Iris Iridic Small Elevation

Poin-poin penting sekilas

Ringkasan penyakit ini

• Flokulus iris (Iris flocculus) adalah lesi kistik jinak kongenital yang terjadi di tepi pupil, berasal dari epitel pigmen iris (IPE).
• Biasanya sporadis, namun kasus familial juga telah dilaporkan dan dapat terjadi pada beberapa generasi.
• Berkaitan dengan mutasi gen otot polos seperti ACTA2 dan MYH11, dan dapat menjadi penanda oftalmik untuk aneurisma aorta toraks familial (TAAD).
• Sebagian besar kasus berlangsung tanpa gejala, namun perluasan ke sumbu visual atau kompresi sudut dapat menyebabkan gangguan penglihatan.
• Kasus tanpa gejala pada prinsipnya hanya diobservasi, dan pengobatan hanya diperlukan jika timbul gejala visual.
• Penghancuran dinding kista dengan laser Nd:YAG efektif dan memberikan hasil yang stabil dalam jangka panjang.
• Semua pasien dengan tonjolan iris kecil harus menjalani evaluasi jantung dan tes genetik, serta dilakukan skrining keluarga.

1. Apa itu Iris Flocculus?

Iris flocculus adalah lesi kistik jinak bawaan yang muncul di tepi pupil (pupillary border) iris. Kata “flocculus” berasal dari bahasa Latin floccus yang berarti “gumpalan wol”, menggambarkan penampilannya yang seperti jumbai.

Lesi ini pada dasarnya adalah kista epitel pigmen iris (iris pigment epithelium; IPE) yang mengalami siklus mengembang dan mengempis berulang. Oleh karena itu, dapat diamati penampilan bulat atau seperti tetesan air mata yang mengembang (inflated) dan penampilan datar atau atrofi yang mengempis (deflated). Ketika beberapa kista berjejer di sepanjang tepi pupil, mereka membentuk struktur jumbai berkerut yang khas.

Lesi ini biasanya jinak dan jarang menyebabkan gangguan penglihatan. Namun, telah dilaporkan hubungannya dengan mutasi pada gen terkait otot polos seperti ACTA2 (smooth muscle alpha-actin 2) dan MYH11 (smooth muscle myosin heavy chain), dan penting secara klinis bahwa pasien dengan mutasi ini memiliki risiko lebih tinggi terkena aneurisma dan diseksi aorta toraks (TAAD) yang mengancam jiwa.

Kode ICD-10 adalah H21.5 (kista iris).

Q Apakah iris flocculus merupakan penyakit langka?

A

Penyakit yang relatif jarang, dengan bentuk sporadis dan familial. Sebuah laporan menyebutkan bahwa dari 100 pasien dengan mutasi gen ACTA2, hanya 6 yang memiliki iris mound, sehingga tidak sering ditemukan pada semua pembawa mutasi.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Sebagian besar pasien tidak bergejala. Jika gejala muncul, berikut yang dilaporkan:

• Penurunan penglihatan dan penggelapan lapang pandang: terjadi ketika kista membesar dan menghalangi sumbu visual. Sering memburuk secara bertahap.
• Fotofobia (silau): akibat interferensi optik oleh kista.
• Gangguan akomodasi: Pada disfungsi otot polos terkait mutasi ACTA2, dapat terjadi kelumpuhan akomodasi (loss of accommodation).
• Miosis tidak sempurna: Demikian pula, akibat disfungsi otot polos, dapat terjadi midriasis kongenital.

Temuan Klinis

Pemeriksaan slit-lamp menunjukkan tonjolan seperti jumbai bilateral yang tersusun di sepanjang tepi pupil.

Tipe Bulging

Penampilan: Kista berpigmen yang menonjol seperti kubah atau bola.

Permukaan: Halus dan mengkilap, lumen terlihat tembus.

Posisi: Menonjol menggantung dari tepi pupil, terekspos di bilik anterior.

Tipe kolaps

Penampilan: Dinding kista datar atau atrofi, berkerut.

Permukaan: Menunjukkan kerutan tidak teratur, dengan deposit pigmen yang mencolok.

Dinamika: Karena kolaps dan mengembang kembali berulang, bentuknya mungkin berbeda setiap kali pemeriksaan.

Pada mikroskop ultrasonik biomikroskopi (UBM), tampak sebagai kista anekoik yang berasal dari iris. Jika kista besar, dapat menyentuh endotel kornea. Optical coherence tomography segmen anterior (AS-OCT) juga berguna untuk mengevaluasi struktur kista.

Komplikasi yang mungkin terjadi: jika kista mencapai sudut bilik mata depan, dapat menyebabkan glaukoma sekunder; jika kontak dengan endotel kornea berlangsung lama, dapat terjadi edema kornea lokal.

Dalam laporan kasus oleh Reddens dkk., dua saudara kandung, laki-laki 21 tahun (Pasien 1) dan perempuan 24 tahun (Pasien 2), menunjukkan penonjolan iris bilateral. Pada mata kanan Pasien 1, kista besar menutupi bagian atas pupil, dan mikroskop ultrasonik biomikroskopi mengonfirmasi kontak kista dengan endotel kornea. Pasien 2 memiliki kista yang lebih besar di mata kanan yang menyumbat pupil, sehingga tajam penglihatan terkoreksi terbaik menurun menjadi 20/50¹⁾.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Mekanisme Terjadinya

Mekanisme terjadinya penonjolan iris kecil diduga karena terpisahnya dua lapisan epitel pigmen iris, yang membentuk kista. Kista berulang kali kolaps dan terbentuk kembali, menghasilkan bentuk khas di sepanjang tepi pupil.

Latar Belakang Genetik

Tonjolan iris biasanya sporadis, tetapi varian familial juga telah dilaporkan. Asosiasi dengan gen berikut telah dilaporkan.

• ACTA2 (smooth muscle alpha-actin 2): Mengkode isoform aktin yang mengatur otot polos aorta. Mutasi terkait dengan sindrom disfungsi otot polos multisistem yang ditandai dengan TAAD familial, tonjolan iris, midriasis kongenital dengan gangguan akomodasi, dan duktus arteriosus paten. Mutasi ACTA2 menyumbang sekitar 14% dari TAAD familial.
• MYH11 (smooth muscle myosin heavy chain): Mengkode rantai berat miosin otot polos. Seperti ACTA2, memengaruhi otot polos aorta dan iris.

Pada kasus Reddens dkk., mutasi patogenik gen ACTA2 (c.445C>T, p.Arg149Cys) diidentifikasi pada pasien 1 dan 2 serta ibu biologis. Mutasi ini telah berulang kali dilaporkan pada keluarga yang ditandai dengan TAAD, penyakit arteri koroner prematur, tonjolan iris, dan livedo reticularis¹⁾.

Pasien 2 menunjukkan livedo reticularis (jaringan kulit) pada kulit. Ini berguna sebagai tanda klinis tambahan untuk mutasi ACTA2¹⁾.

Risiko Sistemik

Penetrasi keseluruhan kejadian aorta akibat mutasi ACTA2 diperkirakan sekitar 48%, dan risiko kumulatif kejadian aorta hingga usia 85 tahun dilaporkan mencapai 75% ¹⁾.

Pencegahan dan Perawatan Sehari-hari

Jika didiagnosis dengan iris mammillations, penting untuk melanjutkan kunjungan mata rutin dan evaluasi jantung secara teratur, terlepas dari ada tidaknya gejala. Juga pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan mata dan jantung pada anggota keluarga. Jika muncul gejala seperti perdarahan bilik mata depan atau penurunan penglihatan mendadak, segera periksakan ke dokter mata.

Q Apakah iris mammillations meningkatkan risiko penyakit aorta?

A

Belum tentu, namun telah dilaporkan hubungan antara mutasi gen ACTA2 atau MYH11 dengan iris mammillations, dan mutasi ini meningkatkan risiko aneurisma aorta atau diseksi aorta. Jika ditemukan iris mammillations, evaluasi jantung dan tes genetik harus dipertimbangkan. Dalam kasus Reddens, hanya saudara perempuan yang menunjukkan kelainan katup aorta, menunjukkan bahwa mutasi yang sama dapat menghasilkan fenotipe yang berbeda ¹⁾.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis Klinis

Diagnosis didasarkan pada pengamatan langsung dengan slit-lamp. Kuncinya adalah mengonfirmasi struktur seperti jumbai bilateral di sepanjang tepi pupil, dan mengamati perubahan temporal antara tipe menggembung dan kolaps.

Pemeriksaan Pencitraan

• Ultrasonografi Biomikroskopi (UBM): Untuk mengevaluasi morfologi, ukuran kista, dan hubungannya dengan sudut bilik mata depan dan endotel kornea. Pada kasus Reddens, UBM mengonfirmasi bahwa kista pada mata kanan pasien 1 menyentuh endotel kornea, yang menjadi dasar intervensi terapi¹⁾.
• Optical Coherence Tomography Segmen Anterior (AS-OCT): Dapat menggambarkan struktur kista secara non-invasif.

Tes Genetik

Pengujian dilakukan dengan panel 15 gen termasuk ACTA2. Pada kasus Reddens, pengujian panel dilakukan di laboratorium klinis terakreditasi sesuai pedoman Accreditation Canada dan ACMG ¹⁾.

Evaluasi Jantung

Evaluasi katup aorta dan aorta asendens dengan ekokardiografi transtoraks direkomendasikan. Pada kasus Reddens, ditemukan katup aorta bikuspid dengan fusi daun katup kanan dan kiri serta dilatasi ringan aorta asendens (3,4 cm) pada pasien 2 ¹⁾.

Diagnosis Banding

Penyakit	Karakteristik	Poin Diferensiasi
Kista epitel pigmen iris	Sering di pangkal iris	Dibedakan berdasarkan lokasi dan bentuk
Kista stroma iris	Sering setelah trauma atau operasi	Dibedakan dengan riwayat penyakit dan mikroskop ultrasonik biomikroskopi
Nodul Lisch	Neurofibromatosis tipe 1	Temuan sistemik / Nodul padat
Melanoma iris	Padat / cenderung membesar	Bentuk / kecepatan pertumbuhan

Q Apakah tes genetik diperlukan untuk diagnosis tonjolan kecil iris?

A

Diagnosis klinis sendiri dapat dilakukan dengan temuan slit-lamp, namun tes genetik direkomendasikan untuk semua kasus guna memastikan adanya mutasi pada gen ACTA2 atau MYH11. Jika mutasi terkonfirmasi, diperlukan evaluasi jantung dan konseling genetik untuk pasien dan keluarganya ¹⁾.

5. Metode Pengobatan Standar

Observasi

Pada kasus tanpa gejala visual, prinsipnya adalah observasi. Jika tidak ada perdarahan bilik anterior, kekeruhan kornea, peradangan mata, atau peningkatan tekanan intraokular, follow-up oftalmologi setiap 6 bulan dianggap sebagai pedoman. Kista dapat berfluktuasi secara alami dan kadang menghilang secara spontan.

Terapi Laser

Intervensi dipertimbangkan jika timbul gejala visual atau jika kontak dengan endotel kornea dikonfirmasi dengan mikroskop biomikroskop ultrasonik. Pendekatan bertahap dari yang paling tidak invasif ke yang paling invasif direkomendasikan untuk pilihan pengobatan.

Laser Nd:YAG diposisikan sebagai pengobatan yang paling tidak invasif. Dinding kista dihancurkan dan dikecilkan untuk memperbaiki gejala visual. Dalam kasus Reddens dkk., dinding kista terbesar dihancurkan dalam satu sesi (energi: 1,0 mJ, tembakan tunggal), yang segera menghasilkan pengecilan kista dan perbaikan penglihatan. Tidak ada lonjakan tekanan intraokular pascaoperasi, tetapi penyebaran pigmen ke bilik mata depan diamati. Kondisi tetap stabil selama dua tahun masa tindak lanjut¹⁾.

Dalam dua kasus Reddens dkk. (2025), setelah perawatan laser Nd:YAG, ketidaknyamanan visual pada pasien 1 dan 2 membaik, dan ketajaman visual terkoreksi mata kanan pasien 2 meningkat dari 20/50 menjadi 20/25. Tidak ada kekambuhan yang diamati pada dua tahun masa tindak lanjut¹⁾.

Catatan Perawatan

• Penyebaran pigmen setelah laser Nd:YAG dapat menjadi risiko peningkatan tekanan intraokular (glaukoma pigmen), sehingga manajemen tekanan intraokular pascaoperasi diperlukan.
• Pada kasus yang tidak responsif terhadap laser atau kasus kekambuhan, aspirasi jarum halus atau eksisi bedah dipertimbangkan.
• Karena pasien dengan mutasi ACTA2 memiliki risiko tinggi terhadap kejadian aorta, perlu dilakukan tindak lanjut oleh spesialis jantung secara paralel dengan perawatan mata.

Perawatan Bedah

Jika laser tidak efektif atau terjadi kompresi sudut dan kekeruhan kornea yang progresif, aspirasi jarum halus atau eksisi bedah dapat dipertimbangkan.

Manajemen Sistemik

Pada pasien dengan mutasi ACTA2 yang terkonfirmasi, pemeriksaan pencitraan jantung setidaknya setahun sekali direkomendasikan berdasarkan bagan alur diagnostik yang sesuai dengan usia pasien¹⁾.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Iris kecil yang menonjol adalah kista epitel pigmen iris (IPE), dan rongga kista terbentuk karena terlepasnya dua lapisan IPE (lapisan sel epitel anterior dan lapisan sel epitel posterior). Karena kista berulang kali kolaps dan terbentuk kembali, penampilannya berbeda tergantung waktu pengamatan bahkan pada pasien yang sama.

Gen ACTA2 mengkode α-aktin otot polos vaskular, dan terlibat dalam fungsi otot polos sfingter iris dan dinding aorta. MYH11 mengkode rantai berat miosin, dan mengontrol unit fungsi kontraksi-relaksasi. Mutasi pada gen-gen ini diyakini menyebabkan disfungsi kontraksi otot polos iris, serta kerapuhan struktural dinding aorta.

Yang pertama menyebabkan gejala oftalmologis seperti elevasi iris kecil, gangguan akomodasi, dan midriasis kongenital, sedangkan yang kedua menyebabkan kelainan kardiovaskular seperti aneurisma aorta torakalis dan diseksi aorta torakalis, penyakit arteri koroner prematur, dan duktus arteriosus paten.

Pada kasus Reddens dkk. (2025), pada kakak beradik yang memiliki mutasi patogenik ACTA2 yang sama (c.445C>T, p.Arg149Cys), hanya adik perempuan yang menunjukkan kelainan katup aorta (katup aorta bikuspid dan dilatasi aorta asendens ringan). Perbedaan fenotipe meskipun mutasi identik menunjukkan kemungkinan keterlibatan mutasi gen lain yang belum teridentifikasi¹⁾.

Selain itu, varian signifikansi tidak diketahui pada gen FBN2 (c.6439G>A, p.Asp2147Asn) diidentifikasi pada pasien 2, namun signifikansi klinisnya tidak diketahui ¹⁾.

---

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan

Untuk Pasien: Harap Baca dengan Seksama

Konten berikut masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para ahli mengenai perkembangan medis di masa depan.

Keanekaragaman Fenotipik Mutasi Genetik

Bahkan dengan mutasi ACTA2 yang sama (misalnya p.Arg149Cys), keberadaan dan tingkat keparahan perubahan aorta dapat bervariasi dalam satu keluarga, dan pencarian gen modifier terus berlanjut. MYH11 atau gen lain mungkin terlibat dalam keragaman fenotipik¹⁾.

Perlunya Skrining Sistematis

Semakin kuat pendapat bahwa semua pasien dengan penonjolan kecil pada iris harus menjalani skrining untuk mengevaluasi adanya perubahan aorta. Jaringan Referensi Eropa untuk Penyakit Vaskular Langka (VASCERN) telah menerbitkan pernyataan konsensus tentang penanganan pasien dengan mutasi patogen ACTA2¹⁾.

Hasil Perawatan Laser Jangka Panjang

Data tentang manajemen jangka panjang menggunakan laser Nd:YAG masih terbatas, dan diperlukan seri kasus yang besar. Laporan yang ada menunjukkan stabilitas selama lebih dari 2 tahun¹⁾, namun protokol untuk perawatan tambahan saat kekambuhan belum ditetapkan.

---

8. Referensi

1. Redden LD, Lakosha H, Riaz KM. Successful treatment of bilateral familial iris flocculi associated with aortic valve abnormalities. American journal of ophthalmology case reports. 2025;39:102386. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102386. PMID:40718499; PMCID:PMC12296538.
2. Brisson R, Stålhammar G. Iris Flocculus. Ophthalmol Retina. 2024;8(11):e37. PMID: 38613528.
3. Ueberroth JA, Ratanasit A, Grunstein L. Spontaneous Hyphema from Dislocation of an Iris Pigment Epithelium Flocculus. Ophthalmology. 2024;131(2):248. PMID: 37318414.