La rinosporidiosi è una rara infezione granulomatosa cronica causata dal microrganismo Rhinosporidium seeberi, che forma endospore. Fu descritta per la prima volta nel 1900 da Guillermo Seeber a Buenos Aires come un polipo nasale vascolarizzato. Nel 1923, Ashworth ne descrisse il ciclo vitale e stabilì il nome scientifico.
La sua classificazione è stata a lungo dibattuta, ma l’analisi filogenetica del DNA ribosomiale ha mostrato che appartiene ai Mesomycetozoea, un gruppo al confine tra funghi e parassiti dei pesci3). Non può essere coltivato su terreni artificiali e i test di sensibilità ai farmaci non sono ancora stati stabiliti.
Oltre il 90% dei casi è segnalato nel subcontinente indiano, e la malattia è endemica in India, Sri Lanka, Pakistan, Africa e Sud America4). Il rinofaringe è il sito più comunemente colpito (oltre il 70%), e le lesioni oculari rappresentano circa il 15%. Nell’occhio, la congiuntiva è coinvolta nel 69% dei casi e il sacco lacrimale nel 24%2). Una revisione della letteratura sulla rinosporidiosi del sacco lacrimale ha riportato 156 casi1).
Non è stata confermata la trasmissione da uomo a uomo e la malattia non è considerata contagiosa. Casi sono stati segnalati anche in animali come cani, gatti, cavalli e bovini.
Non è stata confermata la trasmissione da uomo a uomo. L’infezione da R. seeberi avviene attraverso il contatto con acqua stagnante contaminata o suolo tramite epitelio danneggiato. Pertanto non è una malattia contagiosa e l’isolamento del paziente non è necessario.
I sintomi variano a seconda della sede della lesione.
Sintomi oculari
Lacrimazione : dovuta a lesione congiuntivale o ostruzione del sacco lacrimale. Nelle lesioni del sacco lacrimale si possono osservare lacrime ematiche (bloody tears)1)
Congiuntivite : con iperemia congiuntivale e sensazione di corpo estraneo
Fotofobia : ipersensibilità alla luce
Gonfiore palpebrale : nelle lesioni del sacco lacrimale si manifesta come tumefazione del canto interno. Spesso viene erroneamente diagnosticato come dacriocistite cronica1)2)
Sintomi generali (lesioni extraoculari)
Ostruzione nasale ed epistassi : sintomi più frequenti nelle lesioni nasofaringee (oltre il 70%)
Anosmia : dovuta all’aumento di volume dei polipi nella cavità nasale
Dispnea : si verifica in caso di disseminazione a laringe, trachea o bronchi. Può causare collasso polmonare5)
Noduli sottocutanei: nell’infezione disseminata si osservano multipli noduli sottocutanei agli arti e al tronco3)
La rinosporidiosi del sacco lacrimale viene spesso scambiata per una dacriocistite cronica a causa della somiglianza clinica1). La TC è utile per la diagnosi differenziale, valutando la presenza di una massa solida nel sacco lacrimale e l’erosione ossea2). Nelle aree endemiche, la tumefazione del sacco lacrimale, specialmente con lacrimazione ematica, deve far sospettare questa malattia. La diagnosi definitiva si basa sull’esame istopatologico.
R. seeberi è presente in acque stagnanti e suolo, e infetta le mucose attraverso l’epitelio danneggiato. La più alta incidenza è riportata tra i lavoratori che estraggono sabbia fluviale6). L’infezione si instaura per inoculazione di endospore sull’epitelio danneggiato.
Si ritiene che l’infezione del sacco lacrimale si diffonda in modo ascendente dalle lesioni nasali attraverso il dotto nasolacrimale2). Tuttavia, alcuni ricercatori negano la propagazione attraverso il dotto nasolacrimale a causa della presenza di valvole1). Sono state riportate anche vie attraverso i canalicoli lacrimali dalla congiuntiva, o attraverso il tessuto connettivo sottocongiuntivale e i vasi linfatici1).
La diagnosi definitiva si basa sull’esame istopatologico. Il tessuto viene prelevato mediante biopsia escissionale, raschiamento di lesioni superficiali o aspirazione con ago sottile.
I reperti istologici mostrano multiple sporangi a diversi stadi di maturazione, circondati da una parete sottile. Gli sporangi hanno un diametro di 50-1000 μm e contengono endospore di circa 5-10 μm. Il tessuto circostante presenta iperplasia e uno stroma fibrovascolare lasso, con infiltrazione di linfociti, macrofagi, plasmacellule e leucociti polimorfonucleati.
Una caratteristica importante è la quasi totale assenza di eosinofili nel sito di infezione e l’assenza della reazione di Splendore-Hoeppli.
Per le lesioni del sacco lacrimale, si esegue una TC con mezzo di contrasto per valutare l’estensione della massa e la presenza di erosione ossea 1)2). In caso di sospetta estensione al dotto nasolacrimale, si raccomanda la TC-dacriocistografia (TC-DCG) 2).
| Diagnosi differenziale | Punti chiave per la diagnosi differenziale |
|---|---|
| Granuloma piogenico | Storia di trauma, crescita rapida |
| Papilloma congiuntivale | Virus del papilloma umano |
| Coccidioidomicosi | Sporangi piccoli (60 μm) |
Entrambi sono istologicamente simili, osservati come grandi sporangi a parete spessa contenenti endospore. La colorazione con mucicarmine è utile per la differenziazione: R. seeberi è positivo, Coccidioides immitis è negativo. Inoltre, le endospore di R. seeberi sono più grandi e più numerose di quelle di C. immitis.
Il trattamento di prima linea è l’escissione chirurgica seguita da elettrocoagulazione. L’elettrocoagulazione è utile per minimizzare il sanguinamento e prevenire la dispersione delle endospore nella mucosa circostante. La fuoriuscita di endospore è causa di recidiva, pertanto è importante un’escissione completa 5)6).
Trattamento delle lesioni congiuntivali
Asportazione completa + elettrocoagulazione : Dopo l’asportazione completa del polipo, si elettrocoagula la base. Durante l’asportazione, evitare la contaminazione dei tessuti circostanti per prevenire la diffusione di endospore.
Gestione post-operatoria : È necessario un follow-up regolare per monitorare le recidive. Il tasso di recidiva della rinosporidiosi oculare è inferiore rispetto a quello delle lesioni nasofaringee.
Trattamento delle lesioni del sacco lacrimale
Dacriocistectomia : Si raccomanda la rimozione completa dell’intero sacco lacrimale1). La terapia post-operatoria con dapsone è solitamente raccomandata2).
Dacriocistorinostomia endoscopica (DCR endoscopica) : Resezione della massa all’interno del sacco lacrimale e ricostruzione della via di drenaggio lacrimale1)2). Evita un’incisione esterna e riduce il rischio di disseminazione nell’area cicatriziale.
Grading del sacco lacrimale : Classificazione in Grado 1 (solo sacco lacrimale + dotto nasolacrimale), Grado 2 (coinvolgimento nasale e oculare combinato), Grado 3 (con fistola cutanea del sacco lacrimale) per selezionare il metodo di trattamento2).
Il dapsone viene utilizzato come adiuvante al trattamento chirurgico. Somministrato a 100 mg/die per 3-6 mesi2). Si ritiene che inibisca la maturazione degli sporocisti e promuova la fibrosi dello stroma.
In caso di malattia disseminata in cui il dapsone non può essere utilizzato, è stata riportata l’efficacia di una terapia combinata con amfotericina B liposomiale + ketoconazolo + cicloserina3).
La prognosi è generalmente buona. Per le lesioni localizzate, l’asportazione completa può portare alla guarigione. Tuttavia, il tasso di recidiva varia a seconda della sede: circa il 10% per le lesioni nasali e circa il 40% per le lesioni del sacco lacrimale2). L’infezione disseminata è rara, ma può essere fatale in caso di distruzione ossea o estensione al cervello.
Il principale effetto collaterale del dapsone è l’anemia emolitica, che può essere grave nei pazienti con deficit di G6PD. Prima della somministrazione è necessario un test quantitativo dell’attività della G6PD. Raramente è stata riportata anemia emolitica autoimmune indotta da dapsone (test diretto dell’antiglobulina positivo) 3). Anche la metaemoglobinemia è una complicanza da tenere presente durante l’anestesia generale 2).
Quando le endospore di R. seeberi vengono inoculate nei tessuti attraverso un epitelio danneggiato, si sviluppano in giovani sporangi chiamati trofociti. I trofociti hanno dimensioni di 10-100 μm e una parete cellulare monostrato. Crescendo, diventano sporangi intermedi, formando una parete a doppio strato più spessa.
Gli sporangi maturi raggiungono circa 100-300 μm, sono pieni di numerose endospore e circondati da cellule immunitarie. Con lo stimolo dell’umidità, gli sporangi si rompono rilasciando le endospore, continuando così l’infezione e il ciclo vitale.
Nella mucosa del sito infetto si verifica una rapida replicazione, che porta a iperplasia del tessuto ospite e reclutamento di una risposta immunitaria locale. Si formano granulomi che si sviluppano in tumori polipoidi multilobulari e riccamente vascolarizzati. La rottura degli sporangi può causare una reazione a cellule giganti.
R. seeberi possiede molteplici meccanismi di evasione immunitaria, tra cui deviazione immunitaria, immunosoppressione locale, legame delle immunoglobuline e variazione antigenica 5). Anche lo spostamento della risposta immunitaria da Th1 a Th2 è considerato coinvolto nella persistenza dell’infezione 6).
Di solito la malattia rimane localizzata, ma può diffondersi per via ematica o linfatica 3). La fuoriuscita accidentale di endospore durante un intervento chirurgico può causare un impianto secondario in siti distanti 5). La disseminazione bronchiale dopo chirurgia nasale è spiegata da questo meccanismo 5).
La causa principale della recidiva è la fuoriuscita di endospore durante l’intervento chirurgico. Una resezione incompleta o un’elettrocoagulazione insufficiente possono disperdere le endospore nella mucosa circostante. Inoltre, R. seeberi possiede molteplici meccanismi di evasione immunitaria che sopprimono la risposta immunitaria dell’ospite, rendendo difficile il controllo dell’infezione 5). Per prevenire la recidiva sono importanti la resezione completa, un’adeguata cauterizzazione della base e la somministrazione postoperatoria di dapsone.
Per i casi di rinosporidiosi disseminata in cui non è possibile utilizzare il dapsone, è stata riportata l’efficacia di una terapia combinata con anfotericina B liposomiale, ketoconazolo e cicloserina 3). Ciascun farmaco possiede attività antispora contro R. seeberi e dopo 5 mesi di trattamento molte lesioni si sono ridotte o sono scomparse 3).
Per la rinosporidiosi del sacco lacrimale è stato proposto un sistema di grading a tre stadi, utilizzato per selezionare la tecnica chirurgica ottimale in base all’estensione delle lesioni 2). Lo sviluppo delle tecniche endoscopiche ha permesso interventi mini-invasivi che evitano incisioni esterne, con la previsione di una riduzione del tasso di recidiva 1).
Il numero di segnalazioni di casi sporadici da regioni non endemiche (Malaysia, Giappone, ecc.) è in aumento 4)6), evidenziando la necessità di una maggiore consapevolezza globale della malattia. La difficoltà di coltivare R. seeberi rappresenta un ostacolo allo sviluppo di farmaci e rimane una sfida per la ricerca futura.
- Pradhan P, Samal S. Rhinosporidiosis of the lacrimal sac masquerading as chronic dacryocystitis: a rare presentation. Autopsy & case reports. 2021;11:e2020214. doi:10.4322/acr.2020.214. PMID:33968816; PMCID:PMC8020589.
- Parida PK, Thangavel S, Raja K, Saxena SK. Lacrimal sac rhinosporidiosis. BMJ case reports. 2021;14(6). doi:10.1136/bcr-2021-243926. PMID:34183318; PMCID:PMC8240581.
- Ghosh R, Mondal S, Roy D, Ray A, Mandal A, Benito-León J. A case of primary disseminated rhinosporidiosis and dapsone-induced autoimmune hemolytic anemia: A therapeutic misadventure. IDCases. 2021;24:e01076. doi:10.1016/j.idcr.2021.e01076. PMID:33816117; PMCID:PMC8010393.
- Ahmad MF, Samri SB, Ahmed WAW, Jalil NAC, Sapiai NA. A rare case of disseminated rhinosporidiosis mimicking tuberculosis. IDCases. 2024;36:e02009. doi:10.1016/j.idcr.2024.e02009. PMID:38947561; PMCID:PMC11214292.
- Nagi K, Sekar R, Saxena SK, Stephen N. Naso-Bronchial Rhinosporidiosis. BMJ case reports. 2022;15(2). doi:10.1136/bcr-2021-247133. PMID:35140090; PMCID:PMC8830203.
- Bano G, Angral S, Sasanka KSBS, Varshney S, Sarangi PK. A Rare Case of Nasal Rhinosporidiosis in the Santhal Pargana Region of Jharkhand: Clinical Presentation and Management. Cureus. 2024;16(10):e72674. doi:10.7759/cureus.72674. PMID:39618667; PMCID:PMC11605488.
