연성으로 나타납니다.

공막 관련 소견:

  • 공막 얇아짐: 무혈관화된 공막이 진행성으로 얇아집니다. 포도막 투시(uveal show)를 동반할 수 있습니다1)
  • 석회화 플라크: 노출된 공막 위에 칼슘 침착이 형성됩니다. Azar et al.의 증례에서는 수술 후 3년에 ‘황백색 반점’으로 자각되었습니다1)
  • 괴사성 공막염: 가장 치명적인 합병증입니다. 면역 기능이 정상인 환자에서도 발생하며, 국소 허혈과 독성 기전이 시사됩니다1)

기타 소견:

  • 지속성 결막 상피 결손: 광범위한 결막 절제 후 상피 재생 부전
  • 각막 윤부 줄기세포 결핍증(LSCD): 각막 상피 재생 장애 및 각막 신생혈관 동반
  • 복시: 반흔화나 안구 운동 제한으로 인한
  • 안구건조증: 결막 술잔세포 소실과 안구 표면 불안정화로 인한2)

1,713예의 후향적 연구에서 186예(11%)에서 공막 합병증이 발생했습니다. 세부적으로는 석회화 6.2%, 공막 연화 4.4%, 공막염 0.2%, 공막 괴사 0.1%였습니다1).

3. 원인 및 위험 요인

섹션 제목: “3. 원인 및 위험 요인”

마이토마이신 C의 독성

혈관 내피 억제: MMC는 상공막 혈관의 모세혈관 내피세포 증식을 억제하여 혈관 배열 장애, 허혈, 괴사를 유발합니다1)

수술 후 투여 문제: MMC 0.02%를 하루 4회, 2~5일간 수술 후 점안(세척 없음)하는 방법은 누적 노출이 과도해집니다1)

합병증 위험: 고농도(0.1%)나 장시간 사용 시 공막융해, 각막융해, 홍채염, 백내장 발생률이 증가합니다4)

수술 기법 문제

과도한 소작: 지혈 목적의 과도한 전기 소작이 상공막 혈관을 직접 파괴하여 창상 치유 부전과 괴사를 초래합니다1)

테논낭의 광범위 절제: 테논낭은 안구 표면 보호와 혈관 공급에 기여하므로 과도한 절제는 허혈 위험을 높입니다

창상 봉합 없음: 많은 프로토콜에서 공막을 의도적으로 노출시킨 채 봉합하지 않았습니다

기타 위험 요인으로는 콘택트렌즈 의존, 기존 안구건조증, 과거 MMC 또는 방사선 노출 병력, 자가면역성 공막염 병력이 있습니다. LASIK 후 안구건조증이 만성 충혈을 유발하여 안구 미백술의 계기가 된 사례도 보고되었습니다1). LASIK 후 눈물 내 점막유사천포창-9 및 TNF-α 상승이 공막 괴사 발생에 기여할 수 있습니다1).

MMC는 익상편 수술의 재발 억제에도 사용되지만, 공막 얇아짐, 궤양화, 지연성 결막 상피화를 유발할 수 있습니다3). 익상편 수술에서는 수술 중 0.020.04%를 단시간(30초5분) 도포하는 방법이 주류이며, 미용 결막 절제술에서의 수술 후 매일 투여와는 크게 다릅니다.

Q 이 수술은 왜 한국에서 금지되었습니까?
A

2012년 대규모 연구에서 환자의 91.7%가 수술 후 합병증을 경험했고, 괴사성 공막염 등 돌이킬 수 없는 시력 상실을 초래하는 심각한 합병증이 밝혀졌기 때문입니다. 치료적 필요성이 없는 미용 수술이라는 점도 금지의 근거가 되었습니다. 한국 보건복지부가 이 수술의 중단 명령을 내렸습니다. 한편, 미국에서는 I-BRITE로 도입되었지만, 유사한 합병증 보고가 있음에도 공식적인 금지 조치는 취해지지 않았습니다.

4. 진단 및 검사 방법

섹션 제목: “4. 진단 및 검사 방법”

합병증의 대부분은 지연성으로 나타나므로, 수술 후 장기적인 추적 관찰이 필수적입니다. 보고된 증례에서는 수술 후 3개월~9년 후에 괴사성 공막염이 발생했습니다1).

안과적 평가:

  • 세극등 현미경 검사: 공막 얇아짐 정도, 포도막 투시 유무, 석회화 플라크, 결막 상피 결손 평가
  • 플루오레세인 염색: 지속성 상피 결손 및 각막 표면 장애 검출
  • 전안부 OCT: 공막 두께의 정량적 평가

전신 검사:

괴사성 공막염의 감별에서는 자가면역 질환의 배제가 필요하다. Azar et al.의 증례에서는 항핵항체(ANA 1:160) 외의 모든 자가항체가 음성이었으며, CRP·ESR·ACE 등도 정상이었다1). 유사한 보고에서도 전신성 자가면역 질환은 검출되지 않았다1). 이는 자가면역 소인이 아니라 MMC와 소작에 의한 국소적 허혈이 괴사의 주원인임을 시사한다.

5. 합병증 관리

섹션 제목: “5. 합병증 관리”

본 수술의 ‘치료’는 수술 자체의 시행이 아니라 발생한 합병증 관리가 주를 이룬다.

경도~중등도 합병증

섹션 제목: “경도~중등도 합병증”
  • 적극적 윤활: 방부제 무함유 인공눈물과 안연고의 빈번한 사용1)
  • 국소 스테로이드: 프레드니솔론 아세테이트 1% 점안

괴사성 공막염 (SISN)

섹션 제목: “괴사성 공막염 (SISN)”

Azar et al.의 증례에서는 경구 프레드니손 60mg + 국소 프레드니솔론 아세테이트 1% 매시간으로 치료를 시작했습니다1). 스테로이드 감량 시 재발하여 메토트렉세이트 20mg/주를 추가하여 스테로이드 감량 및 중단에 성공했습니다1). 치료 시작 3개월 후 증상이 완전히 관해되었고 시력 20/20으로 회복되었습니다1). 메토트렉세이트는 2년간 지속 후 감량 및 중단하였고, 이후 3개월 시점에서 재발 없이 안정적이었습니다1).

Azar et al.(2023)은 I-BRITE 수술 9년 후 양안성 SISN이 발생한 36세 여성을 보고했습니다. 자가면역 질환의 병력은 없었고, 면역학적 검사에서도 전신 자가면역 질환은 발견되지 않았습니다. 메토트렉세이트로 염증이 조절되었고 스테로이드 중단이 가능했습니다. 이는 미용적 안구 미백술 후 SISN에 대한 면역억제 요법의 유효성을 보여주는 두 번째 증례 보고입니다. 1)

외과적 중재

섹션 제목: “외과적 중재”

중증 사례에서는 다음과 같은 추가 수술이 필요할 수 있습니다:

  • 양막 이식: 안구 표면 재건 및 상피화 촉진
  • 공막 패치 이식편: 공막 얇아짐·천공 위험 대처
  • 석회화 플라크의 외과적 제거
Q 합병증이 수술 후 수년이 지나서 나타날 수 있나요?
A

네. 보고된 괴사성 공막염 증례에서는 수술 후 3개월에서 9년 범위에서 지연성으로 나타납니다. 가장 긴 경우는 Azar 등의 증례로 수술 후 9년 후에 발병했습니다. 공막은 혈관이 부족하고 콜라겐 교체가 느린 조직이므로 허혈과 괴사의 진행이 완만하여 오랜 시간이 지나서야 임상적으로 명백해질 수 있습니다. 따라서 이 수술을 받은 환자는 장기적인 추적 관찰이 필수적입니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

섹션 제목: “6. 병태생리학·상세한 발병 기전”

MMC에 의한 허혈과 괴사

섹션 제목: “MMC에 의한 허혈과 괴사”

MMC는 Streptomyces caespitosus에서 배양되는 알킬화제입니다1). DNA 손상을 두 가지 경로로 유발합니다: 호기 조건에서의 자유 라디칼에 의한 DNA·단백질 손상, 그리고 혐기 조건에서의 DNA 알킬화입니다4). 아데닌과 구아닌 잔기 사이의 DNA 가교를 형성하여 DNA 합성을 억제하고 세포 분열을 정지시킵니다4).

안과 영역에서는 테논낭 섬유아세포의 증식 억제에 사용되지만, 동시에 상공막 혈관의 모세혈관 내피세포도 억제합니다1). 이로 인해 혈관 배열의 혼란, 허혈, 괴사가 발생합니다. 공막은 혈관이 부족하고 상공막 혈관과 맥락막으로부터의 영양 공급에 의존합니다1). 이러한 혈관이 파괴되면 콜라겐 교체 속도가 느린 공막은 복구 능력을 잃습니다.

소작에 의한 직접 손상

섹션 제목: “소작에 의한 직접 손상”

결막 절제 시 지혈 목적으로 시행되는 과도한 전기 소작은 상공막 혈관을 직접 파괴합니다1). MMC에 의한 혈관 내피 억제와 소작에 의한 직접적인 혈관 파괴가 상가적으로 작용하여 비가역적인 공막 허혈을 유발합니다.

국소 자가면역 반응

섹션 제목: “국소 자가면역 반응”

지연성 공막 괴사에는 국소 자가면역 염증 반응이 관여할 가능성이 있습니다1). 공막 섬유아세포는 일반적으로 HLA 클래스 I 분자를 발현하지만, 염증 자극 하에서는 HLA 클래스 II 분자(HLA-DR, -DP, -DQ)의 발현이 유도됩니다1). 수술로 인한 조직 손상이 자가 항원의 노출을 유발하고, 상공막 혈관으로의 면역 복합체 침착을 동반한 III형 과민 반응이 유발되는 것으로 생각됩니다1).

이 메커니즘은 전신 자가면역 질환이 없는 환자에서도 SISN이 발생하는 것과 메토트렉세이트에 의한 면역 억제가 효과적이라는 것을 설명할 수 있습니다1).

7. 최신 연구와 향후 전망

섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망”

Azar et al.(2023)은 I-BRITE 수술 9년 후 SISN이 발생한 증례를 메토트렉세이트로 치료한 두 번째 사례를 보고했습니다1). SISN의 병태는 단순한 국소 혈관 장애에 그치지 않고 국소 자가면역 염증 생성이 관여함을 시사했습니다1). 이 염증 반응을 구동하는 메커니즘에 대한 추가 연구가 필요합니다.

현재 이용 가능한 증거의 대부분은 증례 보고나 증례 시리즈이며, 대규모 전향적 연구는 존재하지 않습니다. 미용 외과 현장에서는 추적 관찰이 제한적이므로, 후기 합병증의 실제 발생률은 과소평가되었을 가능성이 있습니다.

MMC는 익상편 수술3) 및 OSSN 치료4)의 보조 요법으로 유용하지만, 광범위한 노출 공막에 대한 매일 투여는 누적 독성이 허용 범위를 초과합니다. 익상편 수술에서는 수술 중 0.02%를 30초~5분간 도포 후 생리식염수로 세척하는 방법이 표준이며3), 미용 결막 절제술의 프로토콜과 본질적으로 다릅니다.

이용 가능한 증거는 미용 목적의 광범위 결막 절제술이 지연성이고 비가역적인 합병증의 용납할 수 없을 정도로 높은 위험을 수반함을 보여줍니다. 일관되게 안전하다고 입증된 수술 변형은 존재하지 않습니다.

8. 참고 문헌

섹션 제목: “8. 참고 문헌”

  1. Azar NS, Ruiz-Lozano RE, Quiroga-Garza ME, Soifer M, Mousa HM, Komai S, et al. Delayed presentation of surgically induced scleral necrosis after I-BRITE procedure treated with immunosuppressive therapy. Digital journal of ophthalmology : DJO. 2023;29(3):77-82. doi:10.5693/djo.02.2023.04.005. PMID:37780039; PMCID:PMC10539002.

  2. Wolffsohn JS, Arita R, Chalmers R, et al. TFOS DEWS II iatrogenic report. Ocul Surf. 2023.

  3. Chu WK, Choi HL, Bhat AK, Jhanji V. Pterygium: new insights. Eye (London, England). 2020;34(6):1047-1050. doi:10.1038/s41433-020-0786-3. PMID:32029918; PMCID:PMC7413326.

  4. Tsatsos M, Delimitrou C, Tsinopoulos I, Ziakas N. Update in the Diagnosis and Management of Ocular Surface Squamous Neoplasia (OSSN). J Clin Med. 2025;14(5):1699. doi:10.3390/jcm14051699.

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