비포자충증

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• Rhinosporidium seeberi에 의한 만성 육아종성 감염으로, 중점균류(Mesomycetozoea)에 분류됩니다.
• 증례의 90% 이상이 인도 아대륙에서 보고됩니다. 정체수와의 접촉이 주요 감염 경로입니다.
• 비인두가 가장 흔하게 발생하며(70% 이상), 안병변은 약 15%를 차지합니다. 눈에서는 결막과 누낭이 많습니다.
• 확진은 조직병리학에 의합니다. 포자낭과 내생포자의 동정이 결정적입니다.
• 치료의 첫 번째 선택은 외과적 절제 및 전기소작이며, 답손이 보조 요법으로 사용됩니다.

1. 비포자충증이란?

비포자충증(rhinosporidiosis)은 내생포자를 형성하는 미생물 Rhinosporidium seeberi에 의한 드문 만성 육아종성 감염입니다. 1900년 부에노스아이레스의 Guillermo Seeber가 혈관이 풍부한 비용종으로 처음 보고했습니다. 1923년 Ashworth가 생활사를 기술하고 학명을 확립했습니다.

오랫동안 분류에 대한 논쟁이 있었지만, 리보솜 DNA의 계통 분석에 의해 진균과 어류 기생충의 경계에 위치하는 중점균류(Mesomycetozoea)에 분류되는 것으로 밝혀졌습니다 ³⁾. 인공 배지에서는 증식할 수 없으며, 약제 감수성 시험은 아직 확립되지 않았습니다.

증례의 90% 이상이 인도 아대륙에서 보고되며, 인도, 스리랑카, 파키스탄, 아프리카, 남미의 풍토병입니다 ⁴⁾. 비인두가 가장 흔하게 침범되며(70% 이상), 안병변은 약 15%를 차지합니다. 눈에서는 결막이 69%, 누낭이 24%를 차지합니다 ²⁾. 누낭 비포자충증의 문헌 고찰에서는 156예가 보고되었습니다 ¹⁾.

사람 간 전염은 확인되지 않았으며, 전염성 질환으로 간주되지 않습니다. 개, 고양이, 말, 소 등의 동물에서도 증례가 보고되었습니다.

Q 비포자충증은 사람 간에 전염됩니까?

A

사람 간 전파는 확인되지 않았습니다. R. seeberi 감염은 오염된 정체수나 토양과의 접촉을 통해 손상된 상피를 통해 발생합니다. 따라서 전염성 질환이 아니며 환자 격리는 필요하지 않습니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

결막 비포자충증의 세극등 사진

Almeida FA, Teixeira-Junior AAL, Pinho JD, et al. Evaluation of diagnosed cases of eye rhinosporidiosis in a public hospital of Maranhão, Northeast Brazil. BMC Ophthalmology. 2019 Nov 8; 19:218. Figure 4. PMCID: PMC6842159. License: CC BY.

세극등으로 결막에 발생한 흰색 융기성 병변을 보여줍니다. 표면의 혈관 주행과 폴립 모양 병변의 확산을 볼 수 있어 결막 병변의 외형을 파악하기 쉽습니다.

자각 증상

병변의 위치에 따라 증상이 다릅니다.

안구 증상

유루증: 결막 병변이나 눈물낭 폐쇄로 인해 발생합니다. 눈물낭 병변에서는 혈성 눈물(bloody tears)이 나타날 수 있습니다 ¹⁾

결막염: 결막 충혈과 이물감을 동반합니다

광선공포증: 빛에 과민함을 보입니다

눈꺼풀 부종: 눈물낭 병변에서는 내안각부의 부종으로 나타납니다. 만성 눈물낭염으로 오진되는 경우가 많습니다 ¹⁾²⁾

전신 증상 (안외 병변)

코막힘 및 코피: 비인두 병변(70% 이상)에서 가장 흔한 증상입니다

후각 소실: 비강 내 폴립 증가로 인해 발생합니다

호흡곤란: 후두, 기관, 기관지로 파종 시 발생합니다. 폐허탈을 초래할 수 있습니다 ⁵⁾

피하 종괴: 파종성 감염 시 사지와 몸통에 다발성 피하 결절이 나타납니다³⁾

임상 소견

• 결막 병변: 과립상, 육질, 적색의 연조직 병변입니다. 표면에 다수의 핀 머리 크기의 흰색에서 노란색 반점이 보이며, 이는 성숙 포자낭을 반영합니다. 혈관이 풍부하고 취약하여 접촉 시 쉽게 출혈합니다.
• 결막 병변의 형태: 눈꺼풀 결막에서는 유경성(pedunculated), 구결막에서는 눈꺼풀 압력으로 인해 편평하고 무경성(sessile)이 됩니다.
• 눈물주머니 병변: 안쪽 눈구석에서 아래 눈꺼풀까지의 연성 종창으로 나타납니다. 눈물주머니 세척으로 폐쇄를 확인합니다. CT상 눈물주머니 영역의 고형 종괴로 묘사됩니다¹⁾²⁾
• 파종성 병변: 드물게 사지와 몸통에 다발성 피하 결절을 보입니다. 골용해성 골 병변이나 폐 병변을 동반할 수 있습니다³⁾⁴⁾

Q 눈물주머니 비포자충증과 만성 눈물주머니염을 어떻게 감별합니까?

A

눈물주머니 비포자충증은 만성 눈물주머니염과 임상적으로 유사하여 오진되기 쉽습니다¹⁾. 감별에는 CT가 유용하며, 눈물주머니 내 고형 종괴와 골 침식 유무를 평가합니다²⁾. 유행 지역에서 눈물주머니 종창, 특히 혈성 눈물을 동반한 경우 본증을 의심합니다. 확진은 조직병리학적 검사에 의합니다.

3. 원인 및 위험 요인

감염 경로

R. seeberi는 정체수와 토양에 존재하며, 손상된 상피를 통해 점막에 감염됩니다. 가장 높은 발병률은 강모래 채취 작업자에서 보고됩니다⁶⁾. 내생포자가 손상된 상피에 접종되어 감염이 성립됩니다.

위험 요인

• 따뜻한 열대 기후 지역의 거주 또는 방문
• 인도, 스리랑카, 파키스탄, 아프리카 등의 유행 지역
• 정체수(연못, 강)에서의 수영 또는 노동(벼농사, 강모래 채취)
• 오염된 물이 상피 손상 부위에 접촉
• 오염된 먼지 흡입

예방 및 일상 관리

비포자충증의 예방은 특히 열대 기후나 유행 지역에서 정체된 물(연못이나 강)에서 수영을 피하는 것이 기본입니다. 논이나 강에서 작업 후에는 깨끗한 물로 충분히 세안하십시오. 눈에 비정상적인 종괴가 발견되면 조기에 안과를 방문하십시오.

누낭으로의 감염 경로

누낭 감염은 비강 병변에서 비루관을 통해 상행성으로 퍼지는 것으로 생각됩니다²⁾. 그러나 판막의 존재로 인해 비루관을 통한 전파를 부정하는 연구자도 있습니다¹⁾. 결막에서 누소관을 통한 경로나 결막하 결합 조직·림프관을 통한 경로도 보고되었습니다¹⁾.

4. 진단 및 검사 방법

조직병리학적 진단

확정 진단은 조직병리학적 검사에 기반합니다. 절제 생검, 표면 병변의 긁어내기, 또는 세침 흡인으로 조직을 채취합니다.

조직학적 소견으로 얇은 벽으로 둘러싸인 여러 성숙 단계의 포자낭이 관찰됩니다. 포자낭의 직경은 501000μm이며, 내부에 약 510μm의 내생포자를 포함합니다. 주변 조직에는 과형성과 성긴 섬유혈관성 간질이 있으며, 림프구, 대식세포, 형질세포, 다형핵 백혈구의 침윤을 동반합니다.

중요한 특징으로 감염 부위에 호산구가 거의 존재하지 않고, Splendore-Hoeppli 반응이 없다는 점이 있습니다.

특수 염색

• PAS 염색: 내생포자가 PAS 양성을 나타냅니다. 상피 세포는 PAS 음성이므로 비인두 조직에서 포자 동정에 유용합니다.
• 뮤시카르민 염색: R. seeberi는 양성, Coccidioides immitis는 음성으로 감별에 유용합니다.
• 고모리 메테나민 은(GMS) 염색: 포자낭과 내생포자에 양성입니다. 그러나 100μm 미만의 포자에는 효과적이지 않습니다²⁾.

영상 검사

누낭 병변에서는 조영증강 CT를 시행하여 종괴의 범위와 골 침식 유무를 평가합니다¹⁾²⁾. 비루관으로의 확장이 의심되는 경우 CT 누낭조영술(CT-DCG)이 권장됩니다²⁾.

감별 진단	감별 포인트
화농성 육아종	외상 병력, 급속 성장
결막 유두종	인유두종바이러스
콕시디오이데스증	포자낭이 작음 (60μm)

Q Coccidioides와 비포자충증을 어떻게 감별합니까?

A

둘은 조직학적으로 유사하며, 내생포자를 포함하는 크고 두꺼운 벽의 포자낭으로 관찰됩니다. 감별에는 무시카르민 염색이 유용하며, R. seeberi는 양성, Coccidioides immitis는 음성입니다. 또한 R. seeberi의 내생포자는 C. immitis보다 더 크고 수가 많습니다.

5. 표준 치료법

외과적 치료

일차 선택은 외과적 절제 및 전기 소작입니다. 전기 소작은 출혈을 최소화하고 주변 점막으로의 내생포자 확산을 방지하는 데 유용합니다. 내생포자의 유출이 재발의 원인이 되므로 완전 절제가 중요합니다⁵⁾⁶⁾.

결막 병변의 치료

완전 절제 + 전기 소작: 폴립을 완전히 절제한 후 기저부를 전기 소작합니다. 내생포자의 확산을 방지하기 위해 절제 중 주변 조직 오염에 주의해야 합니다.

수술 후 관리: 재발 감시를 위한 정기적인 추적 관찰이 필요합니다. 안구 비강포자충증의 재발률은 비인두 병변보다 낮습니다.

눈물주머니 병변의 치료

눈물주머니 절제술: 눈물주머니 전체를 완전히 제거하는 것이 권장됩니다¹⁾. 수술 후 답손 요법이 일반적으로 권장됩니다²⁾.

내시경적 눈물주머니코안연결술: 눈물주머니 내 종괴를 절제하고 눈물 배출로를 재건합니다¹⁾²⁾. 외부 절개를 피할 수 있고 흉터 부위로의 파종 위험이 낮습니다.

눈물주머니 등급 분류: 1등급(눈물주머니 및 코눈물관만), 2등급(코와 눈 합병), 3등급(눈물주머니 피부 누공 합병)으로 분류하여 치료법을 선택합니다²⁾.

약물 요법

답손(dapsone)이 수술적 치료의 보조제로 사용됩니다. 100mg/일을 3~6개월간 투여합니다²⁾. 포자낭의 성숙을 억제하고 간질의 섬유화를 촉진하는 것으로 생각됩니다.

파종성 질환에서 답손을 사용할 수 없는 경우, 리포솜 암포테리신 B + 케토코나졸 + 사이클로세린의 다제 병용 요법이 효과적이었다는 보고가 있습니다³⁾.

주의사항

답손은 용혈성 빈혈을 유발할 수 있습니다. 투여 전 G6PD 결핍증을 배제하는 것이 필수적입니다. 또한, 답손 유발성 직접 항글로불린 검사 양성 자가면역 용혈성 빈혈도 보고되었으며, 투여 중 혈액학적 모니터링이 필요합니다³⁾.

예후

예후는 일반적으로 양호합니다. 국소 병변은 완전 절제로 치유될 수 있습니다. 그러나 재발률은 부위에 따라 다르며, 코 병변에서 약 10%, 눈물주머니 병변에서 약 40%로 보고됩니다²⁾. 파종성 감염은 드물지만, 뼈 파괴나 뇌로의 파급이 발생하면 치명적일 수 있습니다.

Q 답손에는 어떤 부작용이 있습니까?

A

답손의 주요 부작용은 용혈성 빈혈이며, 특히 G6PD 결핍증 환자에서 중증화될 수 있습니다. 투여 전 G6PD 활성 정량 검사가 필요합니다. 또한 드물게 답손 유발 자가면역 용혈성 빈혈(직접 항글로불린 검사 양성)이 보고되었습니다³⁾. 메트헤모글로빈혈증도 전신 마취 시 합병증으로 주의가 필요합니다²⁾.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

R. seeberi의 생활사

R. seeberi의 내생포자가 손상된 상피를 통해 조직에 접종되면, 영양체(trophocytes)라고 불리는 어린 시기의 포자낭으로 발달합니다. 영양체는 크기 10~100μm이며 단층 세포벽을 가집니다. 성장에 따라 중간 포자낭이 되어 더 크고 두꺼운 이중층 벽을 형성합니다.

성숙 포자낭은 약 100~300μm에 이르며, 다수의 내생포자로 채워져 있고 주위를 면역 세포에 둘러싸입니다. 수분 자극에 의해 포자낭이 파열되어 내생포자가 방출되며, 감염과 생활사가 지속됩니다.

숙주 반응과 병변 형성

감염 부위의 점막에서 빠른 복제가 일어나 숙주 조직의 과형성과 국소 면역 반응의 동원이 발생합니다. 육아종이 형성되고, 다엽성의 혈관이 풍부한 폴립 모양 종괴로 발달합니다. 포자낭의 파열은 거대 세포 반응을 유발할 수 있습니다.

면역 회피 기전

R. seeberi는 면역 편향(immune deviation), 국소 면역 억제, 면역글로불린 결합, 항원 변이 등 여러 면역 회피 기전을 가지고 있습니다⁵⁾. Th-1에서 Th-2로의 면역 반응 전환도 감염 지속에 관여하는 것으로 생각됩니다⁶⁾.

파종과 이차 착상

보통 국소 병변에 국한되지만, 혈행성 또는 림프행성으로 파종될 수 있습니다³⁾. 수술 중 부주의한 조작으로 인한 내생포자의 유출(spillage)이 원격 부위로의 이차 착상(secondary implantation)의 원인이 됩니다⁵⁾. 비수술 후 기관지로의 파종이 이 기전으로 설명됩니다⁵⁾.

Q 비포자충증은 왜 재발하기 쉬운가요?

A

재발의 주요 원인은 수술 중 내생포자의 유출(spillage)입니다. 불완전한 절제나 전기 소작의 불충분으로 인해 주변 점막에 내생포자가 살포됩니다. 또한 R. seeberi는 여러 면역 회피 기전을 가지고 있어 숙주의 면역 반응을 억제하므로 감염 제어가 어렵습니다⁵⁾. 재발 방지를 위해서는 완전 절제, 기저부의 충분한 소작, 수술 후 답손 투여가 중요합니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

파종성 비포자충증에서 답손을 사용할 수 없는 경우, 리포솜 암포테리신 B + 케토코나졸 + 사이클로세린의 병용 요법이 효과적이었다는 보고가 있습니다³⁾. 각 약물은 R. seeberi에 대한 항포자 활성을 가지며, 치료 5개월 후 많은 병변이 축소되거나 소실되었습니다³⁾.

눈물주머니 비포자충증에 대해 3단계 등급 시스템이 제안되었으며, 병변의 범위에 따라 최적의 수술 방법을 선택하는 데 사용됩니다²⁾. 내시경 기술의 발달로 외부 절개를 피하는 최소 침습 수술이 가능해져 재발률 감소가 기대됩니다¹⁾.

비유행 지역(말레이시아, 일본 등)에서의 산발적 사례 보고가 증가하고 있으며⁴⁾⁶⁾, 전 세계적인 질병 인식 향상이 요구됩니다. R. seeberi의 배양 어려움은 약물 개발의 장벽이며, 향후 연구 과제입니다.

면책 조항

이 글은 의료 전문가 및 의대생을 대상으로 한 교육 목적의 정보 제공이며, 개별 환자에 대한 진단 또는 치료 지침을 제시하지 않습니다. 실제 진료는 최신 가이드라인과 전문의의 판단에 따라 수행해야 합니다.

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