نوع برجسته
ظاهر: کیست رنگدانهدار گنبدی یا کروی شکل.
سطح: حفره داخلی صاف و براق قابل مشاهده است.
موقعیت: به صورت آویزان از لبه مردمک بیرون زده و در اتاق قدامی نمایان میشود.
برجستگی کوچک عنبیه
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. برآمدگی کوچک عنبیه چیست
Section titled “1. برآمدگی کوچک عنبیه چیست”برآمدگی کوچک عنبیه (Iris flocculus) یک ضایعه کیستیک خوشخیم مادرزادی است که در لبه مردمکی عنبیه (pupillary border) ایجاد میشود. «flocculus» از واژه لاتین floccus به معنای «دسته پشم» گرفته شده و ظاهر دستهمانند آن را توصیف میکند.
ماهیت این ضایعه کیست اپیتلیوم رنگدانهدار عنبیه (iris pigment epithelium; IPE) است که چرخههای فروپاشی و بازسازی را تکرار میکند. به همین دلیل، هم ظاهر برآمده (inflated) به شکل کروی یا قطرهاشک و هم ظاهر فروپاشیده (deflated) به صورت مسطح یا آتروفی مشاهده میشود. هنگامی که چندین کیست در امتداد لبه مردمکی ردیف شوند، ساختارهای دستهمانند چینخورده مشخصی را تشکیل میدهند.
ضایعه معمولاً خوشخیم است و به ندرت باعث اختلال بینایی میشود. با این حال، ارتباط با جهش در ژنهای مرتبط با عضله صاف مانند ACTA2 (آلفا-اکتین ۲ عضله صاف) و MYH11 (زنجیره سنگین میوزین عضله صاف) گزارش شده است و از نظر بالینی مهم است که بیماران دارای این جهشها در معرض خطر آنوریسم و تشریح آئورت توراسیک تهدیدکننده حیات (TAAD) هستند.
کد ICD-10 آن H21.5 (کیست عنبیه) است.
Q
آیا برجستگیهای کوچک عنبیه بیماری نادری هستند؟
A
این یک بیماری نسبتاً نادر است و هر دو شکل پراکنده و خانوادگی وجود دارد. بر اساس گزارشی، از هر ۱۰۰ بیمار دارای جهش ژن ACTA2، تنها ۶ نفر برجستگیهای کوچک عنبیه داشتند، بنابراین این یافته در همه افراد دارای جهش شایع نیست.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”اکثر بیماران بدون علامت هستند. در صورت بروز علائم، موارد زیر گزارش شده است.
- کاهش بینایی و تیرگی میدان بینایی: زمانی رخ میدهد که کیست بزرگ شده و محور بینایی را مسدود کند. معمولاً به تدریج بدتر میشود.
- فوتوفوبی (حساسیت به نور) : ناشی از تداخل نوری ناشی از کیست.
- اختلال تطابق : در نارسایی عضله صاف مرتبط با جهش ACTA2، ممکن است فلج تطابق (از دست دادن تطابق) رخ دهد.
- نارسایی میوز : به طور مشابه، به دلیل نارسایی عضله صاف، ممکن است میدریاز مادرزادی (گشادی مردمک) ایجاد شود.
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”در معاینه با لامپ شکاف، برجستگیهای دوطرفه و منظم در امتداد لبه مردمک مشاهده میشود.
نوع فروپاشیده
ظاهر: دیواره کیست صاف یا آتروفی شده، چینخورده.
سطح: دارای چینهای نامنظم و رسوب رنگدانه قابل توجه.
پویایی: به دلیل تکرر فروپاشی و بازتورم، ممکن است شکل در هر معاینه متفاوت باشد.
در میکروسکوپ زیستی فراصوت (UBM)، به صورت کیست بدون اکو که از عنبیه منشأ میگیرد، دیده میشود. اگر کیست بزرگ باشد، ممکن است با اندوتلیوم قرنیه تماس داشته باشد. توموگرافی انسجام نوری بخش قدامی (AS-OCT) نیز برای ارزیابی ساختار کیست مفید است.
عوارض شامل گلوکوم ثانویه در صورت رسیدن کیست به زاویه و ادم موضعی قرنیه در صورت تماس طولانی مدت با اندوتلیوم قرنیه است.
در گزارش موردی ردنس و همکاران، یک مرد ۲۱ ساله (بیمار ۱) و یک زن ۲۴ ساله (بیمار ۲) که خواهر و برادر بودند، برجستگیهای دوطرفه عنبیه نشان دادند. در چشم راست بیمار ۱، یک کیست بزرگ نیمه بالایی مردمک را پوشانده بود و میکروسکوپ زیستی فراصوت تماس کیست با اندوتلیوم قرنیه را تأیید کرد. بیمار ۲ کیست بزرگتری در چشم راست داشت که مردمک را مسدود کرده و بهترین حدت بینایی اصلاح شده به ۲۰/۵۰ کاهش یافته بود1).
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”مکانیسم بروز
Section titled “مکانیسم بروز”مکانیسم بروز برجستگیهای عنبیه به این صورت تصور میشود که با جدا شدن دو لایه اپیتلیوم رنگدانهدار عنبیه (IPE)، کیست تشکیل میشود. کیست به طور مکرر دچار فروپاشی و بازسازی میشود و شکل مشخصی در امتداد لبه مردمک ایجاد میکند.
زمینه ژنتیکی
Section titled “زمینه ژنتیکی”برجستگیهای عنبیه معمولاً پراکنده هستند، اما جهشهای خانوادگی نیز گزارش شده است. ارتباط با ژنهای زیر گزارش شده است.
- ACTA2 (آلفا-اکتین ۲ عضله صاف): ایزوفرم اکتین را که عضله صاف آئورت را کنترل میکند، کد میکند. جهش با سندرم نارسایی چندسیستمی عضله صاف همراه با TAAD خانوادگی، برجستگیهای عنبیه، میدریاز مادرزادی با اختلال تطابق، و مجرای شریانی باز مرتبط است. جهشهای ACTA2 حدود ۱۴٪ از TAAD خانوادگی را تشکیل میدهند.
- MYH11 (زنجیره سنگین میوزین عضله صاف): زنجیره سنگین میوزین عضله صاف را کد میکند. مشابه ACTA2، بر عضله صاف آئورت و عنبیه تأثیر میگذارد.
در موارد Reddens و همکاران، جهش بیماریزای ژن ACTA2 (c.445C>T, p.Arg149Cys) در هر دو بیمار ۱ و ۲ و مادر بیولوژیک آنها شناسایی شد. این جهش به طور مکرر در خانوادهای با TAAD، بیماری عروق کرونر زودرس، برجستگیهای عنبیه و لیودو رتیکولاریس گزارش شده است1).
در بیمار ۲، livedo reticularis (شبکهای شدن پوست) مشاهده شد که به عنوان نشانه بالینی کمکی برای جهش ACTA2 مفید است 1).
خطرات سیستمیک
Section titled “خطرات سیستمیک”نفوذ کلی رویدادهای آئورتی ناشی از جهش ACTA2 حدود ۴۸٪ گزارش شده است و خطر تجمعی رویدادهای آئورتی تا سن ۸۵ سالگی به طور تخمینی به ۷۵٪ میرسد 1).
Q
آیا وجود برجستگی عنبیه باعث افزایش خطر بیماری آئورت میشود؟
A
نه لزوماً، اما ارتباط بین جهشهای ژن ACTA2 یا MYH11 و برجستگی عنبیه گزارش شده است و این جهشها خطر آنوریسم آئورت و تشریح آئورت را افزایش میدهند. در صورت مشاهده برجستگی عنبیه، ارزیابی قلبی و آزمایش ژنتیک باید در نظر گرفته شود. در مورد Reddens و همکاران، تنها در خواهر از بین دو خواهر و برادر، ناهنجاری دریچه آئورت مشاهده شد که نشان میدهد حتی با جهش یکسان، فنوتیپ ممکن است متفاوت باشد1).
4. روشهای تشخیص و آزمایش
Section titled “4. روشهای تشخیص و آزمایش”تشخیص بالینی
Section titled “تشخیص بالینی”تشخیص اساساً بر اساس مشاهده مستقیم با میکروسکوپ لامپ شکافی است. تأیید ساختارهای دوطرفه پرزدار در امتداد لبه مردمک و تغییرات زمانی بین نوع برآمده و نوع فروپاشیده کلیدی است.
تصویربرداری تشخیصی
Section titled “تصویربرداری تشخیصی”- میکروسکوپ اولتراسوند زیستی (UBM): شکل، اندازه و موقعیت کیست نسبت به زاویه و اندوتلیوم قرنیه را ارزیابی میکند. در مورد Reddens و همکاران، UBM نشان داد که کیست در چشم راست بیمار ۱ با اندوتلیوم قرنیه تماس دارد که مبنای مداخله درمانی بود1).
- توموگرافی انسجام نوری بخش قدامی (AS-OCT): به طور غیرتهاجمی ساختار کیست را نشان میدهد.
آزمایش ژنتیکی
Section titled “آزمایش ژنتیکی”آزمایش با استفاده از پانل ۱۵ ژنی شامل ACTA2 انجام میشود. در مورد Reddens و همکاران، آزمایش پانل در یک آزمایشگاه بالینی معتبر مطابق با استانداردهای Accreditation Canada و راهنمای ACMG انجام شد1).
ارزیابی قلبی
Section titled “ارزیابی قلبی”ارزیابی دریچه آئورت و آئورت صعودی با اکوکاردیوگرافی ترانس توراسیک توصیه می شود. در مورد بیماران Reddens، در بیمار 2 دریچه آئورت دو لختی با جوش خوردگی لت های کرونری راست و چپ و اتساع خفیف آئورت صعودی (3.4 سانتی متر) یافت شد1).
تشخیص افتراقی
Section titled “تشخیص افتراقی”| بیماری | ویژگی | نکات افتراقی |
|---|---|---|
| کیست اپیتلیوم رنگدانهدار عنبیه | شایع در ریشه عنبیه | تشخیص بر اساس موقعیت و شکل |
| کیست استرومای عنبیه | شایع پس از تروما یا جراحی | تشخیص بر اساس سابقه پزشکی و میکروسکوپ زیستی فراصوت |
| ندول لیش | نوروفیبروماتوز نوع 1 | یافتههای سیستمیک / ندول جامد |
| ملانوم عنبیه | جامد / تمایل به رشد | شکل / سرعت رشد |
Q
آیا آزمایش ژنتیکی برای تشخیص برجستگیهای کوچک عنبیه ضروری است؟
A
تشخیص بالینی خود با یافتههای میکروسکوپ شکافدار امکانپذیر است، اما برای تأیید وجود جهش در ژنهای ACTA2 یا MYH11، انجام آزمایش ژنتیکی برای همه موارد توصیه میشود. در صورت تأیید جهش، ارزیابی قلبی و مشاوره ژنتیکی برای فرد و خانواده ضروری است1).
5. روشهای درمانی استاندارد
Section titled “5. روشهای درمانی استاندارد”پیگیری
Section titled “پیگیری”در موارد بدون علائم بینایی، پیگیری اصولی است. در صورت عدم وجود خونریزی اتاق قدامی، کدورت قرنیه، التهاب چشمی و افزایش فشار داخل چشم، پیگیری هر ۶ ماه یک معیار در نظر گرفته میشود. کیست ممکن است به طور خودبهخود تغییر کند و حتی پسرفت کند.
درمان با لیزر
Section titled “درمان با لیزر”در صورت بروز علائم بینایی یا تأیید تماس با اندوتلیوم قرنیه در میکروسکوپ زیستی اولتراسوند، مداخله در نظر گرفته میشود. رویکرد پلهای از درمانهای کمتهاجمی به پرتهاجمی توصیه میشود.
لیزر Nd:YAG به عنوان کمتهاجمیترین درمان در نظر گرفته میشود. با خرد کردن و کوچک کردن دیواره کیست، بهبود علائم بینایی حاصل میشود. در مورد Reddens و همکاران، یک جلسه تکی (انرژی: ۱.۰ میلیژول، تک شات) دیواره بزرگترین کیست را خرد کرد و بلافاصله کاهش اندازه کیست و بهبود بینایی مشاهده شد. افزایش فشار داخل چشم پس از عمل رخ نداد، اما پخش رنگدانه در اتاق قدامی مشاهده شد. در پیگیری ۲ ساله، پایداری حفظ شد1).
در دو مورد گزارش شده توسط Reddens و همکاران (2025)، پس از درمان با لیزر Nd:YAG، ناراحتی بینایی در هر دو بیمار بهبود یافت و حدت بینایی اصلاحشده چشم راست بیمار دوم از 20/50 به 20/25 افزایش یافت. در پیگیری دو ساله، عودی مشاهده نشد 1).
درمان جراحی
Section titled “درمان جراحی”در صورت عدم پاسخ به لیزر یا پیشرفت فشار زاویه و کدورت قرنیه، آسپیراسیون با سوزن ظریف یا برداشت جراحی در نظر گرفته میشود.
مدیریت سیستمیک
Section titled “مدیریت سیستمیک”برای بیمارانی که جهش ACTA2 در آنها تأیید شده است، بر اساس الگوریتم تشخیصی متناسب با سن بیمار، حداقل سالی یک بار تصویربرداری قلبی توصیه میشود1).
6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری
Section titled “6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری”بدنه برجستگیهای کوچک عنبیه، کیست اپیتلیوم رنگدانهدار عنبیه (IPE) است و حفره کیست در اثر جداشدن دو لایه IPE (لایه سلولهای اپیتلیال قدامی و خلفی) تشکیل میشود. از آنجا که کیست به طور مکرر دچار فروپاشی و بازسازی میشود، ظاهر آن در یک بیمار بسته به زمان مشاهده متفاوت است.
ژن ACTA2 کدکننده α-اکتین عضله صاف عروقی است و در عملکرد عضله صاف اسفنکتر عنبیه و دیواره آئورت نقش دارد. MYH11 کدکننده زنجیره سنگین میوزین است و واحد عملکردی انقباض-انبساط را تنظیم میکند. تصور میشود جهش در این ژنها باعث اختلال در عملکرد انقباضی عضله صاف عنبیه و همچنین ضعف ساختاری دیواره آئورت میشود.
اولی باعث علائم چشمی مانند برجستگی عنبیه، اختلال تطابق و میدریاز مادرزادی میشود و دومی ناهنجاریهای قلبی-عروقی مانند آنوریسم و تشریح آئورت سینهای (TAAD)، بیماری عروق کرونر زودرس و مجرای شریانی باز را ایجاد میکند.
در گزارش Reddens و همکاران (2025)، در خواهر و برادری با همان جهش بیماریزای ACTA2 (c.445C>T, p.Arg149Cys)، تنها در خواهر ناهنجاری دریچه آئورت (دریچه آئورت دو لختی و اتساع خفیف آئورت صعودی) مشاهده شد. علت تفاوت فنوتیپ با وجود جهش یکسان، احتمال دخالت جهشهای ژنی دیگر ناشناخته مطرح شده است1).
همچنین در بیمار ۲، یک واریانت با اهمیت نامشخص در ژن FBN2 (c.6439G>A, p.Asp2147Asn) شناسایی شد، اما اهمیت بالینی آن نامشخص است1).
7. تحقیقات جدید و چشماندازهای آینده
Section titled “7. تحقیقات جدید و چشماندازهای آینده”تنوع فنوتیپی جهشهای ژنتیکی
Section titled “تنوع فنوتیپی جهشهای ژنتیکی”حتی با یک جهش یکسان ACTA2 (مانند p.Arg149Cys)، وجود یا عدم وجود تغییرات آئورت و شدت آن در بین اعضای یک خانواده متفاوت است و جستجو برای ژنهای تعدیلکننده ادامه دارد. MYH11 و سایر ژنها ممکن است در تنوع فنوتیپی نقش داشته باشند1).
نیاز به غربالگری سیستماتیک
Section titled “نیاز به غربالگری سیستماتیک”این دیدگاه در حال تقویت است که همه بیماران مبتلا به برجستگیهای عنبیه باید از نظر وجود تغییرات آئورت غربالگری شوند. شبکه مرجع اروپایی بیماریهای عروقی نادر (VASCERN) یک بیانیه اجماع در مورد مدیریت بیماران با جهشهای بیماریزای ACTA2 منتشر کرده است1).
نتایج بلندمدت درمان با لیزر
Section titled “نتایج بلندمدت درمان با لیزر”دادههای مربوط به مدیریت طولانیمدت با لیزر Nd:YAG محدود است و به مجموعه موارد بزرگتری نیاز است. گزارشهای موجود پایداری بیش از دو سال را نشان میدهند1)، اما پروتکلی برای درمان اضافی در هنگام عود ایجاد نشده است.
8. منابع
Section titled “8. منابع”- Redden LD, Lakosha H, Riaz KM. Successful treatment of bilateral familial iris flocculi associated with aortic valve abnormalities. American journal of ophthalmology case reports. 2025;39:102386. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102386. PMID:40718499; PMCID:PMC12296538.
- Brisson R, Stålhammar G. Iris Flocculus. Ophthalmol Retina. 2024;8(11):e37. PMID: 38613528.
- Ueberroth JA, Ratanasit A, Grunstein L. Spontaneous Hyphema from Dislocation of an Iris Pigment Epithelium Flocculus. Ophthalmology. 2024;131(2):248. PMID: 37318414.