سندرم عقبرفتگی عنبیه (Iris Retraction Syndrome, IRS) یک بیماری نادر است که با نمای مشخص بخش قدامی چشم مشخص میشود، بهطوری که عنبیه محیطی به سمت عقب خم شده و بدنه عنبیه به سطح قدامی عدسی میچسبد.
این وضعیت برعکس برآمدگی عنبیه (Iris Bombé) است. یعنی برخلاف برآمدگی عنبیه که در آن فشار اتاق خلفی از فشار اتاق قدامی بیشتر است، در سندرم عقبرفتگی عنبیه فشار اتاق قدامی از فشار اتاق خلفی بیشتر شده و عنبیه را به سمت عقب میکشد و در نتیجه اتاق قدامی عمیقتر میشود.
در بیشتر قرن بیستم، این وضعیت «سندرم کشیدگی زجاجیه» (Vitreous Retraction Syndrome) نامیده میشد، اما در سال ۱۹۸۴ کمپبل (Campbell) گزارشی از ۹ مورد منتشر کرد و نام فعلی «سندرم عقبرفتگی عنبیه» (Iris Retraction Syndrome) تثبیت شد.
سندرم عقبرفتگی عنبیه معمولاً همراه با جداشدگی شبکیه رگماتوژن (RRD)، ترومای باز خلفی چشم، یا هیپوتونی دیده میشود. موارد پس از جراحی نیز گزارش شده است، از جمله پس از جراحی آب مروارید (با کاشت لنز داخل چشمی اتاق خلفی) و پس از ویترکتومی. در بسیاری از این موارد پس از جراحی، جداشدگی شبکیه رگماتوژن به عنوان بیماری زمینهای تأیید شده است و پس از ترمیم جداشدگی شبکیه، شکل عنبیه به حالت طبیعی بازمیگردد.
برآمدگی عنبیه وضعیتی است که در آن فشار اتاق خلفی از فشار اتاق قدامی بیشتر شده و عنبیه به صورت قوسی به سمت جلو برآمده میشود. سندرم عقبرفتگی عنبیه برعکس آن است: فشار اتاق قدامی از فشار اتاق خلفی بیشتر شده و عنبیه به سمت عقب خم شده و به سطح قدامی عدسی میچسبد و اتاق قدامی عمیق میشود. این دو وضعیت از نظر پاتوفیزیولوژی کاملاً متضاد هستند و تشخیص صحیح آنها برای تعیین خط درمانی اهمیت دارد.
در سندرم عقبافتادگی عنبیه ثانویه به جداشدگی رگماتوژن شبکیه، شایعترین شکایت کاهش بینایی بدون درد است. علائم زیر ممکن است مشاهده شود.
در معاینه با لامپ اسلیت (لامپ شکافدار)، موارد زیر مشخص است.
یافتههای بخش قدامی چشم
عمیقشدن اتاق قدامی: عنبیه محیطی به سمت عقب جابجا شده و اتاق قدامی به طور قابل توجهی عمیق میشود (برعکس برآمدگی عنبیه).
چسبندگی خلفی عنبیه: چسبندگی خلفی عنبیه تقریباً در تمام محیط (۳۶۰ درجه) مشاهده میشود.
تماس عنبیه و عدسی: بدنه عنبیه به سطح قدامی عدسی چسبیده و اتاق خلفی از بین میرود.
یافتههای قرنیه: در التهاب خفیف تا متوسط، ممکن است ادم میکروکیستیک یا چینهای غشای دسمه مشاهده شود.
یافتههای زاویه و فوندوس
زاویه باز گسترده: در گونیوسکوپی، به دلیل جابجایی خلفی عنبیه محیطی، زاویه باز گسترده مشاهده میشود.
جداشدگی شبکیه: در معاینه فوندوس و سونوگرافی B-mode، جداشدگی رگماتوژن شبکیه و جداشدگی مشیمیه تأیید میشود.
افت فشار خون چشم: معمولاً افت فشار خون چشم مشاهده میشود، اما گاهی فشار چشم طبیعی است.
یافتههای رتینوپاتی پرولیفراتیو ویتره: در موارد طولانیمدت، یافتههای رتینوپاتی پرولیفراتیو ویتره (PVR) اضافه میشود.
در معاینه مردمک، به دلیل چسبندگی تقریباً کامل عنبیه به عدسی در محیط و تماس عنبیه و عدسی در مرکز، مردمک با رفلکس نوری بسیار ضعیف مشاهده میشود. میکروسکوپ اولتراسوند زیستی (UBM) برای ارزیابی دقیق بافتهای بخش قدامی مفید است.
مهمترین عامل خطر برای سندرم عقبافتادگی عنبیه، وجود جداشدگی شبکیه به عنوان بیماری زمینهای است.
تشخیص با ترکیبی از آزمایشهای زیر انجام میشود.
| بیماری | تفاوت با سندرم عقبکشیدگی عنبیه |
|---|---|
| یووئیت | اغلب با عمیقشدن اتاق قدامی همراه نیست |
| گلوکوم التهابی | همراه با افزایش فشار داخل چشم |
| سندرم پراکندگی رنگدانه | قوس خلفی عنبیه محیطی اما زاویه باز گسترده با پراکندگی رنگدانه |
| یووئیت هتروکرومیک فوشس | در سندرم عقبافتادگی عنبیه نیز ممکن است هتروکرومی عنبیه دیده شود |
| عمیقشدن اتاق قدامی پس از جراحی | تشخیص افتراقی با سابقه پزشکی و میکروسکوپ اولتراسوند زیستی |
در سندرم عقبرفتگی عنبیه، به دلیل کدورت و التهاب بخش قدامی چشم، اغلب نمیتوان فوندوس را مستقیماً مشاهده کرد. معاینه اولتراسوند B-mode امکان تشخیص غیرتهاجمی وجود و وسعت جداشدگی شبکیه یا جداشدگی مشیمیه را فراهم میکند و برای تعیین استراتژی درمان ضروری است.
هدف درمان، رفع عقبرفتگی عنبیه و ترمیم جداشدگی رگماتوژن شبکیه به عنوان بیماری زمینهای است.
گشاد کردن دارویی مردمک به منظور باز کردن چسبندگیهای عنبیه به عدسی در ناحیه مرکزی انجام میشود. با بازسازی اتاق خلفی و حرکت بدنه عنبیه به سمت جلو از سطح قدامی عدسی، ممکن است چسبندگی خلفی برطرف شود. با این حال، در چسبندگیهای طولانیمدت و دائمی، اثری انتظار نمیرود. مواردی گزارش شده است که با ترکیب درمان دارویی التهاب و گشاد کردن فعال مردمک، سندرم چسبندگی خلفی عنبیه بدون درمان جداشدگی شبکیه زمینهای ناشی از پارگی ناپدید شده است.
پیشآگهی بینایی به مدت و وسعت جداشدگی شبکیه رگماتوژن که باعث سندرم عقبافتادگی عنبیه شده است بستگی دارد. هرچه فاصله زمانی از شروع جداشدگی شبکیه رگماتوژن تا ترمیم جراحی کوتاهتر باشد، پیشآگهی بهتر است. جداشدگی شبکیه رگماتوژن طولانی همراه با ویترئورتینوپاتی پرولیفراتیو معمولاً پیشآگهی ضعیفی دارد.
احتمال بهبود بینایی به شدت به وسعت، مدت زمان جداشدگی شبکیه و وجود ویترئورتینوپاتی پرولیفراتیو بستگی دارد. اگر جداشدگی زودتر ترمیم شود، امکان بهبود وجود دارد، اما در موارد شدید با جداشدگی طولانی مدت یا همراه با ویترئورتینوپاتی پرولیفراتیو، حتی با حفظ کره چشم، ممکن است بینایی به طور قابل توجهی بهبود نیابد. مشورت کامل با پزشک معالج ضروری است.
در مورد مکانیسم بروز سندرم عقبافتادگی عنبیه، عمدتاً دو نظریه مطرح شده است.
هنگامی که جداشدگی رگماتوژن شبکیه رخ میدهد، اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه به عنوان «پمپ زیرشبکیهای» عمل کرده و مایع را با سرعتی بیش از تولید زلالیه تخلیه میکند. این امر منجر به افت فشار چشم، التهاب ثانویه، جداشدگی مشیمیه-جسم مژگانی و ورود پروتئینها و سلولها به حفره زجاجیه میشود. اثر مکش پشت عنبیه باعث بسته شدن مردمک و عقبرفتگی عنبیه شده و در نهایت میتواند به رتینوپاتی پرولیفراتیو زجاجیهای منجر شود.
شواهد این نظریه شامل گزارش مواردی از بیماران مبتلا به جداشدگی رگماتوژن شبکیه است که با استفاده و قطع داروهای مهارکننده تولید زلالیه، بین حالت برآمدگی عنبیه و سندرم عقبرفتگی عنبیه در نوسان بودهاند. با مهار زلالیه، تعادل هیدرودینامیک به سمت خروج توسط «پمپ زیرشبکیهای» متمایل شده و عنبیه به سمت عقب کشیده میشود.
از گزارش موارد سندرم عقبافتادگی عنبیه همراه با جداشدگی اگزوداتیو شبکیه بدون پارگی، استدلالی علیه نظریه گرادیان فشار هیدرودینامیکی نیز مطرح شد. در این دو مورد، سندرم عقبافتادگی عنبیه چند ماه قبل از جا افتادن شبکیه، با گشاد کردن مردمک و شکستن چسبندگیها برطرف شد.
نویسندگان فرض کردند که التهاب مزمن داخل چشمی باعث کاهش تولید زلالیه توسط جسم مژگانی و افزایش نشت از عروق عنبیه میشود. همراه با برگشت جریان از طریق ترابکولوم در فشار پایین چشم، فشار اتاق قدامی از فشار اتاق خلفی بیشتر شده و انحنای خلفی عنبیه رخ میدهد. همچنین، چسبندگی عنبیه به زینوله و جسم مژگانی ناشی از التهاب مزمن، عنبیه را به سطح قدامی عدسی ثابت کرده و منجر به بلوک مردمک میشود.
در رتینوپاتی پرولیفراتیو ویتره قدامی، پس از ویترکتومی، غشای فیبروتیک پرولیفراتیو در قاعده زجاجیه تشکیل میشود. اگر این غشا زوائد مژگانی را بپوشاند، افت شدید فشار چشم رخ میدهد و عنبیه به سمت عقب و شبکیه به سمت جلو کشیده و ثابت میشوند که میتواند به فتیزیس بولبی منجر شود.
دو مکانیسم کمپبل و گایر هنوز مورد بحث هستند. بیشتر موارد همراه با جداشدگی شبکیه رگماتوژن رخ میدهند، اما وجود موارد همراه با جداشدگی شبکیه اگزوداتیو غیررگماتوژن نشان میدهد که «پمپ زیرشبکیهای» به تنهایی نمیتواند همه موارد را توضیح دهد. مطالعات آیندهنگر با تحلیل دقیق سیتوکینهای التهابی و دینامیک زلالیه مورد نیاز است.
با افزایش جراحی آب مروارید و ویترکتومی، موارد سندرم عقبافتادگی عنبیه پس از جراحی بیشتر مشاهده میشود. یافتههای غیرمعمول اتاق قدامی عمیق و زاویه باز پس از جراحی ممکن است نشاندهنده سندرم عقبافتادگی عنبیه باشد و باید مراقب بود که جداشدگی شبکیه رگماتوژن زمینهای نادیده گرفته نشود.
