Uso corretto delle gocce oculari e intervallo tra più gocce (How-to-Use-Eye-Drops-Correctly-and-Multiple-Drop-Intervals)

Punti chiave a colpo d’occhio

La quantità corretta è 1 goccia per volta. Mettere 2 o più gocce non migliora l’effetto e aumenta il rischio di effetti collaterali.
La capacità del sacco congiuntivale è di circa 7-10 μL, mentre una goccia è di 30-50 μL, quindi è eccessiva e la maggior parte defluisce attraverso le vie lacrimali.
Se si usano più colliri, lasciare almeno 5 minuti di intervallo e applicarli in quest’ordine: soluzione → sospensione → gel → unguento oftalmico.
Dopo aver instillato le gocce, chiudere delicatamente gli occhi e premere l’angolo interno dell’occhio (zona del sacco lacrimale) per 1–2 minuti per ridurre l’assorbimento sistemico di circa il 60%.
I colliri beta-bloccanti (come il timololo) possono essere assorbiti nell’organismo attraverso il dotto nasolacrimale e causare bradicardia e broncospasmo.
Se si indossano lenti a contatto, in linea generale vanno tolte prima di instillare il collirio e rimesse solo dopo almeno 10–15 minuti.
La scarsa aderenza all’uso dei colliri è direttamente collegata alla progressione delle malattie croniche, in particolare del glaucoma.

1. Qual è il modo corretto di usare i colliri?

I colliri (eye drops) sono uno strumento di base per il trattamento delle malattie dell’occhio, e la tecnica corretta è direttamente legata all’efficacia e alla sicurezza. Se non vengono usati correttamente, possono comparire molti problemi, come riduzione dell’effetto terapeutico, aumento degli effetti collaterali sistemici e peggior aderenza.

Perché una sola goccia alla volta

Il sacco congiuntivale può trattenere circa 7–10 μL di liquido¹⁾. Al contrario, una goccia da un flacone commerciale di collirio è di circa 30–50 μL³⁾, molto più della capacità del sacco congiuntivale. L’eccesso fuoriesce dalle palpebre oppure viene assorbito sistemicamente attraverso il dotto nasolacrimale¹⁾. Anche aggiungendo una seconda goccia, l’effetto del farmaco non aumenta; aumenta solo il rischio di effetti collaterali sistemici e l’esposizione ai conservanti¹⁾.

Regole di base per instillare le gocce

I punti fondamentali per un uso corretto dei colliri sono: una goccia alla volta, almeno 5 minuti di intervallo tra più colliri e compressione del sacco lacrimale dopo l’instillazione.

Panoramica della farmacocinetica dei colliri:

Via di assorbimento	Dettagli
Attraverso la cornea	Principale via di penetrazione intraoculare. La concentrazione nella camera anteriore raggiunge il massimo 5–10 minuti dopo l’instillazione
Attraverso congiuntiva e sclera	Assorbimento dalla zona intorno alla cornea. Importante per alcuni farmaci
Attraverso il dotto nasolacrimale (sistemico)	Elevata biodisponibilità perché non subisce il metabolismo di primo passaggio epatico. Principale causa degli effetti collaterali

Comprendere come il farmaco viene assorbito dopo l’instillazione consente di istruire correttamente i pazienti sull’uso dei colliri¹⁾.

Q Quante gocce sono corrette per ogni applicazione?

Una goccia per volta è sufficiente. La capacità del sacco congiuntivale è di soli circa 7–10 μL, quindi solo una parte di una goccia (circa 30–50 μL) viene assorbita dall’occhio. Anche se si instillano due o più gocce, l’efficacia non cambia; aumentano solo il rischio di effetti collaterali e l’esposizione ai conservanti.

2. Tecnica di base dell’instillazione dei colliri

Foto della corretta tecnica di instillazione dei colliri, con la palpebra inferiore tirata verso il basso per esporre il sacco congiuntivale e una goccia instillata dal flacone

Mason I, Stevens S. Instilling eye drops and ointment in a baby or young child. Community Eye Health. 2010;23(72):15. Figure 3. PMCID: PMC2873669. License: CC BY.

Foto clinica che cattura il momento in cui la palpebra inferiore viene tirata verso il basso con un dito per aprire il sacco congiuntivale, mentre il flacone del collirio viene inclinato dall’alto rispetto all’occhio per instillare una goccia. Corrisponde all’esposizione del sacco congiuntivale tramite trazione della palpebra inferiore e al corretto punto di instillazione descritti nella sezione “2. Tecnica di base dell’instillazione dei colliri”.

Mostra passo dopo passo la corretta procedura per instillare i colliri. Gli errori nella tecnica possono ridurre notevolmente l’efficacia del medicinale¹⁾.

Procedura standard

Lavaggio delle mani: Lava accuratamente le mani con acqua corrente e sapone, quindi asciugale con un asciugamano pulito.
Abbassamento della palpebra inferiore: Guardando nello specchio, tira delicatamente verso il basso la palpebra inferiore per esporre il sacco congiuntivale.
Instillazione della goccia: Senza toccare l’occhio, le ciglia o le dita con la punta del flacone, instilla 1 goccia da una distanza di 1–2 cm.
Chiusura degli occhi e pressione del sacco lacrimale: Chiudi gli occhi con calma e premi delicatamente con l’indice l’angolo interno dell’occhio (zona del sacco lacrimale) per 1–2 minuti.
Gestione del liquido in eccesso: Rimuovi il medicinale fuoriuscito con un fazzoletto pulito, dall’interno verso l’esterno dell’occhio.

Importanza della pressione sul sacco lacrimale

Può ridurre di circa il 60% l’assorbimento sistemico attraverso il dotto nasolacrimale¹⁾. È particolarmente importante per prevenire gli effetti collaterali sistemici dei colliri beta-bloccanti (come il timololo), come rallentamento del battito cardiaco e broncospasmo. Si raccomanda di farlo con attenzione nei pazienti con malattie cardiache o respiratorie, negli anziani e nei bambini.

Sbattere le palpebre ripetutamente dopo l’instillazione è controproducente. Aprire e chiudere rapidamente le palpebre favorisce il passaggio del medicinale nel dotto nasolacrimale e riduce la quantità assorbita nell’occhio¹⁾.

Uso di dispositivi di supporto per i colliri

Negli anziani, nelle persone con ridotta destrezza delle dita e nei bambini, l’uso di dispositivi di supporto per i colliri è efficace²⁾. Questi dispositivi aumentano il tasso di successo dell’instillazione e aiutano anche a migliorare l’aderenza. Nei bambini, è efficace farli sdraiare supini con gli occhi chiusi, instillare 1 goccia nell’angolo interno dell’occhio (zona del sacco lacrimale) e poi aprire gli occhi.

Q È corretto sbattere le palpebre ripetutamente dopo aver messo le gocce?

No. Se sbatti ripetutamente le palpebre dopo aver instillato le gocce, il farmaco può defluire attraverso il dotto nasolacrimale, riducendo la quantità assorbita dall’occhio. Dopo l’instillazione, chiudi delicatamente gli occhi e premi l’angolo interno dell’occhio per 1-2 minuti.

3. Intervallo e ordine di più colliri

A molti pazienti vengono prescritti più colliri, e rispettare il corretto intervallo e il corretto ordine è la chiave per massimizzare l’efficacia del trattamento.

Regola dei 5 minuti

Quando si usano più colliri, lasciare almeno 5 minuti tra un’instillazione e la successiva. Il tempo necessario alla prima goccia per essere assorbita e uscire dal sacco congiuntivale è di circa 5 minuti¹⁾, e se l’intervallo è troppo breve il collirio successivo può lavare via il precedente (effetto di diluizione). Alcuni riferimenti raccomandano anche un intervallo di 10 minuti¹⁾.

Principio dell’ordine di instillazione

Seguire il seguente ordine in base alle caratteristiche della formulazione.

Ordine	Tipo di formulazione	Esempi tipici
Per primo	Colliri acquosi	Antibiotici, beta-bloccanti, preparati di prostaglandine
Secondo	Sospensione	Sospensione di fluorometolone, sospensione di olopatadina
Terzo	Formulazioni in gel	Timoptol XE®, Rysmon TG®
Quarto (ultimo)	Pomata oftalmica	Pomata oftalmica antibatterica, pomata di eritromicina

Le sospensioni (come la sospensione di fluorometolone) contengono componenti che si depositano, quindi vanno agitate bene prima dell’uso. Le formulazioni in gel possono offuscare temporaneamente la vista, quindi vanno usate per ultime. Le pomate oftalmiche hanno una base oleosa che può impedire alle gocce oculari di raggiungere la cornea, quindi vanno usate dopo tutte le gocce oculari.

Ridurre il carico dell’uso dei colliri combinati

I colliri combinati che riuniscono più farmaci in un solo flacone sono utili per ridurre il numero di instillazioni e migliorare l’aderenza. Per esempio, il collirio combinato latanoprost/timolol (Xalacom®) può somministrare due farmaci con una sola instillazione e ridurre anche l’esposizione ai conservanti²⁾.

Esempi di colliri combinati comuni per il glaucoma:

Nome del prodotto	Componenti	Caratteristiche
Xalacom®	Latanoprost + timolol	Analogo delle prostaglandine + beta-bloccante
DuoTrav®	Travoprost + timolol	Analogo delle prostaglandine + beta-bloccante
Azarga®	Brinzolamide + timolol	Inibitore dell’anidrasi carbonica + beta-bloccante
Cosopt®	dorzolamide + timololo	inibitore dell’anidrasi carbonica + beta-bloccante
Locoa®	tafluprost + timololo	analogo delle prostaglandine + beta-bloccante (senza conservanti)

Nella terapia con più farmaci, il passaggio ai colliri combinati è efficace per migliorare l’aderenza e ridurre l’esposizione ai conservanti²⁾.

Q Quando si usano due o più colliri, si possono mettere uno dopo l’altro?

No. Bisogna lasciare almeno 5 minuti di intervallo. Se si usano uno dopo l’altro, il primo medicinale può essere lavato via e non agire a sufficienza. L’ordine di base è: soluzione → sospensione → gel → pomata oculare.

4. Conservazione e gestione dei colliri

Caratteristiche e precauzioni d’uso delle principali classi di colliri

Capire le caratteristiche farmacologiche dei colliri consente di guidare i pazienti e di usarli correttamente¹⁾.

Farmaci per l’occhio secco:

Lacrime artificiali: a base di soluzione salina. Forniscono solo idratazione. I prodotti con conservanti vanno usati con cautela durante l’uso di SCL
Collirio di diquafosol sodico al 3% (Diquas®): stimola la secrezione di acqua e mucina. 6 volte al giorno. Contiene conservanti
Rebamipide al 2% (Mucosta® oftalmico UD): stimola la produzione di mucina. Agitare prima dell’uso
Collirio di ialuronato di sodio: protegge e lubrifica la superficie corneale. Sono disponibili concentrazioni dello 0,1–0,3%; nei casi gravi le concentrazioni più alte sono efficaci

Farmaci antiallergici (colliri):

Antistaminici (olopatadina, ketotifene, ecc.): azione rapida
Inibitori del rilascio dei mediatori (cromoglicato, tranilast, ecc.): usati in prevenzione
Colliri combinati antistaminico + inibitore del rilascio dei mediatori: 2–3 volte al giorno

Classi di farmaci per il glaucoma e numero di somministrazioni giornaliere:

Farmaci correlati alle prostaglandine: 1 volta al giorno (prima di coricarsi)
Beta-bloccanti: 2 volte al giorno (alcuni 1 volta)
Inibitori dell’anidrasi carbonica: 3 volte al giorno
Agonisti α2: 2–3 volte al giorno
Inibitori della Rho chinasi (ripasudil): 2 volte al giorno
Colliri combinati: 1–2 volte al giorno (a seconda dei componenti)

Temperatura di conservazione e protezione dalla luce

Di seguito sono riportate le condizioni di conservazione tipiche.

Categoria di conservazione	Condizione	Farmaci rappresentativi
Conservazione a temperatura ambiente	1–30 °C	Molti colliri (timolol, dorzolamide, ecc.)
Conservare in frigorifero	2–8 °C	Latanoprost (prima dell’apertura), alcune gocce oculari antibiotiche
Conservare al riparo dalla luce	Evitare la luce	Collirio di epinastina, ზოგი몇 gocce oculari FANS

Non lasciarlo in auto o in altri luoghi caldi, perché l’alta temperatura può alterare il farmaco. Per i prodotti conservati in frigorifero, riportarli a temperatura ambiente subito prima dell’uso può ridurre il bruciore quando si instillano le gocce.

Periodo di utilizzo dopo l’apertura

Le preparazioni contenenti conservanti dovrebbero essere usate entro circa 1 mese dall’apertura. Le preparazioni senza conservanti (dose singola) vanno usate subito dopo l’apertura e il liquido residuo deve essere gettato. Le gocce oculari lasciate a lungo non devono essere usate a causa del rischio di contaminazione microbica.

Igiene del flacone

Non lasciare che la punta del flacone tocchi l’occhio, le ciglia o le dita (per evitare contaminazioni).
Richiudere bene il tappo subito dopo l’uso.
Non condividere i colliri con altre persone, perché esiste il rischio di trasmissione di infezioni.
Se usi più colliri, distinguili per colore e forma del flacone per evitare di confonderli.

5. Effetti collaterali sistemici e precauzioni dei colliri

Via di assorbimento sistemico

Dopo l’instillazione, il farmaco viene assorbito attraverso il dotto nasolacrimale → i vasi della mucosa nasale → la circolazione sistemica¹⁾. Poiché questa via non subisce il metabolismo di primo passaggio nel fegato, alcuni farmaci possono avere un’elevata biodisponibilità sistemica. La pressione sul sacco lacrimale blocca questa via e riduce l’assorbimento sistemico di circa il 60%¹⁾.

Principali effetti collaterali sistemici per classe di farmaco

Classe di farmaco	Farmaci rappresentativi	Principali effetti collaterali sistemici	Note speciali
Beta-bloccanti	Timololo, carteololo	Bradicardia, ipotensione, broncospasmo, peggioramento dello scompenso cardiaco	Il timololo è controindicato nei pazienti con asma
Farmaci correlati alle prostaglandine	Latanoprost, bimatoprost	Pigmentazione dell’iride, ipertricosi perioculare, DUES/PAP	Controindicato in gravidanza per il rischio di contrazioni uterine
Inibitori dell’anidrasi carbonica (collirio)	Dorzolamide, brinzolamide	Alterazione del gusto, danno dell’endotelio corneale	Usare con cautela nei pazienti con grave insufficienza renale
Agonisti alfa-2	Brimonidina	Sonnolenza, bocca secca, pressione bassa	Controindicato nei bambini sotto i 2 anni per il rischio di depressione respiratoria
Mydriatici	Atropina	Febbre, tachicardia, secchezza delle fauci	Prestare particolare attenzione agli effetti collaterali sistemici nei bambini
Steroidi	Fluorometolone, betametasone	Aumento della pressione intraoculare, cataratta sottocapsulare posteriore	Gli effetti collaterali sistemici sono relativamente pochi
Colliri antibatterici	Levofloxacina, ecc.	Ipersensibilità, dermatite da contatto

Q Il cuore che batte forte con i colliri per il glaucoma è un effetto collaterale?

I colliri beta-bloccanti (come il timololo) possono essere assorbiti a livello sistemico attraverso il dotto nasolacrimale e causare bradicardia, palpitazioni o fiato corto. Comprimere bene il sacco lacrimale dopo l’instillazione può ridurre la quantità assorbita dall’organismo. Se i sintomi persistono, bisogna consultare il medico curante.

6. Instillazione dei colliri in situazioni particolari

Portatori di lenti a contatto

I colliri contenenti benzalconio cloruro (BAK) sono in linea di principio controindicati mentre si indossano lenti a contatto morbide (SCL). Il BAK può adsorbirsi sulla lente e causare danni all’epitelio corneale.

In linea di principio: rimuovere le lenti a contatto prima di instillare il collirio.
Formulazioni compatibili con le lenti a contatto: le formulazioni senza conservanti o senza BAK possono essere usate anche mentre si indossano le lenti (controllare il foglio illustrativo).
Quando reinserirle: reinserire le lenti a contatto almeno 10–15 minuti dopo l’instillazione.

Colliri nei bambini

I bambini spesso non riescono a instillare da soli i colliri e hanno bisogno dell’aiuto di un genitore o di chi li accudisce.

Metodo in posizione supina: far sdraiare il bambino sulla schiena e fargli chiudere gli occhi; dopo aver instillato 1 goccia nell’angolo interno dell’occhio (l’angolo vicino al naso), fargli aprire gli occhi così che il medicinale entri nell’occhio.
Collirio all’atropina: prestare attenzione a febbre, tachicardia e arrossamento del viso dovuti all’assorbimento sistemico, e comprimere bene il sacco lacrimale.
Dispositivi di supporto: l’uso di ausili per l’instillazione è efficace²⁾.

Instillazione oculare negli anziani

Negli anziani, i problemi seguenti si intrecciano tra loro.

Riduzione della destrezza delle dita: si raccomanda l’uso di ausili per l’instillazione (come Auto-Drop®)²⁾.
Ridotta aderenza con più farmaci: poiché il tasso di abbandono aumenta quando si usano tre o più colliri²⁾, valutare il passaggio a un collirio combinato.
Declino cognitivo: è efficace l’aiuto di un caregiver nell’instillazione e l’uso di un calendario per i colliri.

Conservanti nei colliri e tossicità corneale

Il cloruro di benzalconio (BAK) è il conservante più usato e danneggia le cellule dell’epitelio e dell’endotelio corneale distruggendo la membrana cellulare. Con l’uso a lungo termine, può causare danno dell’epitelio corneale, peggioramento dell’occhio secco e fibrosi congiuntivale. Le formulazioni senza conservanti (PF) e quelle monodose causano meno tossicità della superficie oculare e sono raccomandate per i pazienti con glaucoma che usano più farmaci a lungo termine e per i pazienti prima e dopo l’intervento²⁾.

Tipi e caratteristiche dei conservanti:

Conservante	Caratteristiche	Note
Cloruro di benzalconio (BAK)	Il più ampiamente utilizzato. Ha tossicità corneale	In linea di principio controindicato durante l’uso di lenti a contatto morbide
Sorbato (polisorbato 80)	Tossicità inferiore rispetto al BAK	Usato in alcuni prodotti
Composto Purite (ad es. Purite®)	Tossicità corneale inferiore rispetto al BAK	Usato nei prodotti di latanoprost
SofZia®	A base di ossido di zinco. Bassa tossicità	Usato nei prodotti di travoprost
senza conservanti	senza tossicità corneale	flacone airless monodose

Baudouin e colleghi hanno esaminato in modo sistematico la tossicità dei conservanti su cornea e congiuntiva e hanno dimostrato che il BAK favorisce l’apoptosi delle cellule epiteliali corneali, riduce le cellule caliciformi e aumenta la produzione di citochine infiammatorie⁴⁾. Le formulazioni in emulsione cationica (contenenti cetrimide) hanno mostrato una sicurezza corneale paragonabile a quella dei colliri convenzionali in un modello sperimentale di guarigione della ferita corneale e stanno attirando attenzione come tecnologia alternativa ai conservanti di nuova generazione⁴⁾. Nei pazienti con glaucoma, è stato riportato che la terapia prolungata con più colliri aumenta la prevalenza della malattia della superficie oculare⁴⁾. Le Linee guida di pratica clinica sul glaucoma (5ª edizione) raccomandano l’uso di formulazioni senza conservanti e di colliri in associazione nei pazienti con disturbi della superficie oculare⁵⁾.

6b. Punti pratici per l’istruzione all’uso dei colliri

Punti di istruzione in base al paziente

In oftalmologia, l’istruzione all’uso dei colliri fa parte del trattamento ed è importante personalizzarla in base all’età, alla malattia e alla situazione di vita del paziente.

Punti di istruzione per adulti (generale):

Spiegare perché si raccomanda una goccia alla volta e quali sono i problemi di mettere più gocce
Mostrare visivamente l’ordine dei colliri (soluzione → sospensione → gel → unguento)
Dimostrare l’importanza della compressione del sacco lacrimale e il metodo specifico (premere con un dito l’angolo interno dell’occhio per 1–2 minuti)
Sottolineare che le formulazioni contenenti BAK sono controindicate per chi porta lenti a contatto morbide (SCL)
Spiegare i sintomi avvertibili degli effetti collaterali (soprattutto palpitazioni e fiato corto con i beta-bloccanti)

Precauzioni speciali per gli anziani:

Eseguire una valutazione completa della vista, della funzionalità delle mani e delle capacità cognitive
Mostrare il dispositivo di supporto reale per instillare le gocce e spiegare come usarlo²⁾
Valutare di ridurre il numero di flaconi passando a un collirio combinato²⁾
Istruire anche chi si prende cura del paziente e la famiglia

Supporto all’aderenza nei pazienti con glaucoma:

Spiegare più volte quanto sia importante continuare la terapia finché si vede ancora
Collegare l’orario delle gocce alle abitudini quotidiane (lavarsi i denti, i pasti)
Ad ogni visita di controllo, verificare sempre la tecnica di instillazione
Incoraggiarli a consultare il medico se gli effetti collaterali sono forti (senza farli interrompere da soli)

Collaborazione con farmacie e negozi di ottica

L’istruzione sull’uso dei colliri è importante non solo per gli oftalmologi, gli ortottisti e gli infermieri, ma anche in collaborazione con i farmacisti della farmacia. Idealmente, la tecnica di instillazione dei colliri dovrebbe essere verificata anche durante la consulenza farmacologica in farmacia. Le informazioni su più colliri dovrebbero essere registrate nel libretto dei medicinali, in modo che il farmacista e il medico possano verificarle quando il paziente si reca in un altro reparto. Le Linee guida cliniche per il glaucoma (5ª edizione) sottolineano anche l’importanza del controllo della pressione intraoculare attraverso la collaborazione tra oftalmologia e farmacia⁵⁾.

7. Nuove evidenze e misure per migliorare l’aderenza

Situazione attuale dell’aderenza ai colliri

L’aderenza ai colliri nelle malattie croniche (come il glaucoma) è inferiore alle aspettative nelle indagini nel mondo reale. Nelle valutazioni oggettive con sistemi di monitoraggio elettronico (MEMS: Medication Event Monitoring System), solo circa il 50–70% dei pazienti usa i colliri come prescritto²⁾. I fattori di non aderenza sono classificati come “dimenticanza”, “fastidio per gli effetti collaterali”, “peso dei costi” e “complessità della tecnica dovuta ai molti farmaci”²⁾.

Gli studi con monitoraggio elettronico mostrano spesso che l’aderenza ai colliri per il glaucoma è inferiore a quanto riferito dai pazienti stessi, e che anche le formulazioni una volta al giorno possono non essere sufficienti in alcuni casi²⁾.

Indicazioni pratiche per migliorare l’aderenza:

Metodo di intervento	Effetto	Nota
Prescrizione di un dispositivo di aiuto per i colliri	Miglioramento del tasso di successo e dell’autoefficacia²⁾	AutoDrop®, Rakuraku Tenyaku®
Ottimizzazione del programma dei colliri	Prevenzione delle dimenticanze	Collegato alle abitudini quotidiane come dopo colazione e prima di dormire
Passaggio a un collirio combinato	Riduzione del numero di colliri²⁾	Le formulazioni da usare una volta al giorno hanno un tasso di interruzione più basso rispetto a quelle da usare 2 o 3 volte al giorno
Educazione del paziente e istruzioni video	Miglioramento della tecnica di instillazione	Controllare la tecnica pratica durante la visita è il più efficace
Promemoria sullo smartphone	Prevenzione delle dimenticanze	Uso di app

Una buona comunicazione tra oculista e paziente, la gestione degli effetti collaterali e l’attenzione al peso economico sono fattori importanti per mantenere l’aderenza alla terapia del glaucoma²⁾.

Pratica dell’istruzione sull’uso dei colliri nei pazienti con glaucoma

Il glaucoma viene gestito soprattutto a lungo termine con i colliri, e una riduzione dell’aderenza porta direttamente alla progressione della malattia e del danno al campo visivo. L’educazione del paziente e la comunicazione con gli operatori sanitari sono elementi importanti per sostenere l’aderenza ai colliri²⁾. In particolare, i seguenti fattori contribuiscono alla riduzione dell’aderenza.

Esperienza di effetti collaterali: arrossamento oculare, sensazione di irritazione, aumento dei peli intorno agli occhi (preparati PG), palpitazioni (beta-bloccanti)
Peso economico: uso continuativo di più colliri costosi
Pochi sintomi: il glaucoma nelle fasi iniziali è spesso asintomatico, quindi è difficile percepire la necessità del trattamento
Difficoltà nella tecnica: soprattutto negli anziani e nei pazienti con tremore
«Non so se funziona»: non c’è un riscontro oggettivo

È importante riconoscere queste barriere e offrire un supporto all’aderenza adattato ai problemi del singolo paziente.

Educazione del paziente sugli effetti collaterali sistemici dei colliri

È importante spiegare chiaramente al paziente che i colliri, come i farmaci sistemici, possono causare effetti collaterali. In particolare, è necessario fornire una spiegazione specifica per le seguenti classi di farmaci.

Effetti collaterali sistemici dei beta-bloccanti (timololo, carteololo, ecc.):

Effetti sul cuore: bradicardia (polso lento), riduzione della frequenza cardiaca, peggioramento dello scompenso cardiaco
Effetti respiratori: broncospasmo (controindicato o da usare con cautela nei pazienti con asma o BPCO)
Altri: affaticamento, disfunzione sessuale e ipertrigliceridemia

Effetti collaterali dei farmaci correlati alle prostaglandine (come latanoprost e bimatoprost):

Locali oculari: pigmentazione dell’iride (irreversibile), aumento dei peli intorno agli occhi, allungamento delle ciglia e atrofia del grasso periorbitario (DUES/PAP)
Sistemici: nelle donne in gravidanza c’è rischio di contrazioni uterine, quindi in linea di principio sono controindicati

Effetti collaterali degli agonisti α2 (brimonidina):

Sistema nervoso centrale: sonnolenza, affaticamento e secchezza della bocca
Bambini: controindicato sotto i 2 anni per il rischio di depressione respiratoria e ipotermia

Nuovi sistemi di somministrazione dei farmaci (DDS)

È in corso lo sviluppo di formulazioni che eliminano la necessità di usare colliri.

DDS di tipo plug puntale (come Dextenza®): impianto a rilascio prolungato inserito nel puntino lacrimale, utilizzato per controllare l’infiammazione post-operatoria.
Impianto intraoculare a rilascio prolungato: sono in corso tentativi per ottenere un rilascio del farmaco nell’arco di diversi mesi.
Colliri a nanoparticelle: mirano ad aumentare la permeabilità corneale e a ridurre la frequenza delle instillazioni.

Alcuni sono già approvati all’estero, ma al momento in Giappone non sono coperti dall’assicurazione o sono ancora in fase di sperimentazione clinica.

Prospettive dei DDS per lenti a contatto a rilascio prolungato: È in fase di sviluppo una tecnologia che rilascia continuamente il farmaco da lenti a contatto impregnate di medicinale. Rilasciando lentamente il farmaco durante il periodo di utilizzo, può prolungare il tempo di esposizione della cornea rispetto ai colliri e ridurre l’assorbimento sistemico. Sono in corso i primi studi clinici su lenti a contatto impregnate di farmaci per il glaucoma (come il timololo).

Come usare i colliri speciali

Alcuni colliri richiedono particolare attenzione.

Colliri in sospensione (come sospensione di fluorometolone, sospensione di olopatadina):

Agitare bene prima dell’uso (per almeno 1 minuto)
Se usato quando il farmaco si è depositato, non può esercitare il suo effetto

Unguento oftalmico (come unguento oftalmico all’eritromicina):

Abbassare la palpebra inferiore, spremere circa 1 cm e applicare nel sacco congiuntivale
Dopo l’uso, la vista diventa temporaneamente sfocata (a causa della base oleosa)
Spesso si raccomanda l’uso prima di coricarsi
Dopo l’applicazione, chiudere delicatamente gli occhi e rimuovere l’eccesso di pomata con un fazzoletto pulito

Preparazioni in gel (come Timoptol XE e simili):

Spiegare in anticipo che la vista può diventare temporaneamente sfocata dopo l’instillazione
Usarlo per ultimo (per non interferire con l’assorbimento delle altre soluzioni liquide)
Non è necessario agitare, ma controllare il tappo prima dell’uso

Anestetici oftalmici in gocce (durante la visita):

È vietato ai pazienti usarli a casa. Esiste il rischio di danno dell’epitelio corneale e di perforazione
Usarli solo immediatamente prima della visita

Norme pertinenti e copertura assicurativa

In Giappone, i colliri con prescrizione richiedono una prescrizione medica. I colliri usati per malattie oculari croniche come il glaucoma, la retinopatia diabetica e la degenerazione maculare legata all’età sono spesso coperti dall’assicurazione. Le formulazioni senza conservanti e le formulazioni combinate possono avere un prezzo più alto rispetto alle formulazioni standard, ma possono essere considerate come opzioni per ridurre la frequenza delle instillazioni e gli effetti collaterali. I colliri da banco (OTC) (lacrime artificiali, decongestionanti, antistaminici, ecc.) possono essere acquistati senza prescrizione, ma, come per i farmaci con prescrizione, è importante usarli correttamente.

Esecuzione dell’istruzione sui colliri e valutazione del paziente

Nella “Proposta sull’uso appropriato dei colliri” della Società Oftalmologica Giapponese¹⁾, si raccomanda che gli operatori sanitari verifichino la tecnica di instillazione e forniscano istruzioni adeguate. Shima et al. (2009) hanno riportato una valutazione dell’auto-instillazione in pazienti con glaucoma che utilizzavano dispositivi di ausilio⁶⁾. La combinazione dell’uso corretto dei dispositivi di ausilio e delle istruzioni verbali è stata la più efficace nel migliorare la tecnica.

Anche quando i pazienti credono che la loro tecnica di instillazione dei colliri sia corretta, spesso in realtà usano un metodo sbagliato. Controlli pratici regolari in ambulatorio e una nuova istruzione, se necessario, sono importanti per mantenere l’aderenza²⁾. Konstas AG et al. (2000) hanno indagato il punto di vista dei pazienti sulla compliance ai colliri e hanno mostrato un ampio divario tra la percezione dei pazienti e l’aderenza effettiva⁷⁾. Anche uno studio di Buller nei paesi in via di sviluppo ha analizzato la compliance ai colliri per il glaucoma e ha mostrato che si tratta di un problema universale oltre il contesto sanitario⁸⁾.

8. Riferimenti

American Academy of Ophthalmology. Punctal Occlusion. Basic and Clinical Science Course skills resource. https://www.aao.org/education/basic-skills/punctal-occlusion
Tatham AJ, Sarodia U, Gatrad F, Awan A. Eye drop instillation technique in patients with glaucoma. Eye (Lond). 2013;27:1293-1298. PMID:23970024. PMCID:PMC3831141. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3831141/
Countess of Chester Hospital NHS Foundation Trust. Administration of eye drops and eye ointments. Clinical guideline. https://www.coch.nhs.uk/media/172805/11-eye.pdf
Baudouin C, Labbé A, Liang H, Pauly A, Brignole-Baudouin F. Preservatives in eyedrops: the good, the bad and the ugly. Prog Retin Eye Res. 2010;29(4):312-334. doi:10.1016/j.preteyeres.2010.03.001.
緑内障診療ガイドライン（第5版）作成委員会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
Shima C, Nakamura M, Harada T, et al. Evaluation of self-instillation technique in glaucoma patients using an eye drop instillation aid. Nihon Ganka Gakkai Zasshi. 2009;113(5):573-578.
Konstas AG, Maskaleris G, Gratsonidis S, et al. Compliance and viewpoint of glaucoma patients in Greece. Eye (Lond). 2000;14(Pt 5):752-756.
Buller AJ, Connell B, Spencer AF. Compliance with anti-glaucoma eye drops in a developing country. J Glaucoma. 2016;25(4):e370-e372.