Синдром ретракции радужки (iris retraction syndrome, IRS) — редкое заболевание, характеризующееся типичными изменениями переднего отрезка глаза, при которых периферическая часть радужки изгибается кзади, а основная часть радужки фиксируется к передней поверхности хрусталика.
Это состояние противоположно по структуре иридобомбежу (iris bombé). То есть, в отличие от иридобомбежа, при котором давление в задней камере превышает давление в передней камере, при синдроме ретракции радужки давление в передней камере превышает давление в задней камере, что приводит к смещению радужки кзади и значительному углублению передней камеры.
На протяжении большей части XX века это состояние называлось «синдромом витреальной ретракции» (vitreous retraction syndrome), но в 1984 году Campbell опубликовал описание 9 случаев и закрепил современное название «синдром ретракции радужки» (iris retraction syndrome).
Синдром заднего изгиба радужки обычно наблюдается при регматогенной отслойке сетчатки (РГС), открытой травме заднего сегмента глаза или гипотонии. Сообщается также о случаях послеоперационного развития, включая случаи после операции по удалению катаракты (с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы) и после витрэктомии. В большинстве этих послеоперационных случаев была подтверждена регматогенная отслойка сетчатки как основное заболевание, и после восстановления отслойки сетчатки форма радужки нормализовалась.
QВ чем разница между синдромом заднего изгиба радужки и иридодонезом?
A
Иридодонез — это состояние, при котором давление в задней камере превышает давление в передней камере, вызывая выпячивание радужки вперед в виде дуги. Синдром заднего изгиба радужки — противоположное состояние, при котором давление в передней камере превышает давление в задней камере, что приводит к изгибу радужки назад и плотному прилеганию к передней поверхности хрусталика, углубляя переднюю камеру. Эти два состояния имеют совершенно противоположные патогенезы, и правильная дифференциальная диагностика важна для определения тактики лечения.
При синдроме задней капсулы хрусталика, вторичном по отношению к регматогенной отслойке сетчатки, наиболее частой жалобой является безболезненное снижение остроты зрения. Могут наблюдаться следующие симптомы.
Снижение остроты зрения: при подострой или хронической регматогенной отслойке сетчатки может снижаться до счета пальцев (count fingers) и ниже.
Покраснение: отражает внутриглазное воспаление.
Светобоязнь (фотофобия): возникает вследствие воспаления.
Слезотечение: наблюдается при наличии боли или раздражения.
При биомикроскопии (исследовании с помощью щелевой лампы) характерны следующие признаки.
Данные переднего отрезка глаза
Углубление передней камеры: периферическая часть радужки смещается кзади, передняя камера значительно углубляется (обратное состояние по сравнению с иридодонезом).
Задние синехии радужки: выявляются почти циркулярные (на 360 градусов) задние синехии радужки.
Контакт радужки с хрусталиком: тело радужки плотно прилегает к передней поверхности хрусталика, задняя камера исчезает.
Роговичные признаки: при легком и умеренном воспалении могут наблюдаться микрокистозный отек или складки десцеметовой мембраны.
Угол передней камеры и глазное дно
Широкий открытый угол: при гониоскопии определяется широкий открытый угол вследствие заднего смещения периферической радужки.
Отслойка сетчатки: при офтальмоскопии и В-сканировании выявляется регматогенная отслойка сетчатки и отслойка сосудистой оболочки.
Гипотония: обычно наблюдается низкое внутриглазное давление, но в некоторых случаях оно может быть нормальным.
Признаки пролиферативной витреоретинопатии: в хронических случаях добавляются признаки пролиферативной витреоретинопатии (PVR).
При зрачковом тесте обнаруживается зрачок с крайне слабой реакцией на свет из-за почти круговой задней синехии и контакта радужки с хрусталиком в центральной части. Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) полезна для детальной оценки переднего сегмента глаза.
Наиболее важным фактором риска синдрома иридоретракции является наличие отслойки сетчатки как основного заболевания.
Регматогенная отслойка сетчатки: наиболее частая причина. Может возникать как при прогрессировании регматогенной отслойки сетчатки до пролиферативной витреоретинопатии, так и без него.
Хроническое внутриглазное воспаление: хроническое воспаление снижает продукцию водянистой влаги цилиарным телом и увеличивает просачивание из сосудов радужки. Это приводит к гипотонии и обращает градиент давления между передней и задней камерами.
Закрытый зрачок (secluded pupil): если задние синехии охватывают всю окружность, перемещение водянистой влаги между передней и задней камерами нарушается.
Гипотония глаза: гипотония после внутриглазной хирургии, травмы или цилиарной дисфункции может вызвать синдром заднего смещения радужки через цилиохориоидальную отслойку и расслабление цинновых связок.
Послеоперационные случаи: описаны случаи через 6 месяцев после операции по удалению катаракты (имплантация заднекамерной интраокулярной линзы), через 4 недели после витрэктомии и через 1 неделю после факоэмульсификации; во всех случаях фоном была регматогенная отслойка сетчатки.
Гониоскопия: подтверждение широкого открытого угла (важно для дифференциации с бомбажем радужки).
Офтальмоскопия: оценка степени и распространенности регматогенной отслойки сетчатки.
B-режим ультразвукового исследования: обязательно при невозможности осмотра глазного дна. Полезно для подтверждения тотальной отслойки сетчатки и отслойки сосудистой оболочки.
Ультразвуковая биомикроскопия: детальная оценка переднего отрезка глаза (взаимоотношения радужки, цилиарного тела и хрусталика).
Часто не сопровождается углублением передней камеры
Воспалительная глаукома
Сопровождается повышением внутриглазного давления
Синдром пигментной дисперсии
Задний изгиб периферической радужки, но широкий открытый угол с пигментной дисперсией
Гетерохромный иридоциклит Фукса
Гетерохромия также может наблюдаться при синдроме ретракции радужки
Углубление передней камеры после операции
Дифференциация по анамнезу и ультразвуковой биомикроскопии
QПочему B-режим ультразвукового исследования важен?
A
При синдроме ретроверсии радужки из-за помутнения и воспаления переднего сегмента глаза часто невозможно напрямую осмотреть глазное дно. B-режим ультразвукового исследования позволяет неинвазивно определить наличие и протяженность отслойки сетчатки или сосудистой оболочки, что необходимо для выбора тактики лечения.
Фармакологическое расширение зрачка применяется с целью разрыва центральных задних синехий радужки. Восстановление задней камеры и смещение тела радужки кпереди от передней поверхности хрусталика может устранить иридоретракцию. Однако при длительных постоянных спайках эффект маловероятен. Сообщается о случаях исчезновения синдрома иридоретракции при сочетании медикаментозного лечения воспаления и активного расширения зрачка без лечения основной регматогенной отслойки сетчатки.
Витрэктомия и разделение синехий радужки: устранение передних спаек с одновременным восстановлением регматогенной отслойки сетчатки.
Склеральное пломбирование и хирургическая иридэктомия: один из вариантов.
Лазерная периферическая иридотомия: выполняется при длительной регматогенной отслойке сетчатки или пролиферативной витреоретинопатии с плохим зрительным прогнозом для устранения синдрома иридоретракции и предотвращения перехода в иридобульбарный блок.
Зрительный прогноз зависит от длительности и протяженности регматогенной отслойки сетчатки, вызвавшей синдром иридоретракции. Чем короче период от начала отслойки до хирургического вмешательства, тем лучше прогноз. Длительная регматогенная отслойка сетчатки с пролиферативной витреоретинопатией имеет тенденцию к неблагоприятному прогнозу.
QВосстанавливается ли зрение после операции?
A
Вероятность восстановления зрения в значительной степени зависит от протяженности отслойки сетчатки, ее продолжительности и наличия пролиферативной витреоретинопатии. При раннем восстановлении есть шанс на улучшение, но в тяжелых случаях с длительной отслойкой или пролиферативной витреоретинопатией даже при сохранении глаза зрение может существенно не улучшиться. Необходима тщательная консультация с лечащим врачом.
При регматогенной отслойке сетчатки пигментный эпителий сетчатки функционирует как «субретинальный насос», выводя жидкость со скоростью, превышающей скорость продукции водянистой влаги. Это приводит к гипотонии, вторичному воспалению, отслойке цилиарного тела и сосудистой оболочки, а также поступлению белка и клеток в стекловидное тело. Эффект присасывания за радужкой вызывает закрытие зрачка и заднее смещение радужки, что в конечном итоге может привести к пролиферативной витреоретинопатии.
В поддержку этой теории сообщается о случаях пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки, у которых применение и отмена препаратов, подавляющих продукцию водянистой влаги, приводили к чередованию состояний иридодонеза и синдрома заднего смещения радужки. При подавлении продукции водянистой влаги гидродинамический баланс смещается в сторону оттока через «субретинальный насос», и радужка оттягивается кзади.
На основании сообщений о случаях синдрома заднего изгиба радужки, связанного с неотрывной экссудативной отслойкой сетчатки, также была выдвинута контраргументация против теории гидродинамического градиента давления. В этих двух случаях синдром заднего изгиба радужки исчез за несколько месяцев до восстановления положения сетчатки благодаря мидриазу и устранению спаек.
Авторы предположили, что хроническое внутриглазное воспаление вызывает снижение продукции водянистой влаги цилиарным телом и увеличение просачивания из сосудов радужки. В сочетании с рефлюксом через трабекулярную сеть при низком внутриглазном давлении давление в передней камере превышает давление в задней камере, что приводит к заднему изгибу радужки. Кроме того, хроническое воспаление вызывает спайки радужки с цинновой связкой и цилиарным телом, фиксируя радужку к передней поверхности хрусталика и вызывая зрачковый блок.
При передней пролиферативной витреоретинопатии после витрэктомии формируется фиброзная пролиферативная мембрана в области основания стекловидного тела. Если эта мембрана покрывает отростки цилиарного тела, возникает выраженная гипотония, радужка смещается кзади, а сетчатка — кпереди, что может привести к фиброзу глазного яблока.
Два механизма — теория Кэмпбелла и теория Гейера — до сих пор обсуждаются. Большинство случаев возникает в связи с регматогенной отслойкой сетчатки, но существование случаев, связанных с нерегматогенной экссудативной отслойкой сетчатки, указывает на то, что «субретинальный насос» не может объяснить все аспекты. Необходимы проспективные исследования с детальным анализом воспалительных цитокинов и динамики водянистой влаги.
Увеличение и распознавание синдрома заднего смещения радужки после операции
С увеличением числа операций по удалению катаракты и витрэктомий все чаще встречаются случаи синдрома заднего смещения радужки после операции. Атипичные признаки, такие как глубокая передняя камера и широкий открытый угол, могут указывать на синдром заднего смещения радужки, и необходимо быть внимательным, чтобы не пропустить основную регматогенную отслойку сетчатки после операции.
Moustafa GA, Borkar DS, McKay KM, et al. Outcomes in resident-performed cataract surgeries with iris challenges: Results from the Perioperative Care for Intraocular Lens study. J Cataract Refract Surg. 2018;44(12):1469-1477. PMID: 30391157
Wang EH et al. Iris Retraction Without Hypotony. Ophthalmol Ther. 2022. PMID: 35318608
O’Brien JM et al. Management of Iris Retraction Syndrome with Heterochromia and Retinal Detachment. Case Rep Ophthalmol. 2021. PMID: 34720982
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
