Cách dùng thuốc nhỏ mắt đúng và khoảng cách giữa nhiều loại thuốc nhỏ mắt (How-to-Use-Eye-Drops-Correctly-and-Multiple-Drop-Intervals)

Điểm chính nhìn là hiểu

Mỗi lần chỉ cần 1 giọt là đủ. Nhỏ 2 giọt trở lên không làm tăng hiệu quả mà còn làm tăng nguy cơ tác dụng phụ.
Dung tích túi kết mạc khoảng 7 đến 10 μL, trong khi 1 giọt là 30 đến 50 μL, nên là quá nhiều và phần lớn sẽ thoát ra qua đường lệ.
Khi dùng nhiều loại thuốc nhỏ mắt, hãy cách nhau ít nhất 5 phút và nhỏ theo thứ tự: dung dịch nước → hỗn dịch → gel → thuốc mỡ mắt.
Sau khi nhỏ thuốc, hãy nhắm mắt nhẹ nhàng và ấn vào góc trong của mắt (vùng túi lệ) trong 1–2 phút để giảm hấp thu toàn thân khoảng 60%.
Thuốc nhỏ mắt nhóm chẹn beta (như timolol) có thể được hấp thu vào cơ thể qua ống lệ mũi và có thể gây nhịp tim chậm, co thắt phế quản.
Nếu đang đeo kính áp tròng, về nguyên tắc hãy tháo ra trước khi nhỏ thuốc và chỉ đeo lại sau ít nhất 10–15 phút.
Việc tuân thủ dùng thuốc nhỏ mắt kém liên quan trực tiếp đến sự tiến triển của bệnh mạn tính, đặc biệt là glôcôm.

1. Cách dùng thuốc nhỏ mắt đúng là gì?

Thuốc nhỏ mắt (eye drops) là phương tiện cơ bản trong điều trị bệnh mắt, và cách dùng đúng liên quan trực tiếp đến hiệu quả cũng như độ an toàn. Nếu dùng không đúng, có thể xảy ra nhiều vấn đề như giảm hiệu quả điều trị, tăng tác dụng phụ toàn thân và giảm tuân thủ.

Cơ sở của việc chỉ nhỏ 1 giọt mỗi lần

Túi kết mạc có thể giữ khoảng 7–10 μL dịch¹⁾. Trong khi đó, một giọt từ chai thuốc nhỏ mắt bán sẵn có thể khoảng 30–50 μL³⁾, cao hơn nhiều so với khả năng chứa của túi kết mạc. Phần dư sẽ tràn ra ngoài mi mắt hoặc được hấp thu toàn thân qua ống lệ mũi¹⁾. Ngay cả khi nhỏ thêm giọt thứ hai, tác dụng của thuốc cũng không tăng; chỉ làm tăng nguy cơ tác dụng phụ toàn thân và mức phơi nhiễm với chất bảo quản¹⁾.

Các quy tắc cơ bản khi nhỏ mắt

Ba điểm cốt lõi của việc nhỏ mắt đúng là: mỗi lần chỉ 1 giọt, giữa các thuốc nhỏ mắt khác nhau cách nhau ít nhất 5 phút, và ấn túi lệ sau khi nhỏ.

Tổng quan về dược động học của thuốc nhỏ mắt:

Đường hấp thu	Chi tiết
Qua giác mạc	Con đường chính để thuốc thấm vào trong mắt. Nồng độ trong tiền phòng đạt mức cao nhất sau 5–10 phút nhỏ thuốc
Qua kết mạc và củng mạc	Hấp thu từ vùng quanh giác mạc. Quan trọng đối với một số thuốc
Qua ống lệ mũi (toàn thân)	Sinh khả dụng cao vì không chịu chuyển hóa bước đầu ở gan. Là nguyên nhân chính gây tác dụng phụ

Hiểu cách dung dịch thuốc được hấp thu sau khi nhỏ giúp hướng dẫn bệnh nhân cách nhỏ mắt đúng¹⁾.

Q Mỗi lần nên nhỏ bao nhiêu giọt là đúng?

Chỉ cần 1 giọt mỗi lần. Túi cùng kết mạc chỉ chứa khoảng 7–10 μL, nên chỉ một phần của 1 giọt (khoảng 30–50 μL) được hấp thu vào mắt. Dù nhỏ từ 2 giọt trở lên, hiệu quả thuốc không đổi; chỉ làm tăng nguy cơ tác dụng phụ và mức độ phơi nhiễm với chất bảo quản.

2. Kỹ thuật cơ bản khi nhỏ mắt

Ảnh minh họa kỹ thuật nhỏ mắt đúng, kéo mí dưới xuống để lộ túi cùng kết mạc và nhỏ 1 giọt từ lọ thuốc

Mason I, Stevens S. Instilling eye drops and ointment in a baby or young child. Community Eye Health. 2010;23(72):15. Figure 3. PMCID: PMC2873669. License: CC BY.

Ảnh lâm sàng ghi lại khoảnh khắc dùng ngón tay kéo mí dưới xuống để mở túi cùng kết mạc, đồng thời nghiêng lọ nhỏ mắt từ phía trên mắt để nhỏ 1 giọt. Tương ứng với phần bộc lộ túi cùng kết mạc bằng kéo mí dưới và vị trí nhỏ đúng được trình bày trong mục “2. Kỹ thuật cơ bản khi nhỏ mắt”.

Trình bày từng bước cách nhỏ thuốc mắt đúng. Sai kỹ thuật có thể làm giảm đáng kể tác dụng của thuốc¹⁾.

Quy trình chuẩn

Rửa tay: Rửa tay thật sạch bằng xà phòng và nước chảy, sau đó lau khô bằng khăn sạch.
Kéo mi dưới: Nhìn vào gương, nhẹ nhàng kéo mi dưới xuống để lộ túi kết mạc.
Nhỏ thuốc: Không để đầu lọ chạm vào mắt, lông mi hoặc ngón tay, nhỏ 1 giọt từ khoảng cách 1–2 cm.
Nhắm mắt và ấn túi lệ: Nhắm mắt nhẹ nhàng và dùng ngón trỏ ấn nhẹ vào khóe mắt trong (vùng túi lệ) trong 1–2 phút.
Xử lý phần thuốc tràn ra: Dùng khăn giấy sạch lau phần thuốc bị tràn, lau theo hướng ra ngoài mắt.

Ý nghĩa của việc ấn túi lệ

Cách này có thể làm giảm khoảng 60% sự hấp thu toàn thân qua ống lệ mũi¹⁾. Điều này đặc biệt quan trọng để phòng tác dụng phụ toàn thân (nhịp tim chậm, co thắt phế quản) của thuốc nhỏ mắt chẹn beta (như timolol). Khuyến cáo thực hiện kỹ ở người bệnh tim mạch hoặc hô hấp, người lớn tuổi và trẻ em.

Chớp mắt lặp lại sau khi nhỏ thuốc là phản tác dụng. Việc mở và đóng mi mắt nhanh sẽ đẩy thuốc vào ống lệ mũi và làm giảm lượng thuốc được hấp thu vào mắt¹⁾.

Sử dụng dụng cụ hỗ trợ nhỏ thuốc

Ở người lớn tuổi, người giảm khéo léo của ngón tay và trẻ em, việc dùng dụng cụ hỗ trợ nhỏ thuốc là hiệu quả²⁾. Dụng cụ hỗ trợ giúp tăng tỷ lệ nhỏ thuốc thành công và cũng giúp cải thiện việc tuân thủ điều trị. Ở trẻ em, có thể cho trẻ nằm ngửa, nhắm mắt, nhỏ 1 giọt vào khóe mắt trong (vùng túi lệ), sau đó mới mở mắt.

Q Sau khi nhỏ thuốc mắt, chớp mắt liên tục có đúng không?

Không đúng. Nếu chớp mắt liên tục sau khi nhỏ thuốc, dung dịch thuốc có thể thoát ra qua ống lệ mũi, làm giảm lượng được hấp thu vào mắt. Sau khi nhỏ thuốc, hãy nhắm mắt nhẹ nhàng và ấn vào khóe trong mắt trong 1 đến 2 phút.

3. Khoảng cách và thứ tự giữa nhiều loại thuốc nhỏ mắt

Nhiều bệnh nhân được kê nhiều hơn một loại thuốc nhỏ mắt, và việc giữ đúng khoảng cách và thứ tự là chìa khóa để tối đa hóa hiệu quả điều trị.

Quy tắc 5 phút

Khi dùng nhiều loại thuốc nhỏ mắt, hãy để cách nhau ít nhất 5 phút giữa mỗi lần nhỏ. Thời gian để giọt thuốc đầu tiên được hấp thu và thoát khỏi túi cùng khoảng 5 phút¹⁾, và nếu khoảng cách không đủ, thuốc nhỏ sau có thể rửa trôi thuốc nhỏ trước (hiệu ứng pha loãng). Một số tài liệu cũng khuyến nghị khoảng cách 10 phút¹⁾.

Nguyên tắc thứ tự nhỏ thuốc

Tuân theo thứ tự dưới đây dựa trên đặc tính của chế phẩm.

Thứ tự	Loại chế phẩm	Ví dụ điển hình
Thứ nhất	Thuốc nhỏ mắt dạng nước	Kháng sinh, thuốc chẹn beta, chế phẩm prostaglandin
Thứ hai	Dạng hỗn dịch	Hỗn dịch fluorometholone, hỗn dịch olopatadine
Thứ ba	Dạng gel	Timoptol XE®, Rysmon TG®
Thứ tư (cuối cùng)	Thuốc mỡ tra mắt	Thuốc mỡ tra mắt kháng khuẩn, thuốc mỡ erythromycin

Hỗn dịch (như hỗn dịch fluorometholone) có các thành phần lắng xuống, nên cần lắc kỹ trước khi dùng. Dạng gel có thể làm mờ tầm nhìn tạm thời, vì vậy hãy dùng sau cùng. Thuốc mỡ tra mắt có nền dầu có thể cản trở thuốc nhỏ mắt đến giác mạc, nên dùng sau tất cả các thuốc nhỏ mắt.

Giảm gánh nặng khi dùng thuốc nhỏ mắt phối hợp

Thuốc nhỏ mắt phối hợp kết hợp nhiều thuốc trong một lọ rất hữu ích để giảm số lần nhỏ thuốc và cải thiện tuân thủ điều trị. Ví dụ, thuốc nhỏ mắt phối hợp latanoprost/timolol (Xalacom®) có thể đưa hai thuốc vào chỉ với một lần nhỏ và cũng giảm mức phơi nhiễm với chất bảo quản²⁾.

Ví dụ về các thuốc nhỏ mắt phối hợp thường dùng cho glôcôm:

Tên sản phẩm	Thành phần	Đặc điểm
Xalacom®	Latanoprost + timolol	Tương tự prostaglandin + chẹn beta
DuoTrav®	Travoprost + timolol	Tương tự prostaglandin + chẹn beta
Azarga®	Brinzolamide + timolol	Thuốc ức chế carbonic anhydrase + chẹn beta
Cosopt®	dorzolamide + timolol	thuốc ức chế carbonic anhydrase + thuốc chẹn beta
Locoa®	tafluprost + timolol	dẫn xuất prostaglandin + thuốc chẹn beta (không chất bảo quản)

Khi dùng nhiều thuốc, chuyển sang thuốc nhỏ mắt phối hợp có hiệu quả trong việc cải thiện tuân thủ điều trị và giảm mức độ phơi nhiễm với chất bảo quản²⁾.

Q Khi dùng từ hai loại thuốc nhỏ mắt trở lên, có thể nhỏ liên tiếp không?

Không. Cần cách nhau ít nhất 5 phút. Nếu nhỏ liên tiếp, thuốc nhỏ trước có thể bị rửa trôi và không phát huy đủ tác dụng. Thứ tự cơ bản là: dung dịch → hỗn dịch → gel → thuốc mỡ mắt.

4. Bảo quản và quản lý thuốc nhỏ mắt

Đặc điểm và lưu ý khi sử dụng của các nhóm thuốc nhỏ mắt chính

Hiểu đặc tính dược lý của thuốc nhỏ mắt giúp hướng dẫn bệnh nhân và sử dụng đúng cách¹⁾.

Thuốc điều trị khô mắt:

Nước mắt nhân tạo: nền dung dịch muối sinh lý. Chỉ cung cấp độ ẩm. Các loại có chất bảo quản cần thận trọng khi đang đeo SCL
Thuốc nhỏ mắt natri diquafosol 3% (Diquas®): thúc đẩy tiết nước và mucin. 6 lần mỗi ngày. Có chứa chất bảo quản
Rebamipide 2% (Mucosta® UD dùng cho mắt): thúc đẩy tạo mucin. Cần lắc trước khi dùng
Thuốc nhỏ mắt natri hyaluronate: bảo vệ và bôi trơn bề mặt giác mạc. Có nồng độ 0,1–0,3%; trong trường hợp nặng, nồng độ cao hơn có hiệu quả

Thuốc chống dị ứng (thuốc nhỏ mắt):

Thuốc kháng histamine (olopatadine, ketotifen, v.v.): tác dụng nhanh
Thuốc ức chế giải phóng chất trung gian (cromoglycate, tranilast, v.v.): dùng dự phòng
Thuốc phối hợp kháng histamine + ức chế giải phóng chất trung gian: 2–3 lần/ngày

Nhóm thuốc điều trị glaucoma và số lần dùng trong ngày:

Thuốc liên quan đến prostaglandin: 1 lần/ngày (trước khi ngủ)
Thuốc chẹn beta: 2 lần/ngày (một số loại 1 lần)
Thuốc ức chế carbonic anhydrase: 3 lần mỗi ngày
Chất chủ vận α2: 2 đến 3 lần mỗi ngày
Thuốc ức chế Rho kinase (ripasudil): 2 lần mỗi ngày
Thuốc nhỏ mắt phối hợp: 1 đến 2 lần mỗi ngày (tùy thành phần)

Nhiệt độ bảo quản và tránh ánh sáng

Dưới đây là các điều kiện bảo quản điển hình.

Phân loại bảo quản	Điều kiện	Thuốc tiêu biểu
Bảo quản ở nhiệt độ phòng	1 đến 30°C	Nhiều thuốc nhỏ mắt (timolol, dorzolamide, v.v.)
Bảo quản lạnh	2–8°C	Latanoprost (trước khi mở), một số thuốc nhỏ mắt kháng sinh
Bảo quản tránh ánh sáng	Tránh ánh sáng	Thuốc nhỏ mắt epinastine, một số thuốc nhỏ mắt NSAID

Không để thuốc trong xe ô tô hoặc nơi có nhiệt độ cao, vì nhiệt độ cao có thể làm thuốc bị biến chất. Với các sản phẩm bảo quản lạnh, đưa về nhiệt độ phòng ngay trước khi dùng có thể giúp giảm cảm giác xót khi nhỏ.

Thời hạn sử dụng sau khi mở

Các chế phẩm có chứa chất bảo quản nên được dùng trong vòng khoảng 1 tháng sau khi mở. Các chế phẩm không chứa chất bảo quản (loại đơn liều) về nguyên tắc phải dùng ngay sau khi mở, và phần còn lại phải bỏ đi. Không dùng thuốc nhỏ mắt để lâu vì có nguy cơ nhiễm vi sinh vật.

Vệ sinh chai lọ

Không để đầu chai chạm vào mắt, lông mi hoặc ngón tay (để tránh nhiễm bẩn).
Đậy nắp ngay sau khi dùng.
Không dùng chung thuốc nhỏ mắt với người khác vì có nguy cơ lây nhiễm.
Nếu dùng nhiều loại thuốc nhỏ mắt, hãy phân biệt bằng màu sắc và hình dạng của lọ để tránh nhầm lẫn.

5. Tác dụng phụ toàn thân và lưu ý khi dùng thuốc nhỏ mắt

Đường hấp thu toàn thân

Sau khi nhỏ mắt, thuốc được hấp thu qua ống lệ mũi → mạch máu của niêm mạc mũi → tuần hoàn toàn thân¹⁾. Vì đường này không qua chuyển hóa bước đầu ở gan, một số thuốc có thể có sinh khả dụng toàn thân cao. Ép túi lệ sẽ chặn đường này và làm giảm hấp thu toàn thân khoảng 60%¹⁾.

Các tác dụng phụ toàn thân chính theo nhóm thuốc

Nhóm thuốc	Thuốc tiêu biểu	Tác dụng phụ toàn thân chính	Lưu ý đặc biệt
Thuốc chẹn beta	Timolol, carteolol	Nhịp tim chậm, hạ huyết áp, co thắt phế quản, nặng lên suy tim	Timolol chống chỉ định ở bệnh nhân hen
Thuốc liên quan đến prostaglandin	Latanoprost, bimatoprost	Tăng sắc tố mống mắt, rậm lông quanh mắt, DUES/PAP	Chống chỉ định ở phụ nữ mang thai do nguy cơ co tử cung
Thuốc ức chế carbonic anhydrase (thuốc nhỏ mắt)	Dorzolamide, brinzolamide	Rối loạn vị giác, tổn thương nội mô giác mạc	Thận trọng ở bệnh nhân suy thận nặng
Chủ vận alpha-2	Brimonidine	Buồn ngủ, khô miệng, hạ huyết áp	Chống chỉ định ở trẻ dưới 2 tuổi do nguy cơ ức chế hô hấp
Thuốc giãn đồng tử	Atropin	Sốt, nhịp tim nhanh, khô miệng	Đặc biệt lưu ý tác dụng phụ toàn thân ở trẻ em
Steroid	Fluorometholon, betamethason	Tăng nhãn áp, đục thủy tinh thể dưới bao sau	Tác dụng phụ toàn thân tương đối ít
Thuốc nhỏ mắt kháng khuẩn	Levofloxacin, v.v.	Quá mẫn, viêm da tiếp xúc

Q Tim đập nhanh khi dùng thuốc nhỏ mắt glaucoma có phải là tác dụng phụ không?

Thuốc nhỏ mắt chẹn beta (như timolol) có thể được hấp thu toàn thân qua ống lệ mũi và có thể gây nhịp tim chậm, hồi hộp hoặc khó thở. Ấn túi lệ kỹ sau khi nhỏ thuốc có thể giảm lượng hấp thu vào cơ thể. Nếu triệu chứng kéo dài, nên hỏi bác sĩ điều trị.

6. Nhỏ mắt trong những tình huống đặc biệt

Người đeo kính áp tròng

Thuốc nhỏ mắt chứa benzalkonium chloride (BAK) về nguyên tắc là chống chỉ định khi đang đeo kính áp tròng mềm (SCL). BAK có thể bám vào kính và gây tổn thương biểu mô giác mạc.

Về nguyên tắc: tháo kính áp tròng trước khi nhỏ mắt.
Sản phẩm dùng được với kính áp tròng: các sản phẩm không chứa chất bảo quản hoặc không chứa BAK có thể dùng ngay cả khi đang đeo kính (kiểm tra tờ hướng dẫn).
Thời điểm đeo lại: đeo lại kính áp tròng ít nhất 10–15 phút sau khi nhỏ thuốc.

Nhỏ mắt cho trẻ em

Trẻ em thường không tự nhỏ mắt được và cần cha mẹ hoặc người chăm sóc hỗ trợ.

Cách nằm ngửa: cho trẻ nằm ngửa và nhắm mắt; sau khi nhỏ 1 giọt vào khóe mắt trong (khóe gần mũi), hãy để trẻ mở mắt để thuốc vào mắt.
Thuốc nhỏ mắt atropin: chú ý sốt, tim đập nhanh và đỏ mặt do hấp thu toàn thân, và phải ép túi lệ thật kỹ.
Dụng cụ hỗ trợ: việc dùng dụng cụ hỗ trợ nhỏ thuốc mắt có hiệu quả²⁾.

Nhỏ thuốc mắt cho người cao tuổi

Ở người cao tuổi, các vấn đề sau thường đan xen với nhau.

Giảm khéo léo của ngón tay: nên dùng dụng cụ hỗ trợ nhỏ thuốc mắt (như Auto-Drop®)²⁾.
Giảm tuân thủ khi dùng nhiều thuốc: vì tỷ lệ bỏ cuộc tăng khi dùng từ 3 thuốc nhỏ mắt trở lên²⁾, hãy cân nhắc chuyển sang thuốc nhỏ mắt phối hợp.
Suy giảm nhận thức: việc người chăm sóc hỗ trợ nhỏ thuốc và dùng lịch nhỏ thuốc mắt có hiệu quả.

Chất bảo quản trong thuốc nhỏ mắt và độc tính giác mạc

Benzalkonium chloride (BAK) là chất bảo quản được dùng phổ biến nhất, và làm tổn thương tế bào biểu mô và nội mô giác mạc thông qua phá hủy màng tế bào. Khi dùng lâu dài, nó có thể gây tổn thương biểu mô giác mạc, làm nặng thêm khô mắt và gây xơ hóa kết mạc. Các chế phẩm không có chất bảo quản (PF) và chế phẩm đơn liều gây độc cho bề mặt mắt ít hơn, và được khuyến nghị cho bệnh nhân glôcôm dùng nhiều thuốc lâu dài cũng như bệnh nhân trước và sau phẫu thuật²⁾.

Các loại và đặc điểm của chất bảo quản:

Chất bảo quản	Đặc điểm	Ghi chú
Benzalkonium clorid (BAK)	Được sử dụng rộng rãi nhất. Có độc tính với giác mạc	Về nguyên tắc, chống chỉ định khi đang đeo kính áp tròng mềm
Sorbat (polysorbate 80)	Độc tính thấp hơn BAK	Được dùng trong một số sản phẩm
Hợp chất Purite (ví dụ: Purite®)	Độc tính giác mạc thấp hơn BAK	Được dùng trong các sản phẩm latanoprost
SofZia®	Dựa trên kẽm oxit. Độc tính thấp	Được dùng trong các sản phẩm travoprost
không chứa chất bảo quản	không gây độc cho giác mạc	chai airless dùng một liều

Baudouin và cộng sự đã xem xét một cách hệ thống độc tính của chất bảo quản lên giác mạc và kết mạc, và cho thấy BAK thúc đẩy apoptosis của tế bào biểu mô giác mạc, làm giảm tế bào hình đài và tăng sản xuất cytokine gây viêm⁴⁾. Các chế phẩm nhũ tương cationic (có chứa cetrimide) đã cho thấy độ an toàn với giác mạc tương đương với thuốc nhỏ mắt thông thường trong mô hình thử nghiệm lành vết thương giác mạc, và đang được chú ý như một công nghệ thay thế chất bảo quản thế hệ mới⁴⁾. Ở bệnh nhân glaucoma, đã có báo cáo rằng điều trị nhỏ mắt kéo dài bằng nhiều thuốc làm tăng tỷ lệ bệnh bề mặt nhãn cầu⁴⁾. Hướng dẫn thực hành lâm sàng về glaucoma (bản thứ 5) khuyến nghị dùng các chế phẩm không chứa chất bảo quản và thuốc nhỏ mắt phối hợp cho bệnh nhân có rối loạn bề mặt nhãn cầu⁵⁾.

6b. Các điểm thực hành trong hướng dẫn nhỏ mắt

Các điểm hướng dẫn theo từng bệnh nhân

Trong chăm sóc mắt, hướng dẫn nhỏ mắt là một phần của điều trị, và cần cá thể hóa theo tuổi, bệnh và hoàn cảnh sống của bệnh nhân.

Các điểm hướng dẫn cho người lớn (chung):

Giải thích lý do chỉ nhỏ 1 giọt mỗi lần và vấn đề của việc nhỏ nhiều giọt
Trình bày trực quan thứ tự nhỏ mắt (dung dịch → hỗn dịch → gel → thuốc mỡ)
Minh họa tầm quan trọng của việc ấn túi lệ và cách làm cụ thể (dùng ngón tay ấn vào góc trong mắt trong 1–2 phút)
Nhấn mạnh rằng các chế phẩm chứa BAK chống chỉ định với người đeo kính áp tròng mềm (SCL)
Giải thích các triệu chứng mà người bệnh có thể tự nhận thấy do tác dụng phụ (đặc biệt là hồi hộp và khó thở với thuốc chẹn beta)

Lưu ý đặc biệt cho người cao tuổi:

Đánh giá toàn diện về thị lực, chức năng tay và khả năng nhận thức
Cho xem trực tiếp dụng cụ hỗ trợ nhỏ thuốc mắt và giải thích cách dùng²⁾
Cân nhắc giảm số lọ thuốc bằng cách chuyển sang thuốc nhỏ mắt phối hợp²⁾
Đồng thời hướng dẫn cả người chăm sóc và gia đình

Hỗ trợ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân glôcôm:

Lặp lại việc giải thích rằng điều quan trọng là tiếp tục điều trị khi mắt vẫn còn nhìn thấy
Gắn thời điểm nhỏ thuốc với thói quen hằng ngày (đánh răng, ăn uống)
Mỗi lần tái khám định kỳ, kiểm tra lại trực tiếp cách nhỏ thuốc
Khuyến khích họ hỏi bác sĩ nếu tác dụng phụ nặng (không tự ý ngừng thuốc)

Phối hợp với nhà thuốc và cửa hàng kính mắt

Hướng dẫn nhỏ mắt không chỉ cần sự phối hợp của bác sĩ nhãn khoa, kỹ thuật viên khúc xạ và điều dưỡng, mà còn cần hợp tác với dược sĩ tại nhà thuốc. Lý tưởng nhất là kiểm tra kỹ thuật nhỏ mắt ngay trong quá trình tư vấn dùng thuốc tại nhà thuốc. Thông tin về nhiều loại thuốc nhỏ mắt nên được ghi vào sổ thuốc, để dược sĩ và bác sĩ có thể kiểm tra khi người bệnh đi khám chuyên khoa khác. Hướng dẫn thực hành lâm sàng về glaucom (ấn bản thứ 5) cũng nêu tầm quan trọng của việc kiểm soát nhãn áp thông qua sự phối hợp giữa nhãn khoa và nhà thuốc⁵⁾.

7. Những hiểu biết mới nhất và biện pháp nâng cao tuân thủ

Tình hình tuân thủ nhỏ mắt hiện nay

Mức tuân thủ dùng thuốc nhỏ mắt trong các bệnh mạn tính (như glaucom) thấp hơn dự đoán trong các khảo sát thực tế. Trong đánh giá khách quan bằng hệ thống theo dõi điện tử (MEMS: Medication Event Monitoring System), chỉ khoảng 50–70% bệnh nhân nhỏ thuốc đúng theo đơn²⁾. Các yếu tố không tuân thủ được chia thành “quên”, “ngại tác dụng phụ”, “gánh nặng chi phí”, và “kỹ thuật phức tạp do dùng nhiều thuốc”²⁾.

Các nghiên cứu dùng theo dõi điện tử thường cho thấy mức tuân thủ thuốc nhỏ mắt điều trị glaucom thấp hơn so với tự báo cáo, và ngay cả chế phẩm dùng một lần mỗi ngày đôi khi cũng chưa đủ²⁾.

Hướng dẫn thực hành để cải thiện tuân thủ:

Phương pháp can thiệp	Tác dụng	Ghi chú
Kê đơn dụng cụ hỗ trợ nhỏ mắt	Tăng tỷ lệ thành công và cải thiện cảm giác tự tin²⁾	AutoDrop®, Rakuraku Tenyaku®
Tối ưu lịch nhỏ mắt	Ngăn quên	Gắn với thói quen hằng ngày như sau bữa sáng và trước khi đi ngủ
Chuyển sang thuốc nhỏ mắt phối hợp	Giảm số lần nhỏ mắt²⁾	Dạng dùng một lần mỗi ngày có tỷ lệ bỏ điều trị thấp hơn loại dùng 2 đến 3 lần mỗi ngày
Giáo dục bệnh nhân và hướng dẫn bằng video	Cải thiện kỹ thuật sử dụng	Kiểm tra thực hành trực tiếp khi tái khám là hiệu quả nhất
Nhắc nhở trên điện thoại thông minh	Ngăn quên	Sử dụng ứng dụng

Giao tiếp tốt giữa bác sĩ nhãn khoa và bệnh nhân, xử trí tác dụng phụ, và cân nhắc gánh nặng chi phí là những yếu tố quan trọng để duy trì tuân thủ điều trị tăng nhãn áp²⁾.

Thực hành hướng dẫn nhỏ mắt cho bệnh nhân tăng nhãn áp

Tăng nhãn áp chủ yếu được kiểm soát lâu dài bằng thuốc nhỏ mắt, và việc giảm tuân thủ sẽ trực tiếp dẫn đến bệnh tiến triển và tổn thương thị trường nặng hơn. Giáo dục bệnh nhân và giao tiếp với nhân viên y tế là những yếu tố quan trọng hỗ trợ tuân thủ nhỏ mắt²⁾. Đặc biệt, các yếu tố sau đây góp phần làm giảm tuân thủ.

Trải nghiệm tác dụng phụ: đỏ mắt, cảm giác kích ứng, mọc lông quanh mắt (chế phẩm PG), đánh trống ngực (thuốc chẹn beta)
Gánh nặng chi phí: tiếp tục sử dụng nhiều thuốc nhỏ mắt đắt tiền
Ít triệu chứng: tăng nhãn áp giai đoạn đầu thường không có triệu chứng nên khó cảm nhận được sự cần thiết phải điều trị
Khó khăn khi sử dụng: đặc biệt ở người cao tuổi và bệnh nhân run
‘Không biết có hiệu quả hay không’: không có phản hồi khách quan

Điều quan trọng là nhận biết những rào cản này và hỗ trợ tuân thủ theo từng vấn đề của bệnh nhân.

Giáo dục bệnh nhân về tác dụng phụ toàn thân của thuốc nhỏ mắt

Điều quan trọng là giải thích đầy đủ cho bệnh nhân rằng thuốc nhỏ mắt cũng có thể gây tác dụng phụ như thuốc toàn thân. Đặc biệt, cần giải thích cụ thể về các nhóm thuốc sau đây.

Tác dụng phụ toàn thân của thuốc chẹn beta (timolol, carteolol, v.v.):

Tác động lên tim: nhịp tim chậm (mạch chậm), giảm nhịp tim, làm nặng thêm suy tim
Tác động lên hô hấp: co thắt phế quản (chống chỉ định hoặc thận trọng ở bệnh nhân hen suyễn hoặc COPD)
Khác: mệt mỏi, rối loạn chức năng tình dục, tăng triglycerid máu

Tác dụng phụ của các thuốc liên quan đến prostaglandin (như latanoprost và bimatoprost):

Tại mắt: tăng sắc tố mống mắt (không hồi phục), lông quanh mắt rậm hơn, mi dài ra, teo mỡ quanh hốc mắt (DUES/PAP)
Toàn thân: ở phụ nữ mang thai có nguy cơ co tử cung nên về nguyên tắc chống chỉ định

Tác dụng phụ của chất chủ vận α2 (brimonidine):

Hệ thần kinh trung ương: buồn ngủ, mệt mỏi, khô miệng
Trẻ em: chống chỉ định ở trẻ dưới 2 tuổi do nguy cơ ức chế hô hấp và hạ thân nhiệt

Hệ thống dẫn thuốc mới (DDS)

Đang phát triển các dạng bào chế không cần nhỏ mắt.

DDS dạng nút điểm lệ (như Dextenza®): một implant giải phóng kéo dài được đưa vào điểm lệ, dùng để kiểm soát viêm sau phẫu thuật.
Cấy ghép giải phóng kéo dài dạng tiêm nội nhãn: các nỗ lực nhằm đạt được việc giải phóng thuốc trong vài tháng đang được tiến hành.
Chế phẩm nhỏ mắt hạt nano: nhằm tăng khả năng thấm qua giác mạc và giảm số lần nhỏ mắt.

Một số đã được phê duyệt ở nước ngoài, nhưng hiện tại chưa được bảo hiểm chi trả tại Nhật Bản hoặc vẫn đang ở giai đoạn thử nghiệm lâm sàng.

Triển vọng của DDS dạng kính áp tròng giải phóng kéo dài: Đang phát triển công nghệ giải phóng thuốc liên tục từ kính áp tròng được tẩm thuốc. Bằng cách giải phóng thuốc từ từ trong thời gian đeo, công nghệ này có thể kéo dài thời gian tiếp xúc của giác mạc so với nhỏ mắt và giảm hấp thu toàn thân. Các thử nghiệm lâm sàng giai đoạn đầu của kính áp tròng tẩm thuốc điều trị glôcôm (như timolol) đang diễn ra.

Cách sử dụng thuốc nhỏ mắt đặc biệt

Một số thuốc nhỏ mắt cần được chú ý đặc biệt.

Thuốc nhỏ mắt dạng hỗn dịch (như hỗn dịch fluorometholone, hỗn dịch olopatadine):

Lắc kỹ trước khi dùng (ít nhất 1 phút)
Nếu dùng khi thuốc đã lắng cặn thì sẽ không phát huy tác dụng

Thuốc mỡ mắt (như thuốc mỡ mắt erythromycin):

Kéo mí mắt dưới xuống, bóp ra khoảng 1 cm và bôi vào cùng đồ kết mạc
Sau khi dùng, tầm nhìn có thể bị mờ tạm thời (do nền dầu)
Thường được khuyến nghị dùng trước khi đi ngủ
Sau khi nhỏ, nhẹ nhàng nhắm mắt và lau phần thuốc mỡ thừa bằng khăn giấy sạch

Dạng gel (như Timoptol XE, v.v.):

Giải thích trước rằng thị lực có thể bị mờ tạm thời sau khi nhỏ
Dùng sau cùng (để không ảnh hưởng đến sự hấp thu của các thuốc dạng lỏng khác)
Không cần lắc, nhưng hãy kiểm tra nắp trước khi dùng

Thuốc tê nhỏ mắt (khi khám):

Bệnh nhân không được dùng tại nhà. Có nguy cơ tổn thương biểu mô giác mạc và thủng
Chỉ dùng ngay trước khi khám

Quy định liên quan và phạm vi bảo hiểm

Ở Nhật Bản, thuốc nhỏ mắt kê đơn cần có đơn thuốc của bác sĩ. Các thuốc nhỏ mắt dùng cho các bệnh mắt mạn tính như tăng nhãn áp, bệnh võng mạc đái tháo đường và thoái hóa hoàng điểm do tuổi tác thường được bảo hiểm chi trả. Các dạng không chứa chất bảo quản và dạng phối hợp có thể đắt hơn các dạng thông thường, nhưng có thể được cân nhắc như một lựa chọn để giảm số lần nhỏ thuốc và giảm tác dụng phụ. Thuốc nhỏ mắt không kê đơn (OTC) (nước mắt nhân tạo, thuốc giảm sung huyết, thuốc kháng histamine, v.v.) có thể mua không cần đơn, nhưng giống như thuốc kê đơn, việc dùng đúng cách là rất quan trọng.

Thực hiện hướng dẫn nhỏ mắt và đánh giá bệnh nhân

Trong “Đề xuất về việc sử dụng thuốc nhỏ mắt đúng cách” của Hội Nhãn khoa Nhật Bản¹⁾, nhân viên y tế được khuyến nghị kiểm tra kỹ thuật nhỏ mắt và hướng dẫn phù hợp. Shima và cộng sự (2009) đã báo cáo đánh giá việc tự nhỏ mắt ở bệnh nhân tăng nhãn áp sử dụng dụng cụ hỗ trợ⁶⁾. Sự kết hợp giữa việc sử dụng đúng dụng cụ hỗ trợ và hướng dẫn bằng lời nói là hiệu quả nhất trong việc cải thiện kỹ thuật.

Ngay cả khi bệnh nhân tin rằng kỹ thuật nhỏ mắt của mình là đúng, họ thường vẫn đang thực hiện sai cách. Việc kiểm tra thực hành trực tiếp định kỳ tại phòng khám và hướng dẫn lại khi cần rất quan trọng để duy trì tuân thủ²⁾. Konstas AG và cộng sự (2000) đã khảo sát quan điểm của bệnh nhân về việc tuân thủ dùng thuốc nhỏ mắt và cho thấy khoảng cách lớn giữa nhận thức của bệnh nhân và mức tuân thủ thực tế⁷⁾. Một khảo sát của Buller ở các nước đang phát triển cũng phân tích mức tuân thủ thuốc nhỏ mắt điều trị tăng nhãn áp và cho thấy đây là vấn đề phổ quát vượt ra ngoài bối cảnh chăm sóc y tế⁸⁾.

8. Tài liệu tham khảo

American Academy of Ophthalmology. Punctal Occlusion. Basic and Clinical Science Course skills resource. https://www.aao.org/education/basic-skills/punctal-occlusion
Tatham AJ, Sarodia U, Gatrad F, Awan A. Eye drop instillation technique in patients with glaucoma. Eye (Lond). 2013;27:1293-1298. PMID:23970024. PMCID:PMC3831141. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3831141/
Countess of Chester Hospital NHS Foundation Trust. Administration of eye drops and eye ointments. Clinical guideline. https://www.coch.nhs.uk/media/172805/11-eye.pdf
Baudouin C, Labbé A, Liang H, Pauly A, Brignole-Baudouin F. Preservatives in eyedrops: the good, the bad and the ugly. Prog Retin Eye Res. 2010;29(4):312-334. doi:10.1016/j.preteyeres.2010.03.001.
緑内障診療ガイドライン（第5版）作成委員会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
Shima C, Nakamura M, Harada T, et al. Evaluation of self-instillation technique in glaucoma patients using an eye drop instillation aid. Nihon Ganka Gakkai Zasshi. 2009;113(5):573-578.
Konstas AG, Maskaleris G, Gratsonidis S, et al. Compliance and viewpoint of glaucoma patients in Greece. Eye (Lond). 2000;14(Pt 5):752-756.
Buller AJ, Connell B, Spencer AF. Compliance with anti-glaucoma eye drops in a developing country. J Glaucoma. 2016;25(4):e370-e372.