روش صحیح استفاده از قطره‌های چشمی و فاصله بین چند قطره (How-to-Use-Eye-Drops-Correctly-and-Multiple-Drop-Intervals)

نکات مهم در یک نگاه

نکات مهم این بیماری

• مقدار درست هر بار ۱ قطره است. ریختن ۲ قطره یا بیشتر اثر را بهتر نمی‌کند و خطر عوارض جانبی را افزایش می‌دهد.
• ظرفیت کیسه ملتحمه حدود ۷ تا ۱۰ میکرولیتر است، در حالی که ۱ قطره ۳۰ تا ۵۰ میکرولیتر است؛ بنابراین بیش از حد لازم است و بیشتر آن از راه مجاری اشکی خارج می‌شود.
• اگر از چند نوع قطره چشمی استفاده می‌کنید، بین آن‌ها حداقل ۵ دقیقه فاصله بگذارید و به این ترتیب استفاده کنید: محلول → سوسپانسیون → ژل → پماد چشمی.
• پس از ریختن قطره، آرام پلک‌ها را ببندید و گوشه داخلی چشم (ناحیه کیسه اشکی) را به مدت 1 تا 2 دقیقه فشار دهید تا جذب سیستمیک حدود 60٪ کاهش یابد.
• قطره‌های بتابلاکر چشمی (مانند تیمولول) می‌توانند از راه مجرای اشکی-بینی در بدن جذب شوند و موجب کندی ضربان قلب و اسپاسم برونش شوند.
• اگر از لنز تماسی استفاده می‌کنید، در اصل باید پیش از استفاده از قطره آن را خارج کنید و حداقل 10 تا 15 دقیقه بعد دوباره بگذارید.
• کاهش پایبندی به استفاده از قطره چشم به‌طور مستقیم با پیشرفت بیماری‌های مزمن، به‌ویژه گلوکوم، ارتباط دارد.

1. روش درست استفاده از قطره چشم چیست؟

قطره‌های چشمی (eye drops) از روش‌های پایه درمان بیماری‌های چشم هستند و روش صحیح استفاده از آن‌ها مستقیماً به اثربخشی و ایمنی مربوط است. اگر به‌درستی استفاده نشوند، مشکلات زیادی مانند کاهش اثر درمان، افزایش عوارض سیستمیک و بدتر شدن پایبندی می‌تواند رخ دهد.

دلیل استفاده از یک قطره در هر نوبت

کیسه ملتحمه می‌تواند حدود 7 تا 10 میکرولیتر مایع را نگه دارد¹⁾. در مقابل، حجم یک قطره از بطری‌های تجاری قطره چشم حدود 30 تا 50 میکرولیتر است³⁾ که بسیار بیشتر از ظرفیت کیسه ملتحمه است. مقدار اضافی از لبه پلک بیرون می‌ریزد یا از راه مجرای اشکی-بینی به‌صورت سیستمیک جذب می‌شود¹⁾. حتی با افزودن قطره دوم، اثر دارو بیشتر نمی‌شود؛ فقط خطر عوارض سیستمیک و میزان تماس با مواد نگهدارنده افزایش می‌یابد¹⁾.

قواعد پایه برای ریختن قطره

نکات اصلی استفاده درست از قطره چشم این سه مورد است: هر بار یک قطره، فاصله حداقل 5 دقیقه بین چند قطره، و فشار دادن کیسه اشکی پس از ریختن قطره.

مروری بر فارماکوکینتیک قطره‌های چشم:

مسیر جذب	جزئیات
از طریق قرنیه	راه اصلی نفوذ به داخل چشم. غلظت در اتاق قدامی ۵ تا ۱۰ دقیقه پس از چکاندن به بیشترین مقدار می‌رسد
از طریق ملتحمه و صلبیه	جذب از ناحیه اطراف قرنیه. برای برخی داروها مهم است
از طریق مجرای نازولاکریمال (سیستمی)	به دلیل نداشتن اثر عبور اول کبدی، فراهمی زیستی بالاست. علت اصلی عوارض جانبی

درک این‌که مایع دارو پس از چکاندن چگونه جذب می‌شود، به آموزش درست بیماران درباره نحوه استفاده از قطره‌های چشمی کمک می‌کند¹⁾.

Q در هر نوبت چند قطره باید ریخت؟

A

هر بار ۱ قطره کافی است. گنجایش کیسه ملتحمه فقط حدود ۷ تا ۱۰ میکرولیتر است، بنابراین فقط بخشی از یک قطره (حدود ۳۰ تا ۵۰ میکرولیتر) در چشم جذب می‌شود. حتی اگر ۲ قطره یا بیشتر ریخته شود، اثر دارو تغییر نمی‌کند؛ فقط خطر عوارض جانبی و تماس با مواد نگهدارنده بیشتر می‌شود.

2. روش پایه استفاده از قطره چشم

عکسِ روش درست استفاده از قطره چشم که در آن پلک پایین به پایین کشیده می‌شود تا کیسه ملتحمه نمایان شود و یک قطره از بطری قطره چکان ریخته می‌شود

Mason I, Stevens S. Instilling eye drops and ointment in a baby or young child. Community Eye Health. 2010;23(72):15. Figure 3. PMCID: PMC2873669. License: CC BY.

عکس بالینی که لحظه کشیدن پلک پایین با انگشت برای باز کردن کیسه ملتحمه و کج کردن بطری قطره چشم از بالای چشم برای چکاندن یک قطره را نشان می‌دهد. این با نمایان کردن کیسه ملتحمه با کشیدن پلک پایین و محل درست چکاندن که در بخش «2. روش پایه استفاده از قطره چشم» آمده، مطابقت دارد.

مراحل صحیح استفاده از قطره چشم را به‌صورت گام‌به‌گام نشان دهید. خطا در روش می‌تواند اثر دارو را به‌طور قابل‌توجهی کاهش دهد¹⁾.

روش استاندارد

1. شستن دست‌ها: دست‌ها را با آب جاری و صابون کاملاً بشویید و با یک حوله تمیز خشک کنید.
2. پایین کشیدن پلک پایین: در حالی که به آینه نگاه می‌کنید، پلک پایین را به‌آرامی به سمت پایین بکشید تا کیسه ملتحمه نمایان شود.
3. چکاندن قطره: بدون تماس نوک ظرف با چشم، مژه‌ها یا انگشتان، از فاصله 1 تا 2 سانتی‌متر یک قطره بچکانید.
4. بستن چشم و فشار دادن کیسه اشکی: آرام چشم‌ها را ببندید و با انگشت اشاره به‌آرامی گوشه داخلی چشم (ناحیه کیسه اشکی) را به مدت 1 تا 2 دقیقه فشار دهید.
5. پاک کردن مایع اضافی: داروی سرریز شده را با یک دستمال تمیز از سمت داخل چشم به بیرون پاک کنید.

اهمیت فشار دادن کیسه اشکی

این کار می‌تواند جذب سیستمیک از طریق مجرای اشکی-بینی را حدود 60٪ کاهش دهد¹⁾. این موضوع به‌ویژه برای پیشگیری از عوارض سیستمیک قطره‌های چشمی بتابلاکر (مانند تیمولول) مانند کند شدن ضربان قلب و اسپاسم برونش مهم است. در بیماران مبتلا به بیماری قلبی یا تنفسی، سالمندان و کودکان، انجام دقیق آن توصیه می‌شود.

پلک زدن مکرر پس از چکاندن قطره اثر معکوس دارد. باز و بسته کردن سریع پلک‌ها باعث می‌شود دارو به مجرای اشکی-بینی برود و مقدار جذب‌شده در چشم کاهش یابد¹⁾.

استفاده از وسیله کمک‌ کننده برای قطره چشم

در سالمندان، افراد با مهارت کمتر انگشتان و کودکان، استفاده از وسیله کمک‌ کننده برای قطره چشم مؤثر است²⁾. این وسیله موفقیت در چکاندن قطره را افزایش می‌دهد و به بهبود پایبندی به درمان نیز کمک می‌کند. در کودکان، خواباندن به پشت با چشم‌های بسته، چکاندن 1 قطره در گوشه داخلی چشم (ناحیه کیسه اشکی) و سپس باز کردن چشم‌ها مؤثر است.

Q آیا بعد از ریختن قطره چشم، چند بار پلک زدن درست است؟

A

خیر. اگر پس از ریختن قطره‌ها چند بار پلک بزنید، دارو می‌تواند از طریق مجرای اشکی-بینی خارج شود و مقدار جذب‌شده در چشم کاهش یابد. پس از ریختن قطره، به‌آرامی چشم را ببندید و ۱ تا ۲ دقیقه به گوشه داخلی چشم فشار وارد کنید.

3. فاصله و ترتیب قطره‌های متعدد

بسیاری از بیماران بیش از یک نوع قطره چشم دریافت می‌کنند و رعایت فاصله و ترتیب درست، کلید به حداکثر رساندن اثر درمان است.

قانون ۵ دقیقه

هنگام استفاده از چند قطره چشم، بین هر نوبت حداقل ۵ دقیقه فاصله بگذارید. زمان لازم برای جذب و خروج قطره اول از کیسه ملتحمه حدود ۵ دقیقه است¹⁾ و اگر فاصله کافی نباشد، قطره بعدی می‌تواند قطره قبلی را بشوید (اثر رقیق‌شدن). برخی منابع فاصله ۱۰ دقیقه‌ای را نیز توصیه می‌کنند¹⁾.

اصل ترتیب ریختن قطره

بر اساس ویژگی‌های فرآورده، ترتیب زیر را رعایت کنید.

ترتیب	نوع فرآورده	نمونه‌های رایج
اول	قطره‌های چشمی محلول در آب	آنتی‌بیوتیک‌ها، بتابلاکرها، فرآورده‌های پروستاگلاندین
دوم	سوسپانسیون	سوسپانسیون فلورومتولون، سوسپانسیون اولوپاتادین
سوم	فرآورده‌های ژلی	Timoptol XE®، Rysmon TG®
چهارم (آخر)	پماد چشمی	پماد چشمی ضدباکتری، پماد اریترومایسین

در سوسپانسیون‌ها (مانند سوسپانسیون فلورومتولون) مواد ته‌نشین می‌شوند، بنابراین قبل از مصرف خوب تکان دهید. فرآورده‌های ژلی می‌توانند دید را به‌طور موقت تار کنند، پس آن‌ها را در آخر استفاده کنید. پمادهای چشمی پایه‌ای روغنی دارند که می‌تواند رسیدن قطره‌های چشمی به قرنیه را مختل کند، بنابراین باید بعد از همه قطره‌های چشمی استفاده شوند.

کاهش بار استفاده از قطره‌های چشمی ترکیبی

قطره‌های چشمی ترکیبی که چند دارو را در یک بطری جمع می‌کنند، برای کاهش تعداد دفعات چکاندن و بهبود پایبندی به درمان مفید هستند. برای مثال، قطره چشمی ترکیبی لاتانوپروست/تیمولول (Xalacom®) می‌تواند دو دارو را با یک بار چکاندن برساند و همچنین میزان تماس با مواد نگهدارنده را کاهش دهد²⁾.

نمونه‌هایی از قطره‌های چشمی ترکیبی رایج برای گلوکوم:

نام محصول	ترکیبات	ویژگی‌ها
Xalacom®	لاتانوپروست + تیمولول	آنالوگ پروستاگلاندین + بتابلوکر
DuoTrav®	تراووپروست + تیمولول	آنالوگ پروستاگلاندین + بتابلوکر
Azarga®	برینزولامید + تیمولول	مهارکننده کربنیک انهیدراز + بتابلوکر
کوسوپت®	دورزولامید + تیمولول	مهارکننده کربنیک انهیدراز + بتابلاکر
لوکوا®	تافلوپروست + تیمولول	آنالوگ پروستاگلاندین + بتابلاکر (بدون نگهدارنده)

در مصرف چند دارو، تغییر به قطره چشمی ترکیبی برای بهبود پایبندی به درمان و کاهش تماس با نگهدارنده‌ها مؤثر است²⁾.

Q وقتی دو نوع یا بیشتر قطره چشم استفاده می‌شود، آیا می‌توان آن‌ها را پشت سر هم چکانْد؟

A

خیر. باید دست‌کم 5 دقیقه فاصله گذاشت. اگر پشت سر هم چکانده شوند، داروی اول ممکن است شسته شود و اثر کافی نداشته باشد. ترتیب پایه این است: محلول → سوسپانسیون → ژل → پماد چشمی.

4. نگهداری و مدیریت قطره‌های چشمی

ویژگی‌ها و نکات احتیاطی در مصرف انواع اصلی قطره‌های چشمی

شناخت ویژگی‌های داروشناختی قطره‌های چشمی امکان آموزش بیمار و استفاده صحیح را فراهم می‌کند¹⁾.

داروهای درمان خشکی چشم:

• اشک مصنوعی: بر پایه سرم نمکی. فقط رطوبت‌رسانی می‌کند. محصولات حاوی مواد نگهدارنده هنگام استفاده از SCL باید با احتیاط به کار روند
• قطره چشمی دی‌کوآفوسول سدیم 3٪ (Diquas®): ترشح آب و موکین را افزایش می‌دهد. 6 بار در روز. حاوی مواد نگهدارنده است
• ریبامپید 2٪ (Mucosta® UD چشمی): تولید موکین را افزایش می‌دهد. قبل از مصرف باید تکان داده شود
• قطره چشمی سدیم هیالورونات: از سطح قرنیه محافظت کرده و آن را لغزنده می‌کند. غلظت‌های 0.1–0.3٪ وجود دارد و در موارد شدید، غلظت‌های بالاتر مؤثرند

داروهای ضد آلرژی (قطره چشمی):

• آنتی‌هیستامین‌ها (اولوپاتادین، کتوتیفن و غیره): اثر سریع
• مهارکننده‌های آزادسازی میانجی‌ها (کروموگلیكات، ترانیلاست و غیره): به‌صورت پیشگیرانه استفاده می‌شوند
• قطره ترکیبی آنتی‌هیستامین + مهارکننده آزادسازی میانجی‌ها: 2 تا 3 بار در روز

دسته‌های داروهای گلوکوم و تعداد دفعات مصرف روزانه:

• داروهای مرتبط با پروستاگلاندین: روزی 1 بار (قبل از خواب)
• بتابلوکرها: روزی 2 بار (برخی 1 بار)
• مهارکننده‌های کربونیک انهیدراز: ۳ بار در روز
• آگونیست‌های α2: ۲ تا ۳ بار در روز
• مهارکننده‌های Rho kinase (ripasudil): ۲ بار در روز
• قطره‌های چشمی ترکیبی: ۱ تا ۲ بار در روز (بسته به ترکیبات)

دمای نگهداری و محافظت از نور

شرایط معمول نگهداری در زیر آمده است.

دسته نگهداری	شرط	داروهای نمونه
نگهداری در دمای اتاق	۱ تا ۳۰ درجه سانتی‌گراد	بسیاری از قطره‌های چشمی (timolol، dorzolamide و غیره)
نگهداری در یخچال	۲ تا ۸ درجهٔ سانتی‌گراد	لاتانوپروست (پیش از باز شدن)، برخی قطره‌های چشمی آنتی‌بیوتیک
نگهداری دور از نور	دور از نور	قطره چشمی اپیناستین، برخی قطره‌های چشمی NSAID

آن را در خودرو یا هر جای گرم دیگری رها نکنید، زیرا گرمای زیاد می‌تواند باعث خراب شدن دارو شود. برای فرآورده‌های نگهداری‌شده در یخچال، رساندن آن‌ها به دمای اتاق درست قبل از مصرف می‌تواند سوزش هنگام چکاندن را کمتر کند.

مدت مصرف پس از باز کردن

فرآورده‌های حاوی نگهدارنده بهتر است ظرف حدود ۱ ماه پس از باز شدن مصرف شوند. فرآورده‌های بدون نگهدارنده (تک‌دوز) باید اصولاً بلافاصله پس از باز شدن مصرف شوند و باقی‌مانده دور ریخته شود. قطره‌های چشمی که مدت طولانی مانده‌اند به‌دلیل خطر آلودگی میکروبی نباید استفاده شوند.

بهداشت ظرف

• نوک ظرف نباید با چشم، مژه‌ها یا انگشتان تماس پیدا کند (برای جلوگیری از آلودگی).
• درِ ظرف را بلافاصله پس از استفاده محکم ببندید.
• قطره‌های چشم را با دیگران به اشتراک نگذارید، زیرا خطر انتقال عفونت وجود دارد.
• اگر از چند قطره چشم استفاده می‌کنید، آن‌ها را با رنگ و شکل بطری از هم جدا کنید تا اشتباه نشوند.

5. عوارض سیستمیک و نکات احتیاطی قطره‌های چشم

مسیر جذب سیستمیک

پس از استفاده از قطره چشم، دارو از طریق مجرای اشکی-بینی → رگ‌های مخاط بینی → و سپس گردش خون سیستمیک جذب می‌شود¹⁾. چون این مسیر از اثر عبور اول در کبد نمی‌گذرد، برخی داروها می‌توانند فراهمی زیستی سیستمیک بالایی داشته باشند. فشار دادن کیسه اشکی این مسیر را مسدود می‌کند و جذب سیستمیک را حدود 60% کاهش می‌دهد¹⁾.

عوارض سیستمیک اصلی بر اساس کلاس دارویی

کلاس دارویی	داروهای نمونه	عوارض سیستمیک اصلی	نکات ویژه
بتابلوکرها	تیمولول، کارتئولول	کاهش ضربان قلب، افت فشار خون، برونکواسپاسم، بدتر شدن نارسایی قلب	تیمولول در بیماران مبتلا به آسم ممنوع است
داروهای مرتبط با پروستاگلاندین	لاتانوپروست، بیماتوپروست	پیگمانتاسیون عنبیه، پرمویی اطراف چشم، DUES/PAP	در بارداری به‌دلیل خطر انقباضات رحمی ممنوع است
مهارکننده‌های کربنیک انیدراز (قطره چشمی)	دورزولامید، برینزولامید	اختلال چشایی، آسیب اندوتلیوم قرنیه	در بیماران با نارسایی شدید کلیه با احتیاط مصرف شود
آگونیست‌های آلفا-2	بریمونیدین	خواب‌آلودگی، خشکی دهان، افت فشار خون	در کودکان زیر 2 سال به‌دلیل خطر تضعیف تنفس ممنوع است
داروهای گشادکننده مردمک	آتروپین	تب، تاکی‌کاردی، خشکی دهان	به عوارض جانبی سیستمیک در کودکان به‌ویژه توجه شود
استروئیدها	فلورومتولون، بتامتازون	افزایش فشار داخل چشم، آب مروارید زیرکپسولی خلفی	عوارض جانبی سیستمیک نسبتاً کم است
قطره‌های چشمی ضدباکتری	لووفلوکساسین و غیره	حساسیت، درماتیت تماسی

هنگام استفاده از قطره‌های چشمی بتابلوکر

قطره‌های چشمی بتابلاکر مانند تیمولول در بیماران مبتلا به آسم برونشیال، بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD)، برادی‌کاردی یا نارسایی قلبی ممنوع هستند یا باید با احتیاط مصرف شوند. عوارض جانبی سیستمیک بر قلب و ریه را می‌توان تا حدی با فشار دادن کامل کیسه اشکی پیشگیری کرد، اما اگر علائم ایجاد شد، باید فوراً به پزشک معالج اطلاع داد.

Q آیا تپش قلب بعد از قطره چشم گلوکوم عارضه جانبی است؟

A

قطره‌های چشمی بتابلاکر (مانند تیمولول) می‌توانند از طریق مجرای نازولاکریمال به‌طور سیستمیک جذب شوند و باعث برادی‌کاردی، تپش قلب یا تنگی نفس شوند. با فشار دادن کامل کیسه اشکی پس از چکاندن قطره می‌توان میزان جذب سیستمیک را کاهش داد. اگر علائم ادامه پیدا کند، باید با پزشک معالج مشورت کرد.

6. چکاندن قطره چشم در شرایط خاص

افراد دارای لنز تماسی

قطره‌های چشمی حاوی بنزالکونیوم کلراید (BAK) اصولاً هنگام استفاده از لنز تماسی نرم (SCL) ممنوع هستند. BAK می‌تواند به لنز بچسبد و باعث آسیب به اپی‌تلیوم قرنیه شود.

• اصولاً: پیش از چکاندن قطره، لنز تماسی را خارج کنید.
• فرآورده‌های سازگار با لنز تماسی: فرآورده‌های بدون مواد نگهدارنده یا بدون BAK ممکن است حتی هنگام استفاده از لنز هم قابل استفاده باشند (بروشور دارو را بررسی کنید).
• زمان استفاده مجدد: لنز تماسی را حداقل 10 تا 15 دقیقه پس از چکاندن قطره دوباره بگذارید.

چکاندن قطره چشم در کودکان

کودکان اغلب نمی‌توانند خودشان قطره بریزند و به کمک والدین یا مراقب نیاز دارند.

• روش خوابیده به پشت: کودک را به پشت بخوابانید و بگذارید چشم‌هایش را ببندد؛ پس از چکاندن 1 قطره در گوشه داخلی چشم (گوشه نزدیک به بینی)، از او بخواهید چشم‌هایش را باز کند تا دارو وارد چشم شود.
• قطره چشمی آتروپین: به تب، تپش قلب و سرخ شدن صورت به‌دلیل جذب سیستمیک توجه کنید و فشار دادن کیسه اشکی را به‌طور کامل انجام دهید.
• وسایل کمکی: استفاده از وسایل کمک‌به‌چکاندن قطره مؤثر است²⁾.

چکاندن قطره چشم در سالمندان

در سالمندان، مشکلات زیر به‌صورت ترکیبی با هم درگیر می‌شوند.

• کاهش مهارت انگشتان: استفاده از وسایل کمک‌به‌چکاندن قطره (مانند Auto-Drop®) توصیه می‌شود²⁾.
• کاهش پایبندی با مصرف چند دارو: چون با استفاده از سه قطره چشمی یا بیشتر، میزان رها کردن درمان افزایش می‌یابد²⁾، تغییر به قطره چشمی ترکیبی را در نظر بگیرید.
• کاهش عملکرد شناختی: کمک مراقب در چکاندن قطره و استفاده از تقویم قطره چشم مؤثر است.

مواد نگهدارنده در قطره‌های چشم و سمیت قرنیه

کلرید بنزالکونیوم (BAK) رایج‌ترین ماده نگهدارنده است و با آسیب به غشای سلولی، به سلول‌های اپی‌تلیال و اندوتلیال قرنیه صدمه می‌زند. در مصرف طولانی‌مدت، ممکن است باعث آسیب اپی‌تلیوم قرنیه، بدتر شدن خشکی چشم و فیبروز ملتحمه شود. فرآورده‌های بدون نگهدارنده (PF) و فرآورده‌های تک‌دوز، سمیت کمتری برای سطح چشم دارند و برای بیماران مبتلا به گلوکوم که مدت طولانی چند دارو مصرف می‌کنند و نیز بیماران قبل و بعد از جراحی توصیه می‌شوند²⁾.

انواع و ویژگی‌های مواد نگهدارنده:

ماده نگهدارنده	ویژگی‌ها	یادداشت
کلرید بنزالکونیوم (BAK)	پرمصرف‌ترین. دارای سمیت قرنیه‌ای است	اصولاً هنگام استفاده از لنز تماسی نرم ممنوع است
سوربات (پلی‌سوربات 80)	سمیت آن از BAK کمتر است	در برخی محصولات استفاده می‌شود
ترکیب Purite (مانند Purite®)	سمیت قرنیه‌ای آن از BAK کمتر است	در محصولات لاتانوپروست استفاده می‌شود
SofZia®	بر پایه اکسید روی. سمیت پایین	در محصولات تراوپروست استفاده می‌شود
بدون مواد نگهدارنده	بدون سمیت قرنیه‌ای	بطری ایرلس تک‌دوز

Baudouin و همکاران به‌طور نظام‌مند سمیت مواد نگهدارنده را بر قرنیه و ملتحمه بررسی کردند و نشان دادند که BAK آپوپتوز سلول‌های اپی‌تلیال قرنیه را افزایش می‌دهد، سلول‌های جامی را کاهش می‌دهد و تولید سیتوکین‌های التهابی را بالا می‌برد⁴⁾. فرمولاسیون‌های امولسیون کاتیونی (حاوی cetrimide) در یک مدل آزمایشی ترمیم زخم قرنیه، ایمنی قرنیه‌ای هم‌سطح با قطره‌های چشمی معمولی نشان داده‌اند و به‌عنوان فناوری جایگزینِ مواد نگهدارنده نسل بعد مورد توجه قرار گرفته‌اند⁴⁾. در بیماران مبتلا به گلوکوم، گزارش شده است که درمان طولانی‌مدت با چند داروی چشمی شیوع بیماری سطح چشم را افزایش می‌دهد⁴⁾. راهنمای عمل بالینی گلوکوم (ویرایش پنجم) استفاده از فرآورده‌های بدون مواد نگهدارنده و قطره‌های چشمی ترکیبی را در بیمارانی که دچار اختلالات سطح چشم هستند توصیه می‌کند⁵⁾.

6b. نکات عملی در آموزش استفاده از قطره چشم

نکات آموزشی بر اساس بیمار

در مراقبت‌های چشم‌پزشکی، آموزش استفاده از قطره چشم بخشی از درمان است و مهم است که بر اساس سن، بیماری و شرایط زندگی بیمار به‌صورت فردی تنظیم شود.

نکات آموزشی برای بزرگسالان (به‌طور کلی):

• توضیح دادن اینکه چرا هر بار یک قطره توصیه می‌شود و مشکل چند قطره چیست
• ترتیب استفاده از قطره‌های چشمی را به‌صورت بصری نشان دهید (محلول → سوسپانسیون → ژل → پماد)
• اهمیت فشار دادن مجرای اشکی و روش دقیق آن را نشان دهید (فشار دادن گوشه داخلی چشم با انگشت به مدت ۱ تا ۲ دقیقه)
• تأکید کنید که فرآورده‌های حاوی BAK برای استفاده‌کنندگان از لنز تماسی نرم (SCL) ممنوع هستند
• علائم قابل‌مشاهدهٔ عوارض جانبی را توضیح دهید (به‌ویژه تپش قلب و تنگی نفس با بتابلاکرها)

ملاحظات ویژه برای سالمندان:

• ارزیابی جامعِ بینایی، عملکرد دست و توانایی شناختی انجام دهید
• وسیلهٔ کمکی چکاندن قطره را نشان دهید و طرز استفاده از آن را توضیح دهید²⁾
• در نظر بگیرید که با تغییر به قطرهٔ چشمی ترکیبی، تعداد بطری‌ها کمتر شود²⁾
• آموزش را هم‌زمان به مراقب و خانواده نیز بدهید

حمایت از پایبندی به درمان در بیماران مبتلا به گلوکوم:

• بارها توضیح دهید که تا وقتی دید باقی است، ادامهٔ درمان مهم است
• زمان چکاندن قطره را به عادت‌های روزانه (مسواک زدن، غذا خوردن) وصل کنید
• در هر ویزیت منظم، روش چکاندن قطره را به‌صورت عملی بررسی کنید
• تشویق کنید اگر عوارض جانبی شدید بود، با پزشک مشورت کنند (خودسرانه قطع نکنند)

هماهنگی با داروخانه‌ها و عینک‌فروشی‌ها

آموزش استفاده از قطره چشم نه‌تنها برای چشم‌پزشکان، بینایی‌سنج‌های درمانی و پرستاران مهم است، بلکه همکاری با داروسازان داروخانه نیز اهمیت دارد. ایده‌آل این است که روش استفاده از قطره چشم در هنگام مشاوره دارویی در داروخانه نیز بررسی شود. اطلاعات چندین قطره چشم باید در دفترچه دارو ثبت شود تا داروساز و پزشک هنگام مراجعه به تخصص دیگر بتوانند آن را بررسی کنند. راهنمای بالینی گلوکوم (ویرایش پنجم) نیز اهمیت کنترل فشار داخل چشم را از طریق همکاری بین چشم‌پزشکی و داروخانه بیان کرده است⁵⁾.

7. تازه‌ترین یافته‌ها و راه‌های افزایش پایبندی

برای بیماران: لطفاً حتماً بخوانید

محتوای زیر هنوز در مرحله پژوهش یا کارآزمایی بالینی است و درمان استانداردی که در بیمارستان‌های معمولی در دسترس باشد نیست. این اطلاعات مرجع برای متخصصان درباره پیشرفت‌های آینده پزشکی است.

وضعیت فعلی پایبندی به قطره‌های چشمی

پایبندی به قطره‌های چشمی در بیماری‌های مزمن (مانند گلوکوم) در بررسی‌های واقعی کمتر از حد انتظار است. در ارزیابی عینی با استفاده از سیستم‌های پایش الکترونیکی (MEMS: Medication Event Monitoring System)، تنها حدود 50 تا 70 درصد بیماران قطره را طبق نسخه استفاده می‌کنند²⁾. عوامل عدم پایبندی به صورت «فراموش کردن»، «نپسندیدن عوارض جانبی»، «فشار هزینه»، و «پیچیدگی روش به‌دلیل داروهای متعدد» دسته‌بندی می‌شوند²⁾.

مطالعاتی که از پایش الکترونیکی استفاده کرده‌اند اغلب نشان می‌دهند پایبندی به قطره‌های گلوکوم از گزارش خود بیمار کمتر است، و حتی فرآورده‌های یک‌بار در روز هم در برخی موارد کافی نیستند²⁾.

راهنمای عملی برای افزایش پایبندی:

روش مداخله	اثر	توضیح
تجویز وسیله کمکی برای قطره چشم	افزایش نرخ موفقیت و خودکارآمدی2)	AutoDrop®، Rakuraku Tenyaku®
بهینه‌سازی برنامه چکاندن قطره چشم	پیشگیری از فراموشی	هماهنگ با کارهای روزانه مثل بعد از صبحانه و قبل از خواب
تغییر به قطره چشم ترکیبی	کاهش تعداد دفعات چکاندن قطره2)	فرمولاسیون‌های یک‌بار در روز، نرخ قطع درمان کمتری نسبت به انواع 2 تا 3 بار در روز دارند
آموزش بیمار و راهنمایی ویدیویی	بهبود روش استفاده	بررسی روش عملی در ویزیت مؤثرترین است
یادآورهای گوشی هوشمند	پیشگیری از فراموشی	استفاده از برنامه‌ها

ارتباط خوب بین چشم‌پزشک و بیمار، رسیدگی به عوارض جانبی، و توجه به بار هزینه‌ای از عوامل مهم در حفظ پایبندی به درمان گلوکوم هستند²⁾.

روش عملی آموزش استفاده از قطره‌های چشمی در بیماران مبتلا به گلوکوم

گلوکوم اساساً با درمان طولانی‌مدت با قطره‌های چشمی کنترل می‌شود و کاهش پایبندی مستقیماً به پیشرفت بیماری و بدتر شدن آسیب میدان بینایی منجر می‌شود. آموزش بیمار و ارتباط با کارکنان سلامت از عوامل مهمی هستند که از پایبندی به استفاده از قطره‌های چشمی حمایت می‌کنند²⁾. به‌ویژه عوامل زیر در کاهش پایبندی نقش دارند.

• تجربه عوارض جانبی: قرمزی چشم، احساس تحریک، افزایش موهای اطراف چشم (فرآورده‌های PG)، تپش قلب (بتابلوکرها)
• بار هزینه‌ای: ادامه مصرف چند قطره چشمی گران‌قیمت
• علائم کم: گلوکوم در مراحل اولیه معمولاً بدون علامت است و بنابراین درک نیاز به درمان دشوار است
• دشواری در استفاده: به‌ویژه در سالمندان و بیماران دچار لرزش
• «نمی‌دانم اثر دارد یا نه»: بازخورد عینی وجود ندارد

مهم است که این موانع را بشناسیم و حمایت از پایبندی را متناسب با مشکلات هر بیمار ارائه کنیم.

آموزش بیمار درباره عوارض جانبی سیستمیک قطره‌های چشمی

مهم است به بیمار به‌طور کافی توضیح داده شود که قطره‌های چشمی نیز مانند داروهای سیستمیک می‌توانند عوارض جانبی ایجاد کنند. به‌ویژه، برای گروه‌های دارویی زیر باید توضیح مشخصی داده شود.

عوارض جانبی سیستمیک بتابلوکرها (تیمولول، کارتیولول و غیره):

• تأثیرات بر قلب: برادی‌کاردی (کند شدن نبض)، کاهش ضربان قلب، بدتر شدن نارسایی قلبی
• تأثیرات بر تنفس: برونکواسپاسم (در بیماران مبتلا به آسم یا COPD منع مصرف دارد یا باید با احتیاط مصرف شود)
• سایر: خستگی، اختلال عملکرد جنسی، و هایپرتری‌گلیسریدمی

عوارض داروهای مرتبط با پروستاگلاندین (مانند لاتانوپروست و بیماتوپروست):

• موضعی چشمی: رنگ‌گرفتگی عنبیه (غیرقابل برگشت)، افزایش موهای اطراف چشم، بلند شدن مژه‌ها، و آتروفی چربی اطراف حدقه (DUES/PAP)
• سیستمیک: در زنان باردار خطر انقباضات رحم وجود دارد، بنابراین اصولاً منع مصرف دارد

عوارض آگونیست‌های α2 (بریمونیدین):

• دستگاه عصبی مرکزی: خواب‌آلودگی، خستگی، و خشکی دهان
• کودکان: در زیر 2 سال به دلیل خطر سرکوب تنفس و هیپوترمی منع مصرف دارد

سامانه‌های نوین رسانش دارو (DDS)

توسعه فرآورده‌هایی که نیاز به قطره چشم را از بین می‌برند در حال انجام است.

• DDS از نوع پلاگ نقطه اشکی (مانند Dextenza®): یک ایمپلنت با آزادسازی پایدار که در نقطه اشکی قرار داده می‌شود و برای کنترل التهاب پس از جراحی به کار می‌رود.
• ایمپلنت آهسته‌رهشِ تزریق داخل چشمی: تلاش‌ها برای رساندن دارو به‌صورت رهایش در بازه‌های چندماهه در حال پیشرفت است.
• فرآورده‌های قطره چشمی نانوذره‌ای: هدف آن‌ها افزایش نفوذپذیری قرنیه و کاهش دفعات استفاده از قطره است.

برخی از آن‌ها در خارج از کشور تأیید شده‌اند، اما در حال حاضر در ژاپن تحت پوشش بیمه نیستند یا هنوز در مرحله کارآزمایی بالینی قرار دارند.

چشم‌انداز DDS لنز تماسی با رهایش طولانی: فناوری‌ای در حال توسعه است که دارو را از لنز تماسی آغشته به دارو به‌طور پیوسته آزاد می‌کند. با رهایش تدریجی دارو در مدت استفاده، ممکن است در مقایسه با قطره چشمی مدت تماس قرنیه را افزایش دهد و جذب سیستمیک را کاهش دهد. کارآزمایی‌های بالینی اولیه لنزهای تماسی آغشته به داروهای گلوکوم (مانند تیمولول) در حال انجام است.

نحوه استفاده از قطره‌های چشمی ویژه

برخی قطره‌های چشمی به احتیاط ویژه نیاز دارند.

قطره‌های چشمی سوسپانسیون (مانند سوسپانسیون فلوئورومتولون، سوسپانسیون اولوپاتادین):

• پیش از مصرف، خوب تکان دهید (حداقل ۱ دقیقه)
• اگر دارو ته‌نشین شده باشد و سپس استفاده شود، اثر آن ظاهر نمی‌شود

پماد چشمی (مانند پماد چشمی اریترومایسین):

• پلک پایین را به پایین بکشید، حدود ۱ سانتی‌متر را فشار دهید و در کیسه ملتحمه بمالید
• پس از استفاده، دید به‌طور موقت تار می‌شود (به دلیل پایه روغنی)
• اغلب توصیه می‌شود پیش از خواب استفاده شود
• پس از چکاندن، چشم‌ها را آرام ببندید و پماد اضافی را با دستمال تمیز پاک کنید

فرمولاسیون‌های ژلی (مانند Timoptol XE و موارد مشابه):

• از قبل توضیح دهید که پس از چکاندن، دید ممکن است به طور موقت تار شود
• آن را در آخر استفاده کنید (تا در جذب قطره‌های مایع دیگر اختلال ایجاد نکند)
• نیازی به تکان دادن نیست، اما پیش از استفاده درِ آن را بررسی کنید

قطره‌های بی‌حسی چشمی (هنگام معاینه):

• استفاده از آن در خانه برای بیمار ممنوع است. خطر آسیب به اپی‌تلیوم قرنیه و سوراخ‌شدن وجود دارد
• فقط درست قبل از معاینه استفاده شود

مقررات مرتبط و پوشش بیمه

در ژاپن، قطره‌های چشمی نسخه‌ای به نسخه پزشک نیاز دارند. قطره‌هایی که برای بیماری‌های مزمن چشم مانند گلوکوم، رتینوپاتی دیابتی و دژنراسیون ماکولای وابسته به سن استفاده می‌شوند، اغلب تحت پوشش بیمه هستند. فرمولاسیون‌های بدون نگهدارنده و فرمولاسیون‌های ترکیبی ممکن است از فرمولاسیون‌های معمولی گران‌تر باشند، اما می‌توان آن‌ها را به عنوان گزینه‌ای برای کاهش تعداد دفعات چکاندن و کاهش عوارض جانبی در نظر گرفت. قطره‌های چشمی بدون نسخه (OTC) (اشک مصنوعی، داروهای ضداحتقان، آنتی‌هیستامین‌ها و غیره) را می‌توان بدون نسخه خرید، اما مانند داروهای نسخه‌ای، استفاده درست از آن‌ها مهم است.

اجرای آموزش استفاده از قطره چشم و ارزیابی بیمار

در «پیشنهاد انجمن چشم‌پزشکی ژاپن درباره استفاده صحیح از قطره‌های چشمی»¹⁾ توصیه شده است که کارکنان درمانی روش چکاندن قطره را بررسی کرده و آموزش مناسب ارائه دهند. Shima و همکاران (2009) ارزیابی خودچکاندن در بیماران مبتلا به گلوکوم که از وسایل کمکی استفاده می‌کردند را گزارش کردند⁶⁾. ترکیب استفاده صحیح از وسایل کمکی و آموزش شفاهی، در بهبود روش بیشترین اثر را داشت.

حتی وقتی بیماران فکر می‌کنند روش چکاندن قطره چشمشان درست است، در واقع اغلب از روش نادرستی استفاده می‌کنند. بررسی عملی منظم در درمانگاه و آموزش دوباره در صورت نیاز برای حفظ پایبندی مهم است²⁾. Konstas AG و همکاران (2000) دیدگاه بیماران درباره پایبندی به مصرف قطره‌های چشمی را بررسی کردند و نشان دادند که شکاف بزرگی میان برداشت خود بیمار و پایبندی واقعی وجود دارد⁷⁾. مطالعه Buller در کشورهای در حال توسعه نیز پایبندی به قطره‌های گلوکوم را تحلیل کرد و نشان داد که این مشکل، فراتر از محیط درمانی، یک مسئله همگانی است⁸⁾.

---

8. منابع

1. American Academy of Ophthalmology. Punctal Occlusion. Basic and Clinical Science Course skills resource. https://www.aao.org/education/basic-skills/punctal-occlusion
2. Tatham AJ, Sarodia U, Gatrad F, Awan A. Eye drop instillation technique in patients with glaucoma. Eye (Lond). 2013;27:1293-1298. PMID:23970024. PMCID:PMC3831141. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3831141/
3. Countess of Chester Hospital NHS Foundation Trust. Administration of eye drops and eye ointments. Clinical guideline. https://www.coch.nhs.uk/media/172805/11-eye.pdf
4. Baudouin C, Labbé A, Liang H, Pauly A, Brignole-Baudouin F. Preservatives in eyedrops: the good, the bad and the ugly. Prog Retin Eye Res. 2010;29(4):312-334. doi:10.1016/j.preteyeres.2010.03.001.
5. 緑内障診療ガイドライン（第5版）作成委員会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
6. Shima C, Nakamura M, Harada T, et al. Evaluation of self-instillation technique in glaucoma patients using an eye drop instillation aid. Nihon Ganka Gakkai Zasshi. 2009;113(5):573-578.
7. Konstas AG, Maskaleris G, Gratsonidis S, et al. Compliance and viewpoint of glaucoma patients in Greece. Eye (Lond). 2000;14(Pt 5):752-756.
8. Buller AJ, Connell B, Spencer AF. Compliance with anti-glaucoma eye drops in a developing country. J Glaucoma. 2016;25(4):e370-e372.