رینوسپوریدیوز (rhinosporidiosis) یک عفونت مزمن گرانولوماتوز نادر ناشی از میکروارگانیسم Rhinosporidium seeberi است که اندوسپور تشکیل میدهد. اولین بار در سال 1900 توسط Guillermo Seeber در بوئنوس آیرس به عنوان پولیپ بینی عروقی گزارش شد. در سال 1923، Ashworth چرخه زندگی آن را توصیف و نام علمی را تعیین کرد.
طبقهبندی آن سالها مورد بحث بود، اما با آنالیز فیلوژنتیک ریبوزومی DNA مشخص شد که در گروه Mesomycetozoea قرار دارد که در مرز بین قارچها و انگلهای ماهی قرار دارد3). در محیط کشت مصنوعی رشد نمیکند و تست حساسیت دارویی هنوز ایجاد نشده است.
بیش از 90٪ موارد در شبهقاره هند گزارش میشود و این بیماری در هند، سریلانکا، پاکستان، آفریقا و آمریکای جنوبی بومی است4). نازوفارنکس شایعترین محل درگیری است (بیش از 70٪) و درگیری چشمی حدود 15٪ موارد را تشکیل میدهد. در چشم، ملتحمه 69٪ و کیسه اشکی 24٪ موارد را شامل میشود2). در مرور متون رینوسپوریدیوز کیسه اشکی، 156 مورد گزارش شده است1).
انتقال از انسان به انسان تأیید نشده است و این بیماری مسری محسوب نمیشود. مواردی در حیوانات مانند سگ، گربه، اسب و گاو نیز گزارش شده است.
انتقال از انسان به انسان تأیید نشده است. عفونت با R. seeberi از طریق اپیتلیوم آسیبدیده در تماس با آب راکد یا خاک آلوده رخ میدهد. بنابراین این بیماری مسری نیست و ایزوله کردن بیمار ضروری نیست.
علائم بسته به محل ضایعه متفاوت است.
علائم چشمی
اشکریزش: به دلیل ضایعات ملتحمه یا انسداد کیسه اشکی. در ضایعات کیسه اشکی ممکن است اشک خونی (bloody tears) مشاهده شود1)
ملتحمه: همراه با قرمزی ملتحمه و احساس جسم خارجی
فوتوفوبی: حساسیت به نور
تورم پلک: در ضایعات کیسه اشکی به صورت تورم در ناحیه گوشه داخلی چشم ظاهر میشود. اغلب با داکریوسیستیت مزمن اشتباه تشخیص داده میشود1)2)
علائم سیستمیک (ضایعات خارج چشمی)
احتقان بینی و خونریزی بینی: شایعترین علامت در ضایعات نازوفارنکس (بیش از 70%)
از دست دادن بویایی: به دلیل بزرگ شدن پولیپ در حفره بینی
تنگی نفس: هنگام انتشار به حنجره، نای و برونش رخ میدهد. ممکن است منجر به آتلکتازی ریوی شود5)
توده زیرجلدی: در عفونت منتشر، ندولهای زیرجلدی متعدد در اندامها و تنه مشاهده میشود3)
رینوسپوریدیوز کیسه اشکی از نظر بالینی شبیه داکریوسیستیت مزمن است و اغلب اشتباه تشخیص داده میشود1). CT برای افتراق مفید است و توده جامد داخل کیسه اشکی و فرسایش استخوان را ارزیابی میکند2). در مناطق آندمیک، تورم کیسه اشکی به ویژه همراه با اشک خونی باید این بیماری را مطرح کند. تشخیص قطعی با بررسی هیستوپاتولوژیک است.
R. seeberi در آب راکد و خاک وجود دارد و از طریق اپیتلیوم آسیبدیده به مخاط حمله میکند. بالاترین میزان بروز در کارگران برداشت شن و ماسه رودخانه گزارش شده است6). عفونت با تلقیح اسپورهای درونزا به اپیتلیوم آسیبدیده ایجاد میشود.
تصور میشود عفونت کیسه اشکی از طریق ضایعات بینی و از راه مجرای بینی-اشکی به صورت صعودی گسترش مییابد2). با این حال، برخی محققان به دلیل وجود دریچه، انتقال از طریق مجرای بینی-اشکی را رد میکنند1). مسیرهای از ملتحمه از طریق کانالیکولهای اشکی و همچنین از طریق بافت همبند زیرملتحمه و عروق لنفاوی نیز گزارش شده است1).
تشخیص قطعی بر اساس بررسی هیستوپاتولوژیک است. بافت از طریق بیوپسی برداشتی، خراش دادن ضایعه سطحی، یا آسپیراسیون با سوزن ظریف به دست میآید.
یافتههای بافتی شامل اسپورانژیهای متعدد در مراحل مختلف بلوغ است که توسط دیواره نازکی احاطه شدهاند. قطر اسپورانژیها 50 تا 1000 میکرومتر است و در داخل آنها اندوسپورهایی به قطر حدود 5 تا 10 میکرومتر وجود دارد. بافت اطراف هیپرپلازی و استرومای فیبروواسکولار شل همراه با نفوذ لنفوسیتها، ماکروفاژها، سلولهای پلاسما و لکوسیتهای پلیمورفونوکلئر را نشان میدهد.
یک ویژگی مهم عدم وجود تقریباً کامل ائوزینوفیلها در محل عفونت و فقدان واکنش Splendore-Hoeppli است.
در ضایعات کیسه اشکی، سیتی با کنتراست انجام میشود تا وسعت توده و وجود فرسایش استخوانی ارزیابی شود1)2). در صورت مشکوک بودن به گسترش به مجرای بینیاشکی، سیتی داکریوسیستوگرافی (CT-DCG) توصیه میشود2).
| تشخیصهای افتراقی | نکات افتراقی |
|---|---|
| گرانولوم پیوژنیک | سابقه تروما، رشد سریع |
| پاپیلوم ملتحمه | ویروس پاپیلومای انسانی |
| کوکسیدیوئیدومایکوزیس | اسپورانژیوم کوچک (۶۰ میکرومتر) |
هر دو از نظر بافتشناسی مشابه هستند و به صورت اسپورانژیومهای دیواره ضخیم حاوی اندوسپور دیده میشوند. رنگآمیزی موسیکارمین برای افتراق مفید است: R. seeberi مثبت و Coccidioides immitis منفی است. همچنین اندوسپورهای R. seeberi بزرگتر و تعداد بیشتری نسبت به C. immitis دارند.
درمان خط اول، برداشتن جراحی همراه با کوتر الکتریکی است. کوتر الکتریکی برای به حداقل رساندن خونریزی و جلوگیری از پخش اندوسپورها به مخاط اطراف مفید است. نشت اندوسپورها عامل عود است، بنابراین برداشتن کامل اهمیت دارد5)6).
درمان ضایعات ملتحمه
برداشت کامل + سوزاندن با الکتروکوتر: پس از برداشت کامل پولیپ، پایه آن با الکتروکوتر سوزانده میشود. برای جلوگیری از پخش اسپورهای درونزا، در حین برداشت باید از آلودگی بافتهای اطراف جلوگیری کرد.
مراقبت پس از عمل: پیگیری منظم برای نظارت بر عود ضروری است. میزان عود رینوسپوریدیوز چشمی کمتر از ضایعات نازوفارنکس است.
درمان ضایعات کیسه اشکی
داکریوسیستکتومی (برداشتن کیسه اشکی): برداشت کامل کل کیسه اشکی توصیه میشود1). درمان پس از عمل با داپسون معمولاً توصیه میگردد2).
داکریوسیستورینوستومی آندوسکوپیک (DCR آندوسکوپیک): توده داخل کیسه اشکی برداشته شده و مسیر تخلیه اشک بازسازی میشود1)2). از برش خارجی جلوگیری کرده و خطر کاشت در ناحیه اسکار کم است.
درجهبندی کیسه اشکی: به درجه ۱ (فقط کیسه اشکی و مجرای بینی-اشکی)، درجه ۲ (درگیری بینی و چشم) و درجه ۳ (فیستول پوستی کیسه اشکی) تقسیم شده و روش درمان بر اساس آن انتخاب میشود2).
داپسون (dapsone) به عنوان مکمل درمان جراحی استفاده میشود. دوز ۱۰۰ میلیگرم در روز به مدت ۳ تا ۶ ماه تجویز میگردد2). تصور میشود که بلوغ اسپورانژیوم را مهار کرده و فیبروز بینابینی را تسریع میکند.
در موارد بیماری منتشر که داپسون قابل استفاده نیست، گزارش شده است که ترکیب آمفوتریسین B لیپوزومال + کتوکونازول + سیکلوسرین مؤثر بوده است3).
پیشآگهی عموماً خوب است. در ضایعات موضعی، برداشت کامل میتواند منجر به درمان شود. با این حال، میزان عود بسته به محل متفاوت است: حدود ۱۰٪ برای ضایعات بینی و حدود ۴۰٪ برای ضایعات کیسه اشکی گزارش شده است2). عفونت منتشر نادر است، اما در صورت تخریب استخوان یا گسترش به مغز میتواند کشنده باشد.
عوارض جانبی اصلی داپسون کمخونی همولیتیک است که به ویژه در بیماران مبتلا به کمبود G6PD شدید میشود. آزمایش کمی فعالیت G6PD قبل از تجویز ضروری است. همچنین به ندرت کمخونی همولیتیک خودایمنی ناشی از داپسون (تست مستقیم آنتیگلوبولین مثبت) گزارش شده است 3). متهموگلوبینمی نیز به عنوان عارضه بیهوشی عمومی نیاز به توجه دارد 2).
هنگامی که اندوسپورهای R. seeberi از طریق اپیتلیوم آسیبدیده به بافت تلقیح میشوند، به اسپورانژیهای جوان به نام تروفوسیت تبدیل میشوند. تروفوسیتها 10 تا 100 میکرومتر اندازه دارند و دارای دیواره سلولی تکلایه هستند. با رشد، به اسپورانژیهای میانی تبدیل میشوند که دیواره دو لایه ضخیمتری تشکیل میدهند.
اسپورانژیهای بالغ به حدود 100 تا 300 میکرومتر میرسند و با اندوسپورهای متعدد پر میشوند و توسط سلولهای ایمنی احاطه میشوند. تحریک با رطوبت باعث پارگی اسپورانژی و آزاد شدن اندوسپورها میشود و چرخه عفونت و زندگی ادامه مییابد.
تکثیر سریع در مخاط محل عفونت رخ میدهد که منجر به هیپرپلازی بافت میزبان و بسیج پاسخ ایمنی موضعی میشود. گرانولوم تشکیل میشود و به توده پولیپوئید عروقی چندلوبی تبدیل میشود. پارگی اسپورانژی ممکن است باعث واکنش سلول غولپیکر شود.
R. seeberi دارای چندین مکانیسم فرار ایمنی از جمله انحراف ایمنی، سرکوب ایمنی موضعی، اتصال ایمونوگلوبولین و تغییر آنتیژن است 5). تغییر پاسخ ایمنی از Th-1 به Th-2 نیز در تداوم عفونت نقش دارد 6).
معمولاً ضایعه موضعی باقی میماند، اما ممکن است از طریق خون یا لنف منتشر شود 3). نشت اندوسپورها در حین جراحی به دلیل دستکاری نادرست باعث کاشت ثانویه در نقاط دور میشود 5). انتشار به برونش پس از جراحی بینی با این مکانیسم توضیح داده شده است 5).
علت اصلی عود، نشت اندوسپورها در حین جراحی است. برداشت ناقص یا سوزاندن ناکافی باعث پخش اندوسپورها در مخاط اطراف میشود. همچنین R. seeberi دارای چندین مکانیسم فرار ایمنی است که پاسخ ایمنی میزبان را سرکوب میکند و کنترل عفونت را دشوار میسازد 5). برای پیشگیری از عود، برداشت کامل، سوزاندن کافی پایه و تجویز داپسون پس از جراحی مهم است.
برای مواردی از رینوسپوریدیوز منتشر که نمیتوان از داپسون استفاده کرد، یک گزارش وجود دارد که درمان ترکیبی با لیپوزومال آمفوتریسین B + کتوکونازول + سیکلوسرین مؤثر بوده است 3). هر دارو دارای فعالیت ضد اسپور علیه R. seeberi است و پس از ۵ ماه درمان، بسیاری از ضایعات کوچکتر یا ناپدید شدند 3).
برای رینوسپوریدیوز کیسه اشکی، یک سیستم درجهبندی سه مرحلهای پیشنهاد شده است که برای انتخاب روش جراحی مناسب بر اساس وسعت ضایعه استفاده میشود 2). با پیشرفت تکنیکهای آندوسکوپی، جراحی کمتهاجمی بدون برش خارجی امکانپذیر شده و انتظار میرود که میزان عود کاهش یابد 1).
گزارش موارد پراکنده از مناطق غیرآندمیک (مانند مالزی، ژاپن) در حال افزایش است 4)6) و نیاز به افزایش آگاهی جهانی از این بیماری وجود دارد. دشواری کشت R. seeberi مانعی برای توسعه داروها است و یک موضوع تحقیقاتی آینده محسوب میشود.
- Pradhan P, Samal S. Rhinosporidiosis of the lacrimal sac masquerading as chronic dacryocystitis: a rare presentation. Autopsy & case reports. 2021;11:e2020214. doi:10.4322/acr.2020.214. PMID:33968816; PMCID:PMC8020589.
- Parida PK, Thangavel S, Raja K, Saxena SK. Lacrimal sac rhinosporidiosis. BMJ case reports. 2021;14(6). doi:10.1136/bcr-2021-243926. PMID:34183318; PMCID:PMC8240581.
- Ghosh R, Mondal S, Roy D, Ray A, Mandal A, Benito-León J. A case of primary disseminated rhinosporidiosis and dapsone-induced autoimmune hemolytic anemia: A therapeutic misadventure. IDCases. 2021;24:e01076. doi:10.1016/j.idcr.2021.e01076. PMID:33816117; PMCID:PMC8010393.
- Ahmad MF, Samri SB, Ahmed WAW, Jalil NAC, Sapiai NA. A rare case of disseminated rhinosporidiosis mimicking tuberculosis. IDCases. 2024;36:e02009. doi:10.1016/j.idcr.2024.e02009. PMID:38947561; PMCID:PMC11214292.
- Nagi K, Sekar R, Saxena SK, Stephen N. Naso-Bronchial Rhinosporidiosis. BMJ case reports. 2022;15(2). doi:10.1136/bcr-2021-247133. PMID:35140090; PMCID:PMC8830203.
- Bano G, Angral S, Sasanka KSBS, Varshney S, Sarangi PK. A Rare Case of Nasal Rhinosporidiosis in the Santhal Pargana Region of Jharkhand: Clinical Presentation and Management. Cureus. 2024;16(10):e72674. doi:10.7759/cureus.72674. PMID:39618667; PMCID:PMC11605488.
