A síndrome de retração da íris (iris retraction syndrome, IRS) é uma doença rara caracterizada pela curvatura posterior da íris periférica e aderência do corpo da íris à superfície anterior do cristalino.
Essa condição é o oposto do iris bombé. Diferentemente do iris bombé, onde a pressão da câmara posterior excede a da câmara anterior, na síndrome de retração da íris a pressão da câmara anterior excede a da câmara posterior, puxando a íris para trás e causando um aprofundamento acentuado da câmara anterior.
Durante a maior parte do século XX, foi chamada de “síndrome de retração vítrea”, mas em 1984 Campbell publicou um relato de 9 casos e estabeleceu o nome atual “síndrome de retração da íris”.
A síndrome de retração da íris geralmente ocorre associada a descolamento regmatogênico da retina (DRR), trauma ocular aberto posterior ou hipotonia. Casos pós-operatórios também foram relatados, incluindo após cirurgia de catarata (com implante de lente intraocular de câmara posterior) e após vitrectomia. Na maioria desses casos pós-operatórios, o descolamento regmatogênico da retina foi confirmado como doença de base, e a morfologia da íris retornou ao normal após a reparação do descolamento.
QQual a diferença entre a síndrome de retração da íris e o iris bombé?
A
A bombagem da íris é uma condição na qual a íris se projeta anteriormente em forma de arco devido à pressão da câmara posterior exceder a pressão da câmara anterior. A síndrome do platô da íris é o oposto, onde a pressão da câmara anterior excede a pressão da câmara posterior, fazendo com que a íris se curve posteriormente e adira à superfície anterior do cristalino, aprofundando a câmara anterior. Ambas as condições têm fisiopatologias opostas, e o diagnóstico diferencial correto é importante para determinar o plano de tratamento.
Na síndrome do platô da íris secundária ao descolamento regmatogênico da retina, a queixa mais comum é a diminuição indolor da acuidade visual. Os seguintes sintomas podem estar presentes.
Diminuição da acuidade visual: No descolamento regmatogênico da retina subagudo ou crônico, a acuidade visual pode diminuir para menos de contar dedos.
Aprofundamento da câmara anterior: A íris periférica desloca-se posteriormente, resultando em aprofundamento acentuado da câmara anterior (o oposto da íris bombé).
Sinéquia posterior: Observa-se sinéquia posterior em quase toda a circunferência (360 graus).
Contato íris-cristalino: A íris adere firmemente à superfície anterior do cristalino, e a câmara posterior desaparece.
Achados corneanos: Edema microcístico ou dobras na membrana de Descemet podem ser vistos como inflamação leve a moderada.
Achados do ângulo e fundo de olho
Ângulo aberto amplo: O exame gonioscópico revela um ângulo aberto amplo devido ao deslocamento posterior da íris periférica.
O exame pupilar revela uma pupila com reflexo fotomotor muito fraco devido à sinéquia posterior quase completa e ao contato íris-cristalino central. A biomicroscopia ultrassônica (UBM) é útil para avaliação detalhada dos tecidos do segmento anterior.
O fator de risco mais importante para a síndrome de íris em plateau é a presença de descolamento de retina como doença de base.
Descolamento regmatogênico de retina: A causa mais comum. Pode ocorrer tanto em casos de descolamento regmatogênico que progridem para PVR quanto naqueles que não progridem.
Inflamação intraocular crônica: A inflamação crônica reduz a produção de humor aquoso pelo corpo ciliar e aumenta o extravasamento dos vasos da íris. Isso leva à hipotonia e inverte o gradiente de pressão entre as câmaras anterior e posterior.
Pupila isolada (secluded pupil): Quando a sinéquia posterior da íris ocorre em toda a circunferência, o movimento do humor aquoso entre as câmaras anterior e posterior é prejudicado.
Hipotonia: A hipotonia após cirurgia intraocular, trauma ou disfunção do corpo ciliar pode desencadear a síndrome da íris invertida através de descolamento ciliocoroidal e relaxamento das zônulas.
Casos pós-operatórios: Foram relatados casos ocorrendo 6 meses após cirurgia de catarata (implante de lente intraocular de câmara posterior), 4 semanas após vitrectomia e 1 semana após facoemulsificação, todos com histórico de descolamento regmatogênico da retina.
Heterocromia da íris também pode ser observada na síndrome do platô iridiano
Aprofundamento da câmara anterior pós-operatório
Diferenciação por história clínica e microscopia ultrassônica biomicroscópica
QPor que o exame de ultrassom modo B é importante?
A
Na síndrome de íris em platô, muitas vezes o fundo de olho não pode ser observado diretamente devido à opacidade e inflamação do segmento anterior. O exame de ultrassom modo B permite avaliar de forma não invasiva a presença e extensão do descolamento de retina ou descolamento coroidal, sendo essencial para determinar a conduta terapêutica.
Midríase farmacológica é tentada com o objetivo de romper sinéquias posteriores centrais da íris. A reforma da câmara posterior e o movimento anterior do corpo da íris a partir da superfície anterior do cristalino podem resolver a iridoretroflexão. No entanto, em sinéquias permanentes de longa duração, o efeito não pode ser esperado. Foram relatados casos em que a combinação de tratamento medicamentoso da inflamação e midríase ativa resolveu a síndrome de iridoretroflexão mesmo sem tratar o descolamento regmatogênico de retina subjacente.
A possibilidade de recuperação da visão depende muito da extensão do descolamento regmatogênico da retina, sua duração e da presença de vitreorretinopatia proliferativa. Se reparado precocemente, há espaço para recuperação, mas em casos graves com descolamento prolongado ou vitreorretinopatia proliferativa, a visão pode não melhorar significativamente mesmo com a preservação do globo ocular cirurgicamente. É essencial uma discussão completa com o médico assistente.
Quando ocorre descolamento regmatogênico da retina, o epitélio pigmentar da retina atua como uma bomba sub-retiniana, causando saída de fluido em uma taxa mais rápida que a produção de humor aquoso. Isso leva a hipotonia, inflamação secundária, descolamento coroidal e do corpo ciliar, e influxo de proteínas e células para a cavidade vítrea. O efeito de sucção atrás da íris causa fechamento pupilar e platô posterior da íris, podendo eventualmente levar à vitreorretinopatia proliferativa.
Como evidência para essa teoria, foi relatado um caso de paciente com descolamento regmatogênico de retina que alternou entre abaulamento da íris e síndrome de íris em plateau com o uso e suspensão de medicamentos inibidores da produção de humor aquoso. Quando o equilíbrio hidrodinâmico se inclina para o lado do fluxo de saída pela “bomba sub-retiniana” devido à inibição do aquoso, a íris é puxada para trás.
A partir de relatos de casos de síndrome de íris em plateau associada a descolamento exsudativo de retina não regmatogênico, foi proposta uma objeção à teoria do gradiente de pressão hidrodinâmico. Nesses dois casos, a síndrome de íris em plateau desapareceu vários meses antes da retina se reposicionar, através de midríase e lise de aderências.
Os autores especularam que a inflamação crônica intraocular causa diminuição da produção de humor aquoso pelo corpo ciliar e aumento do vazamento dos vasos da íris. Juntamente com o refluxo através da malha trabecular sob baixa pressão intraocular, a pressão da câmara anterior excede a da câmara posterior, resultando em curvatura posterior da íris. Além disso, aderências crônicas entre íris e zônula e entre íris e corpo ciliar fixam a íris na superfície anterior do cristalino, levando ao bloqueio pupilar.
Na vitreorretinopatia proliferativa anterior, uma membrana fibrosa proliferativa se forma na base do vítreo após vitrectomia. Quando essa membrana cobre os processos ciliares, ocorre hipotonia acentuada, a íris é puxada para trás e a retina é tracionada para frente e fixada, podendo levar à phthisis bulbi.
Os dois mecanismos, a teoria de Campbell e a teoria de Geyer, ainda estão em debate. A maioria dos casos ocorre associada ao descolamento regmatogênico da retina, mas a existência de casos associados ao descolamento exsudativo não regmatogênico sugere que a “bomba sub-retiniana” sozinha não pode explicar algumas partes. Estudos prospectivos que analisem detalhadamente as citocinas inflamatórias e a dinâmica do humor aquoso são necessários.
Aumento e reconhecimento da síndrome de flexão posterior da íris após cirurgia
Com o aumento das cirurgias de catarata e vitrectomia, casos de síndrome do platô iridiano pós-operatório têm sido observados esporadicamente. Achados atípicos como câmara anterior profunda e ângulo aberto amplo no pós-operatório podem sugerir síndrome do platô iridiano, sendo necessário cuidado para não deixar passar despercebido um descolamento regmatogênico de retina subjacente após a cirurgia.
Moustafa GA, Borkar DS, McKay KM, et al. Outcomes in resident-performed cataract surgeries with iris challenges: Results from the Perioperative Care for Intraocular Lens study. J Cataract Refract Surg. 2018;44(12):1469-1477. PMID: 30391157
Wang EH et al. Iris Retraction Without Hypotony. Ophthalmol Ther. 2022. PMID: 35318608
O’Brien JM et al. Management of Iris Retraction Syndrome with Heterochromia and Retinal Detachment. Case Rep Ophthalmol. 2021. PMID: 34720982
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