Риноспоридиоз — редкая хроническая гранулематозная инфекция, вызываемая микроорганизмом Rhinosporidium seeberi, образующим эндоспоры. Впервые он был описан в 1900 году Гильермо Себером в Буэнос-Айресе как васкуляризированный носовой полип. В 1923 году Эшворт описал его жизненный цикл и установил научное название.
Его классификация долгое время была спорной, но филогенетический анализ рибосомальной ДНК показал, что он относится к Mesomycetozoea, группе, находящейся на границе между грибами и паразитами рыб3). Он не может быть культивирован на искусственных средах, и тесты на чувствительность к лекарствам до сих пор не разработаны.
Более 90% случаев зарегистрировано на Индийском субконтиненте, и заболевание является эндемичным в Индии, Шри-Ланке, Пакистане, Африке и Южной Америке4). Наиболее часто поражается носоглотка (более 70%), глазные поражения составляют около 15%. В глазу конъюнктива вовлечена в 69% случаев, а слезный мешок — в 24%2). Обзор литературы по риноспоридиозу слезного мешка сообщил о 156 случаях1).
Передача от человека к человеку не подтверждена, и заболевание не считается заразным. Случаи также были зарегистрированы у животных, таких как собаки, кошки, лошади и крупный рогатый скот.
Передача от человека к человеку не подтверждена. Заражение R. seeberi происходит при контакте с загрязненной стоячей водой или почвой через поврежденный эпителий. Таким образом, это не инфекционное заболевание, и изоляция пациента не требуется.
Симптомы различаются в зависимости от локализации поражения.
Глазные симптомы
Слезотечение : вследствие поражения конъюнктивы или обструкции слезного мешка. При поражениях слезного мешка могут наблюдаться кровавые слезы (bloody tears)1)
Конъюнктивит : с покраснением конъюнктивы и ощущением инородного тела
Светобоязнь : повышенная чувствительность к свету
Отек век : при поражении слезного мешка проявляется как припухлость внутреннего угла глаза. Часто ошибочно диагностируется как хронический дакриоцистит1)2)
Общие симптомы (внеглазные поражения)
Заложенность носа и носовое кровотечение : наиболее частые симптомы при назофарингеальных поражениях (более 70%)
Потеря обоняния : вследствие увеличения полипов в носовой полости
Одышка : возникает при диссеминации в гортань, трахею или бронхи. Может привести к коллапсу легкого5)
Подкожные узлы: при диссеминированной инфекции наблюдаются множественные подкожные узелки на конечностях и туловище3)
Риноспоридиоз слезного мешка часто ошибочно принимают за хронический дакриоцистит из-за клинического сходства1). Для дифференциальной диагностики полезна КТ, позволяющая оценить наличие солидного образования в слезном мешке и костной эрозии2). В эндемичных регионах припухание слезного мешка, особенно с кровянистым слезотечением, должно вызывать подозрение на это заболевание. Окончательный диагноз устанавливается при гистопатологическом исследовании.
R. seeberi присутствует в стоячей воде и почве, инфицирует слизистые оболочки через поврежденный эпителий. Наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована у рабочих, добывающих речной песок6). Инфекция развивается при инокуляции эндоспор в поврежденный эпителий.
Считается, что инфекция слезного мешка распространяется восходящим путем из носовых поражений через носослезный канал2). Однако некоторые исследователи отрицают распространение через носослезный канал из-за наличия клапанов1). Также сообщалось о путях через слезные канальцы из конъюнктивы, а также через субконъюнктивальную соединительную ткань и лимфатические сосуды1).
Окончательный диагноз основывается на гистопатологическом исследовании. Ткань получают путем иссечения, соскоба поверхностных поражений или тонкоигольной аспирации.
Гистологически наблюдаются множественные спорангии на разных стадиях созревания, окруженные тонкой стенкой. Спорангии имеют диаметр 50–1000 мкм и содержат эндоспоры размером около 5–10 мкм. Окружающая ткань характеризуется гиперплазией и рыхлой фиброваскулярной стромой с инфильтрацией лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками и полиморфноядерными лейкоцитами.
Важной особенностью является почти полное отсутствие эозинофилов в месте инфекции и отсутствие реакции Сплендора-Хёппли.
При поражениях слезного мешка проводится КТ с контрастированием для оценки распространенности образования и наличия костной эрозии 1)2). При подозрении на распространение в носослезный проток рекомендуется КТ-дакриоцистография (КТ-ДЦГ) 2).
| Дифференциальный диагноз | Ключевые моменты дифференциальной диагностики |
|---|---|
| Пиогенная гранулема | Травма в анамнезе, быстрый рост |
| Конъюнктивальная папиллома | Вирус папилломы человека |
| Кокцидиоидомикоз | Мелкие спорангии (60 мкм) |
Оба гистологически сходны, наблюдаются в виде крупных толстостенных спорангиев, содержащих эндоспоры. Для дифференциации полезно окрашивание муцикармином: R. seeberi положителен, Coccidioides immitis отрицателен. Кроме того, эндоспоры R. seeberi крупнее и многочисленнее, чем у C. immitis.
Лечение первой линии — хирургическое иссечение с последующей электрокоагуляцией. Электрокоагуляция помогает минимизировать кровотечение и предотвратить рассеивание эндоспор в окружающую слизистую оболочку. Проливание эндоспор является причиной рецидивов, поэтому важна полная резекция 5)6).
Лечение поражений конъюнктивы
Полное иссечение + электрокоагуляция : После полного иссечения полипа основание прижигается электричеством. Во время иссечения следует избегать загрязнения окружающих тканей для предотвращения распространения эндоспор.
Послеоперационное ведение : Необходимо регулярное наблюдение для выявления рецидивов. Частота рецидивов глазного риноспоридиоза ниже, чем при поражениях носоглотки.
Лечение поражений слезного мешка
Дакриоцистэктомия : Рекомендуется полное удаление всего слезного мешка1). Послеоперационная терапия дапсоном обычно рекомендуется2).
Эндоскопическая дакриоцисториностомия (эндоскопическая DCR) : Иссечение образования внутри слезного мешка и реконструкция слезоотводящих путей1)2). Позволяет избежать наружного разреза и снижает риск диссеминации в область рубца.
Градация слезного мешка : Классификация на Grade 1 (только слезный мешок + носослезный проток), Grade 2 (сочетанное поражение носа и глаза), Grade 3 (с наличием кожно-слезного свища) для выбора метода лечения2).
Дапсон используется в качестве дополнения к хирургическому лечению. Назначается по 100 мг/сут в течение 3–6 месяцев2). Считается, что он подавляет созревание спороцист и способствует фиброзу стромы.
При диссеминированном заболевании, когда дапсон не может быть использован, сообщалось об эффективности комбинированной терапии липосомальным амфотерицином B + кетоконазолом + циклосерином3).
Прогноз в целом благоприятный. При локализованных поражениях полное иссечение может привести к излечению. Однако частота рецидивов варьирует в зависимости от локализации: около 10% для поражений носа и около 40% для поражений слезного мешка2). Диссеминированная инфекция встречается редко, но при разрушении кости или распространении на головной мозг может быть смертельной.
Основным побочным эффектом дапсона является гемолитическая анемия, которая может быть тяжелой у пациентов с дефицитом Г6ФД. Перед введением препарата необходимо количественное определение активности Г6ФД. Также редко сообщалось о дапсон-индуцированной аутоиммунной гемолитической анемии (положительный прямой антиглобулиновый тест) 3). Метгемоглобинемия также требует внимания как осложнение при общей анестезии 2).
Когда эндоспоры R. seeberi попадают в ткань через поврежденный эпителий, они развиваются в молодые спорангии, называемые трофоцитами. Трофоциты имеют размер 10–100 мкм и однослойную клеточную стенку. По мере роста они становятся промежуточными спорангиями, формируя более толстую двухслойную стенку.
Зрелые спорангии достигают примерно 100–300 мкм, заполнены многочисленными эндоспорами и окружены иммунными клетками. Под воздействием влаги спорангии разрываются, высвобождая эндоспоры, что продолжает инфекцию и жизненный цикл.
На слизистой оболочке инфицированного участка происходит быстрая репликация, что приводит к гиперплазии ткани хозяина и привлечению местного иммунного ответа. Образуются гранулемы, которые развиваются в многодольчатые, богатые сосудами полиповидные опухоли. Разрыв спорангиев может вызвать гигантоклеточную реакцию.
R. seeberi обладает несколькими механизмами уклонения от иммунного ответа, включая иммунное отклонение, местную иммуносупрессию, связывание иммуноглобулинов и антигенную вариабельность 5). Сдвиг иммунного ответа с Th1 на Th2 также считается способствующим персистенции инфекции 6).
Обычно заболевание остается локальным, но может диссеминировать гематогенным или лимфогенным путем 3). Случайное попадание эндоспор во время операции может привести к вторичной имплантации в отдаленные участки 5). Бронхиальная диссеминация после операций на носу объясняется этим механизмом 5).
Основной причиной рецидива является попадание эндоспор во время операции. Неполное иссечение или недостаточная электрокоагуляция могут привести к рассеиванию эндоспор в окружающей слизистой оболочке. Кроме того, R. seeberi обладает несколькими механизмами уклонения от иммунного ответа, которые подавляют иммунный ответ хозяина, что затрудняет контроль инфекции 5). Для предотвращения рецидива важны полное иссечение, адекватная коагуляция основания и послеоперационное введение дапсона.
Для случаев диссеминированного риноспоридиоза, когда дапсон не может быть использован, сообщается об эффективности комбинированной терапии липосомальным амфотерицином B, кетоконазолом и циклосерином 3). Каждый препарат обладает антиспоровой активностью в отношении R. seeberi, и через 5 месяцев лечения многие поражения уменьшились или исчезли 3).
Для риноспоридиоза слезного мешка предложена трехступенчатая система градации, которая используется для выбора оптимальной хирургической техники в зависимости от распространенности поражения 2). Развитие эндоскопических методов позволило проводить малоинвазивные операции без наружного разреза, что, как ожидается, снизит частоту рецидивов 1).
Растет число сообщений о спорадических случаях из неэндемичных регионов (Малайзия, Япония и др.) 4)6), что требует повышения глобальной осведомленности о заболевании. Трудность культивирования R. seeberi является препятствием для разработки лекарств и остается задачей для будущих исследований.
- Pradhan P, Samal S. Rhinosporidiosis of the lacrimal sac masquerading as chronic dacryocystitis: a rare presentation. Autopsy & case reports. 2021;11:e2020214. doi:10.4322/acr.2020.214. PMID:33968816; PMCID:PMC8020589.
- Parida PK, Thangavel S, Raja K, Saxena SK. Lacrimal sac rhinosporidiosis. BMJ case reports. 2021;14(6). doi:10.1136/bcr-2021-243926. PMID:34183318; PMCID:PMC8240581.
- Ghosh R, Mondal S, Roy D, Ray A, Mandal A, Benito-León J. A case of primary disseminated rhinosporidiosis and dapsone-induced autoimmune hemolytic anemia: A therapeutic misadventure. IDCases. 2021;24:e01076. doi:10.1016/j.idcr.2021.e01076. PMID:33816117; PMCID:PMC8010393.
- Ahmad MF, Samri SB, Ahmed WAW, Jalil NAC, Sapiai NA. A rare case of disseminated rhinosporidiosis mimicking tuberculosis. IDCases. 2024;36:e02009. doi:10.1016/j.idcr.2024.e02009. PMID:38947561; PMCID:PMC11214292.
- Nagi K, Sekar R, Saxena SK, Stephen N. Naso-Bronchial Rhinosporidiosis. BMJ case reports. 2022;15(2). doi:10.1136/bcr-2021-247133. PMID:35140090; PMCID:PMC8830203.
- Bano G, Angral S, Sasanka KSBS, Varshney S, Sarangi PK. A Rare Case of Nasal Rhinosporidiosis in the Santhal Pargana Region of Jharkhand: Clinical Presentation and Management. Cureus. 2024;16(10):e72674. doi:10.7759/cureus.72674. PMID:39618667; PMCID:PMC11605488.
