Vorwölbungstyp
Aussehen : Dom- oder kugelförmig vorgewölbte pigmentierte Zyste.
Oberfläche : glattes, glänzendes Lumen ist durchscheinend.
Position : hängt vom Pupillenrand herab und ragt in die Vorderkammer.
Iris-Knötchen
Auf einen Blick
Abschnitt betitelt „Auf einen Blick“1. Was ist eine kleine Iriserhebung?
Abschnitt betitelt „1. Was ist eine kleine Iriserhebung?“Irisflocculi (Iris flocculus) sind angeborene gutartige zystische Läsionen, die am Pupillarsaum der Iris auftreten. Der Begriff „Flocculus“ leitet sich vom lateinischen floccus für „Wollbüschel“ ab und beschreibt ihr büschelartiges Aussehen.
Die Läsion ist eine Zyste des Irispigmentepithels (IPE), die einen Zyklus aus Kollaps und Wiederbildung durchläuft. Daher werden sowohl ein aufgeblähtes (inflated) kugel- oder tropfenförmiges Aussehen als auch ein kollabiertes (deflated) flaches oder atrophisches Aussehen beobachtet. Wenn mehrere Zysten entlang des Pupillenrands ausgerichtet sind, bilden sie eine charakteristische faltige, büschelartige Struktur.
Die Läsion ist in der Regel gutartig und führt selten zu Sehstörungen. Es wurden jedoch Assoziationen mit Mutationen in glatten Muskel-assoziierten Genen wie ACTA2 (smooth muscle alpha-actin 2) und MYH11 (smooth muscle myosin heavy chain) berichtet. Klinisch wichtig ist, dass Patienten mit diesen Mutationen ein Risiko für lebensbedrohliche thorakale Aortenaneurysmen und -dissektionen (TAAD) haben.
Der ICD-10-Code wird unter H21.5 (Iriszyste) klassifiziert.
Q
Ist die Iriserhebung eine seltene Krankheit?
A
Es handelt sich um eine relativ seltene Erkrankung, die sowohl sporadisch als auch familiär auftreten kann. Eine Studie berichtet, dass nur 6 von 100 Patienten mit ACTA2-Genmutationen eine Irisknötchenbildung aufwiesen, was bedeutet, dass dies nicht häufig bei allen Mutationsträgern vorkommt.
2. Hauptsymptome und klinische Befunde
Abschnitt betitelt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“Subjektive Symptome
Abschnitt betitelt „Subjektive Symptome“Die meisten Patienten verlaufen asymptomatisch. Wenn Symptome auftreten, werden folgende berichtet.
- Sehverschlechterung und Verdunkelung des Gesichtsfeldes : tritt auf, wenn die Zyste groß wird und die Sehachse blockiert. Oft allmähliche Verschlechterung.
- Photophobie (Lichtempfindlichkeit) : aufgrund optischer Interferenz durch die Zyste.
- Akkommodationsstörung : Bei der mit ACTA2-Mutation verbundenen glatten Muskeldysfunktion kann eine Akkommodationslähmung (Verlust der Akkommodation) auftreten.
- Mydriasis : Ebenso kann aufgrund der glatten Muskeldysfunktion eine angeborene Mydriasis auftreten.
Klinische Befunde
Abschnitt betitelt „Klinische Befunde“Die Spaltlampenmikroskopie zeigt beidseitige, entlang des Pupillenrands angeordnete, fransige Auswüchse.
Kollabierter Typ
Aussehen : flache oder atrophische, faltige Zystenwand.
Oberfläche : unregelmäßige Falten mit auffälliger Pigmentablagerung.
Dynamik : kann aufgrund wiederholter Kollaps- und Wiederaufblähungsvorgänge bei jeder Untersuchung anders aussehen.
In der Ultraschallbiomikroskopie (UBM) stellt sich die Zyste als echofreie Zyste dar, die von der Iris ausgeht. Bei großen Zysten kann ein Kontakt mit dem Hornhautendothel bestehen. Die optische Kohärenztomographie des vorderen Augenabschnitts (AS-OCT) ist ebenfalls zur Beurteilung der Zystenstruktur nützlich.
Als Komplikationen können bei Erreichen des Kammerwinkels durch die Zyste ein sekundäres Glaukom und bei längerem Kontakt mit dem Hornhautendothel ein lokalisiertes Hornhautödem auftreten.
Im Fallbericht von Reddens et al. zeigten ein 21-jähriger Mann (Patient 1) und eine 24-jährige Frau (Patient 2), die Geschwister waren, bilaterale kleine Iriserhebungen. Im rechten Auge von Patient 1 bedeckte eine große Zyste die obere Pupillenhälfte, und die UBM bestätigte den Kontakt der Zyste mit dem Hornhautendothel. Bei Patient 2 verschloss eine noch größere Zyste im rechten Auge die Pupille, und die bestkorrigierte Sehschärfe war auf 20/50 reduziert 1).
3. Ursachen und Risikofaktoren
Abschnitt betitelt „3. Ursachen und Risikofaktoren“Pathogenese
Abschnitt betitelt „Pathogenese“Der Entstehungsmechanismus kleiner Iriserhebungen wird als Zystenbildung durch Dissoziation zwischen den beiden Schichten des IPE angesehen. Die Zyste kollabiert und füllt sich wiederholt und zeigt eine charakteristische Morphologie entlang des Pupillenrandes.
Genetischer Hintergrund
Abschnitt betitelt „Genetischer Hintergrund“Iriskleine Erhebungen sind in der Regel sporadisch, aber es wurden auch familiäre Varianten berichtet. Folgende Gene wurden damit in Verbindung gebracht.
- ACTA2 (smooth muscle alpha-actin 2) : kodiert für eine Aktin-Isoform, die die glatte Muskulatur der Aorta reguliert. Mutationen sind mit einem Multisystem-Glattmuskel-Dysfunktionssyndrom assoziiert, das durch familiäres TAAD, Iriskleine Erhebungen, angeborene Mydriasis mit Akkommodationsstörungen und offenen Ductus arteriosus gekennzeichnet ist. ACTA2-Mutationen machen etwa 14 % der familiären TAAD aus.
- MYH11 (smooth muscle myosin heavy chain) : kodiert für die schwere Kette des Glattmuskel-Myosins. Wie ACTA2 beeinflusst es die glatte Muskulatur der Aorta und der Iris.
In den Fällen von Reddens et al. wurde bei beiden Patienten und der leiblichen Mutter eine pathogene Mutation des ACTA2-Gens (c.445C>T, p.Arg149Cys) identifiziert. Diese Mutation wurde wiederholt in Familien mit TAAD, früher koronarer Herzkrankheit, Iriskleinen Erhebungen und Livedo reticularis berichtet1).
Patient 2 wies ein kutanes Livedo reticularis auf, ein nützliches klinisches Hilfszeichen für ACTA2-Mutationen1).
Systemische Risiken
Abschnitt betitelt „Systemische Risiken“Die Gesamtpenetranz aortaler Ereignisse aufgrund einer ACTA2-Mutation beträgt etwa 48 %, und das kumulative Risiko für ein aortales Ereignis bis zum Alter von 85 Jahren wird auf 75 % geschätzt1).
Q
Erhöht ein Iris bombus das Risiko für Aortenerkrankungen?
A
Nicht unbedingt, aber es wurden Zusammenhänge zwischen Mutationen in den Genen ACTA2 oder MYH11 und Iris bombus berichtet, und diese Mutationen erhöhen das Risiko für Aortenaneurysmen und Aortendissektionen. Bei Vorliegen eines Iris bombus sollten eine kardiologische Abklärung und Gentests in Betracht gezogen werden. Im Fall von Reddens et al. zeigte nur die Schwester eine Aortenklappenanomalie, was darauf hindeutet, dass dieselbe Mutation unterschiedliche Phänotypen haben kann1).
4. Diagnose und Untersuchungsmethoden
Abschnitt betitelt „4. Diagnose und Untersuchungsmethoden“Klinische Diagnose
Abschnitt betitelt „Klinische Diagnose“Die Diagnose basiert auf der direkten Beobachtung mit der Spaltlampe. Der Schlüssel liegt in der Bestätigung bilateraler fransenartiger Strukturen entlang des Pupillenrands und der Beobachtung zeitlicher Veränderungen zwischen der vorgewölbten und der kollabierten Form.
Bildgebende Untersuchungen
Abschnitt betitelt „Bildgebende Untersuchungen“- Ultraschallbiomikroskopie (UBM) : Beurteilt die Morphologie, Größe der Zyste und ihre Lagebeziehung zum Kammerwinkel und Hornhautendothel. Im Fall von Reddens et al. bestätigte die UBM den Kontakt der Zyste mit dem Hornhautendothel im rechten Auge von Patient 1, was die Grundlage für einen therapeutischen Eingriff bildete1).
- Optische Kohärenztomographie des vorderen Augenabschnitts (AS-OCT) : Kann die Struktur der Zyste nicht-invasiv darstellen.
Gentest
Abschnitt betitelt „Gentest“Es wird ein Test mit einem 15-Gen-Panel einschließlich ACTA2 durchgeführt. Im Fall von Reddens et al. wurde der Panel-Test in einem akkreditierten klinischen Labor gemäß den Richtlinien von Accreditation Canada und ACMG durchgeführt 1).
Herzbeurteilung
Abschnitt betitelt „Herzbeurteilung“Eine transthorakale Echokardiographie zur Beurteilung der Aortenklappe und der Aorta ascendens wird empfohlen. Im Fall von Reddens et al. wurde bei Patient 2 eine bikuspidale Aortenklappe mit Fusion der linken und rechten Koronartaschen sowie eine leichte Dilatation der Aorta ascendens (3,4 cm) festgestellt 1).
Differenzialdiagnose
Abschnitt betitelt „Differenzialdiagnose“| Erkrankung | Merkmale | Abgrenzungspunkte |
|---|---|---|
| Iris-Pigmentepithelzyste | Häufig an der Iriswurzel | Unterscheidung durch Lage und Form |
| Irisstromazyste | Häufig nach Trauma oder Operation | Unterscheidung durch Anamnese und Ultraschallbiomikroskopie |
| Lisch-Knötchen | Neurofibromatose Typ 1 | Allgemeinbefunde / solider Knoten |
| Iris-Melanom | Solide, Wachstumstendenz | Form / Wachstumsgeschwindigkeit |
Q
Ist ein Gentest für die Diagnose einer kleinen Iriserhebung zwingend erforderlich?
A
Die klinische Diagnose ist allein durch die Spaltlampenmikroskopie möglich, aber ein Gentest wird bei allen Patienten empfohlen, um Mutationen in den Genen ACTA2 oder MYH11 zu bestätigen. Wird eine Mutation festgestellt, sind eine kardiologische Untersuchung und genetische Beratung für den Patienten und seine Familie erforderlich 1).
5. Standardbehandlung
Abschnitt betitelt „5. Standardbehandlung“Beobachtung
Abschnitt betitelt „Beobachtung“Bei Patienten ohne Sehstörungen ist die Beobachtung das Prinzip. Wenn keine Vorderkammerblutung, Hornhauttrübung, Augenentzündung oder erhöhter Augeninnendruck vorliegen, wird eine augenärztliche Nachsorge alle sechs Monate als Richtwert empfohlen. Zysten können natürlichen Schwankungen unterliegen und sich manchmal spontan zurückbilden.
Laserbehandlung
Abschnitt betitelt „Laserbehandlung“Ein Eingriff wird in Betracht gezogen, wenn visuelle Symptome auftreten oder ein Kontakt mit dem Hornhautendothel mittels Ultraschallbiomikroskopie bestätigt wird. Ein schrittweiser Ansatz von weniger invasiven zu invasiveren Optionen wird empfohlen.
Der Nd:YAG-Laser gilt als die am wenigsten invasive Behandlungsmethode. Durch die Zertrümmerung und Verkleinerung der Zystenwand kann eine Besserung der visuellen Symptome erreicht werden. Im Fall von Reddens et al. wurde in einer einzigen Sitzung (Energie: 1,0 mJ, Einzelschuss) die Wand der größten Zyste zertrümmert, was sofort zu einer Zystenverkleinerung und Sehverbesserung führte. Postoperativ wurde kein Augeninnendruckanstieg beobachtet, jedoch eine Pigmentdispersion in die Vorderkammer. Die Stabilität blieb über einen Nachbeobachtungszeitraum von zwei Jahren erhalten1).
Reddens et al. (2025) berichteten über zwei Fälle, bei denen nach einer Nd:YAG-Laserbehandlung die visuellen Beschwerden bei beiden Patienten verbessert waren und die korrigierte Sehschärfe des rechten Auges von Patient 2 von 20/50 auf 20/25 anstieg. Bei der zweijährigen Nachuntersuchung wurde kein Rezidiv festgestellt1).
Chirurgische Behandlung
Abschnitt betitelt „Chirurgische Behandlung“Wenn der Laser nicht anspricht oder eine Kammerwinkelkompression oder Hornhauttrübung fortschreitet, wird eine Feinnadelaspiration oder chirurgische Entfernung in Betracht gezogen.
Systemisches Management
Abschnitt betitelt „Systemisches Management“Bei Patienten mit bestätigter ACTA2-Mutation wird mindestens einmal jährlich eine kardiale Bildgebung gemäß einem altersabhängigen Diagnose-Flussdiagramm empfohlen1).
6. Pathophysiologie und detaillierte Pathogenese
Abschnitt betitelt „6. Pathophysiologie und detaillierte Pathogenese“Der Hauptbestandteil der kleinen Iriserhebungen ist eine Zyste des Irispigmentepithels (IPE), und der Zystenhohlraum entsteht durch die Dissoziation der beiden Schichten des IPE (vordere Epithelzellschicht und hintere Epithelzellschicht). Da die Zyste wiederholt kollabiert und sich neu bildet, variiert ihr Aussehen je nach Beobachtungszeitpunkt beim selben Patienten.
Das ACTA2-Gen kodiert α-Aktin der glatten Gefäßmuskulatur und ist an der Funktion der glatten Muskulatur des Irissphinkters und der Aortenwand beteiligt. MYH11 kodiert die schwere Kette von Myosin und steuert die funktionelle Einheit von Kontraktion und Relaxation. Mutationen dieser Gene führen vermutlich zu einer Funktionsstörung der Kontraktion der glatten Irismuskulatur sowie zu einer strukturellen Schwäche der Aortenwand.
Erstere verursachen ophthalmologische Symptome wie kleine Iriserhebungen, Akkommodationsstörungen und angeborene Mydriasis, letztere verursachen kardiovaskuläre Anomalien wie thorakale Aortenaneurysmen und -dissektionen (TAAD), frühzeitige koronare Herzkrankheit und offenen Ductus arteriosus.
Im Fall von Reddens et al. (2025) wurde bei Geschwistern mit derselben pathogenen ACTA2-Mutation (c.445C>T, p.Arg149Cys) nur bei der Schwester eine Aortenklappenanomalie (bikuspide Aortenklappe, leichte Dilatation der aufsteigenden Aorta) festgestellt. Als Ursache für den unterschiedlichen Phänotyp bei derselben Mutation wurde die Beteiligung anderer, nicht identifizierter Genmutationen vermutet 1).
Außerdem wurde bei Patient 2 eine Mutation unklarer Bedeutung im FBN2-Gen (c.6439G>A, p.Asp2147Asn) identifiziert, deren klinische Bedeutung jedoch unbekannt ist 1).
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven
Abschnitt betitelt „7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven“Phänotypische Vielfalt von Genmutationen
Abschnitt betitelt „Phänotypische Vielfalt von Genmutationen“Selbst bei derselben ACTA2-Mutation (z. B. p.Arg149Cys) können das Vorhandensein und der Schweregrad von Aortenveränderungen innerhalb einer Familie variieren, was die Suche nach modifizierenden Genen vorantreibt. MYH11 und andere Gene könnten an der phänotypischen Vielfalt beteiligt sein1).
Notwendigkeit eines systematischen Screenings
Abschnitt betitelt „Notwendigkeit eines systematischen Screenings“Die Meinung verstärkt sich, dass alle Patienten mit kleinen Iriserhebungen einem Screening auf Aortenveränderungen unterzogen werden sollten. Das Europäische Referenznetzwerk für seltene Gefäßerkrankungen (VASCERN) hat eine Konsenserklärung zum Management von Patienten mit pathogenen ACTA2-Mutationen veröffentlicht 1).
Langzeitergebnisse der Laserbehandlung
Abschnitt betitelt „Langzeitergebnisse der Laserbehandlung“Die Daten zur Langzeitbehandlung mit Nd:YAG-Laser sind begrenzt, und es sind große Fallserien erforderlich. Vorhandene Berichte zeigen eine Stabilität von über 2 Jahren 1), aber es gibt kein etabliertes Protokoll für die zusätzliche Behandlung bei Rezidiven.
8. Referenzen
Abschnitt betitelt „8. Referenzen“- Redden LD, Lakosha H, Riaz KM. Successful treatment of bilateral familial iris flocculi associated with aortic valve abnormalities. American journal of ophthalmology case reports. 2025;39:102386. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102386. PMID:40718499; PMCID:PMC12296538.
- Brisson R, Stålhammar G. Iris Flocculus. Ophthalmol Retina. 2024;8(11):e37. PMID: 38613528.
- Ueberroth JA, Ratanasit A, Grunstein L. Spontaneous Hyphema from Dislocation of an Iris Pigment Epithelium Flocculus. Ophthalmology. 2024;131(2):248. PMID: 37318414.