Rhinosporidiose ist eine seltene chronische granulomatöse Infektion, die durch den endosporenbildenden Mikroorganismus Rhinosporidium seeberi verursacht wird. Sie wurde erstmals 1900 von Guillermo Seeber in Buenos Aires als vaskulärer Nasenpolyp beschrieben. 1923 beschrieb Ashworth den Lebenszyklus und etablierte den wissenschaftlichen Namen.
Die Klassifikation war lange umstritten, aber phylogenetische Analysen der ribosomalen DNA zeigten, dass sie zu den Mesomycetozoea gehört, einer Gruppe an der Grenze zwischen Pilzen und Fischparasiten3). Sie kann nicht auf künstlichen Medien kultiviert werden, und Empfindlichkeitstests sind noch nicht etabliert.
Über 90 % der Fälle werden aus dem indischen Subkontinent gemeldet, und die Krankheit ist endemisch in Indien, Sri Lanka, Pakistan, Afrika und Südamerika4). Der Nasopharynx ist am häufigsten betroffen (über 70 %), Augenläsionen machen etwa 15 % aus. Am Auge ist die Konjunktiva in 69 % der Fälle und der Tränensack in 24 % der Fälle betroffen2). Eine Literaturübersicht zur Rhinosporidiose des Tränensacks berichtete über 156 Fälle1).
Eine Übertragung von Mensch zu Mensch wurde nicht bestätigt, und die Krankheit gilt nicht als ansteckend. Fälle wurden auch bei Tieren wie Hunden, Katzen, Pferden und Rindern berichtet.
Eine Übertragung von Mensch zu Mensch wurde nicht bestätigt. Die Infektion mit R. seeberi erfolgt durch Kontakt mit kontaminiertem stehendem Wasser oder Boden über geschädigtes Epithel. Daher handelt es sich nicht um eine ansteckende Krankheit, und eine Isolierung des Patienten ist nicht erforderlich.
Die Symptome variieren je nach Lokalisation der Läsion.
Augensymptome
Tränenfluss (Epiphora) : aufgrund einer Bindehautläsion oder eines Tränensackverschlusses. Bei Tränensackläsionen können blutige Tränen (bloody tears) auftreten1)
Konjunktivitis : mit Bindehautrötung und Fremdkörpergefühl
Photophobie : Lichtempfindlichkeit
Lidschwellung : bei Tränensackläsionen als Schwellung des inneren Augenwinkels. Wird oft fälschlich als chronische Dakryozystitis diagnostiziert1)2)
Allgemeinsymptome (extraokuläre Läsionen)
Nasenverstopfung und Nasenbluten : häufigste Symptome bei nasopharyngealen Läsionen (über 70 %)
Anosmie (Geruchsverlust) : durch Vergrößerung von Polypen in der Nasenhöhle
Dyspnoe (Atemnot) : tritt bei Ausbreitung auf Kehlkopf, Luftröhre oder Bronchien auf. Kann zu Lungenkollaps führen5)
Subkutane Knoten: Bei disseminierter Infektion treten multiple subkutane Knoten an Extremitäten und Rumpf auf3)
Die Rhinosporidiose des Tränensacks wird aufgrund klinischer Ähnlichkeiten häufig mit einer chronischen Dakryozystitis verwechselt1). Zur Differenzialdiagnose ist das CT nützlich, um eine solide Raumforderung im Tränensack und Knochenerosion zu beurteilen2). In Endemiegebieten sollte bei Tränensackschwellung, insbesondere mit blutigen Tränen, an diese Erkrankung gedacht werden. Die definitive Diagnose erfolgt durch histopathologische Untersuchung.
R. seeberi kommt in stehendem Wasser und Erde vor und infiziert Schleimhäute über geschädigtes Epithel. Die höchste Inzidenz wird bei Flusssandarbeitern berichtet6). Die Infektion entsteht durch Inokulation von Endosporen in geschädigtes Epithel.
Es wird angenommen, dass sich die Infektion des Tränensacks von nasalen Läsionen über den Tränennasenkanal aufsteigend ausbreitet2). Einige Forscher bestreiten jedoch die Ausbreitung über den Tränennasenkanal aufgrund des Vorhandenseins von Klappen1). Auch Wege über die Tränenkanälchen von der Bindehaut aus oder über das subkonjunktivale Bindegewebe und die Lymphgefäße wurden berichtet1).
Die endgültige Diagnose basiert auf der histopathologischen Untersuchung. Das Gewebe wird durch Exzisionsbiopsie, Abkratzen oberflächlicher Läsionen oder Feinnadelaspiration gewonnen.
Histologisch zeigen sich multiple Sporangien in verschiedenen Reifestadien, umgeben von einer dünnen Wand. Die Sporangien haben einen Durchmesser von 50–1000 μm und enthalten Endosporen von etwa 5–10 μm. Das umliegende Gewebe zeigt Hyperplasie und ein lockeres fibrovaskuläres Stroma mit Infiltration von Lymphozyten, Makrophagen, Plasmazellen und polymorphkernigen Leukozyten.
Ein wichtiges Merkmal ist das nahezu vollständige Fehlen von Eosinophilen an der Infektionsstelle und das Fehlen einer Splendore-Hoeppli-Reaktion.
Bei Tränensackläsionen wird eine kontrastmittelverstärkte CT durchgeführt, um die Ausdehnung der Raumforderung und das Vorhandensein von Knochenerosion zu beurteilen 1)2). Bei Verdacht auf eine Ausbreitung in den Tränennasengang wird eine CT-Dakryozystographie (CT-DCG) empfohlen 2).
| Differenzialdiagnosen | Differenzialdiagnostische Merkmale |
|---|---|
| Pyogenes Granulom | Trauma in der Vorgeschichte, schnelles Wachstum |
| Konjunktivales Papillom | Humanes Papillomavirus |
| Kokzidioidomykose | Kleine Sporangien (60 μm) |
Beide sind histologisch ähnlich und erscheinen als große, dickwandige Sporangien mit Endosporen. Zur Unterscheidung ist die Mucicarmin-Färbung nützlich: R. seeberi ist positiv, Coccidioides immitis ist negativ. Außerdem sind die Endosporen von R. seeberi größer und zahlreicher als die von C. immitis.
Die Erstlinientherapie ist die chirurgische Exzision mit anschließender Elektrokoagulation. Die Elektrokoagulation dient der Minimierung von Blutungen und der Verhinderung der Verschleppung von Endosporen in die umgebende Schleimhaut. Das Verschütten von Endosporen ist eine Ursache für Rezidive, daher ist eine vollständige Resektion wichtig 5)6).
Behandlung von Bindehautläsionen
Vollständige Exzision + Elektrokoagulation : Nach vollständiger Exzision des Polypen wird die Basis elektrokoaguliert. Während der Exzision ist auf Kontamination des umliegenden Gewebes zu achten, um die Verbreitung von Endosporen zu verhindern.
Postoperative Betreuung : Regelmäßige Nachsorge zur Überwachung auf Rezidive ist erforderlich. Die Rezidivrate der okulären Rhinosporidiose ist niedriger als die von nasopharyngealen Läsionen.
Behandlung von Tränensackläsionen
Dakryozystektomie : Die vollständige Entfernung des gesamten Tränensacks wird empfohlen1). Eine postoperative Dapson-Therapie wird in der Regel empfohlen2).
Endoskopische Dakryozystorhinostomie (endoskopische DCR) : Resektion der Raumforderung im Tränensack und Rekonstruktion des Tränenabflusstrakts1)2). Vermeidet einen äußeren Hautschnitt und verringert das Risiko einer Aussaat im Narbenbereich.
Graduierung des Tränensacks : Einteilung in Grad 1 (nur Tränensack + Tränennasengang), Grad 2 (nasale und okuläre Beteiligung kombiniert), Grad 3 (mit Tränensack-Hautfistel) zur Auswahl der Behandlungsmethode2).
Dapson wird als Ergänzung zur chirurgischen Behandlung eingesetzt. Verabreichung von 100 mg/Tag über 3 bis 6 Monate2). Es wird angenommen, dass es die Reifung von Sporozysten hemmt und die Fibrose des Stromas fördert.
Bei disseminierter Erkrankung, wenn Dapson nicht eingesetzt werden kann, wurde eine Kombinationstherapie aus liposomalem Amphotericin B + Ketoconazol + Cycloserin als wirksam berichtet3).
Die Prognose ist im Allgemeinen gut. Bei lokalisierten Läsionen kann durch vollständige Exzision eine Heilung erzielt werden. Die Rezidivrate variiert jedoch je nach Lokalisation: etwa 10 % bei Nasenläsionen und etwa 40 % bei Tränensackläsionen2). Eine disseminierte Infektion ist selten, kann aber bei Knochenzerstörung oder Ausbreitung auf das Gehirn tödlich sein.
Die Hauptnebenwirkung von Dapson ist die hämolytische Anämie, die insbesondere bei Patienten mit G6PD-Mangel schwerwiegend sein kann. Vor der Verabreichung ist ein quantitativer Test der G6PD-Aktivität erforderlich. Selten wurde auch eine Dapson-induzierte autoimmunhämolytische Anämie (positiver direkter Antiglobulintest) berichtet 3). Methämoglobinämie ist ebenfalls eine Komplikation, die bei Vollnarkose beachtet werden muss 2).
Wenn Endosporen von R. seeberi über geschädigtes Epithel in das Gewebe gelangen, entwickeln sie sich zu jungen Sporangien, den sogenannten Trophozyten. Trophozyten sind 10–100 μm groß und haben eine einschichtige Zellwand. Mit dem Wachstum werden sie zu intermediären Sporangien, die eine dickere, zweischichtige Wand bilden.
Reife Sporangien erreichen etwa 100–300 μm, sind mit zahlreichen Endosporen gefüllt und von Immunzellen umgeben. Durch Feuchtigkeitsreiz platzen die Sporangien und setzen Endosporen frei, wodurch der Infektions- und Lebenszyklus fortgesetzt wird.
An der infizierten Schleimhaut kommt es zu einer raschen Replikation, die zu einer Hyperplasie des Wirtsgewebes und zur Rekrutierung einer lokalen Immunantwort führt. Es bilden sich Granulome, die sich zu multilobulären, gefäßreichen polypoiden Tumoren entwickeln. Das Platzen von Sporangien kann eine Riesenzellreaktion auslösen.
R. seeberi verfügt über mehrere Immunescape-Mechanismen, darunter Immunabweichung, lokale Immunsuppression, Immunglobulinbindung und Antigenvariation 5). Auch eine Verschiebung der Immunantwort von Th1 zu Th2 wird als ursächlich für die Persistenz der Infektion angesehen 6).
Normalerweise bleibt die Erkrankung lokal begrenzt, kann aber hämatogen oder lymphogen streuen 3). Das versehentliche Verschütten von Endosporen während einer Operation kann zu einer sekundären Implantation an entfernten Stellen führen 5). Die bronchiale Aussaat nach Nasenoperationen wird durch diesen Mechanismus erklärt 5).
Die Hauptursache für ein Rezidiv ist das Verschütten von Endosporen während der Operation. Unvollständige Resektion oder unzureichende Elektrokoagulation können Endosporen in der umliegenden Schleimhaut verteilen. Darüber hinaus besitzt R. seeberi mehrere Immunescape-Mechanismen, die die Immunantwort des Wirts unterdrücken, was die Kontrolle der Infektion erschwert 5). Zur Rezidivprophylaxe sind vollständige Resektion, ausreichende Koagulation der Basis und postoperative Gabe von Dapson wichtig.
Für Fälle von disseminierter Rhinosporidiose, bei denen Dapson nicht eingesetzt werden kann, gibt es einen Bericht über die Wirksamkeit einer Kombinationstherapie aus liposomalem Amphotericin B, Ketoconazol und Cycloserin 3). Jedes Medikament besitzt eine Antispor-Aktivität gegen R. seeberi, und nach 5-monatiger Behandlung bildeten sich viele Läsionen zurück oder verschwanden 3).
Für die Rhinosporidiose des Tränensacks wurde ein dreistufiges Graduierungssystem vorgeschlagen, das zur Auswahl des optimalen Operationsverfahrens entsprechend der Ausdehnung der Läsionen verwendet wird 2). Die Entwicklung endoskopischer Techniken ermöglicht minimalinvasive Eingriffe ohne äußeren Hautschnitt, wodurch eine Senkung der Rezidivrate erwartet wird 1).
Die Zahl der Berichte über sporadische Fälle aus nicht-endemischen Regionen (Malaysia, Japan usw.) nimmt zu 4)6), was eine verbesserte globale Wahrnehmung der Erkrankung erfordert. Die Schwierigkeit, R. seeberi zu kultivieren, stellt ein Hindernis für die Arzneimittelentwicklung dar und bleibt eine Herausforderung für die zukünftige Forschung.
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