Tipo rigonfio
Aspetto : Cisti pigmentata rigonfia a forma di cupola o sferica.
Superficie : lume liscio e lucido visibile in trasparenza.
Posizione : sporge pendendo dal bordo pupillare e si espone nella camera anteriore.
Piccola elevazione dell'iride
Punti chiave a colpo d’occhio
Sezione intitolata “Punti chiave a colpo d’occhio”1. Cos’è una piccola elevazione dell’iride?
Sezione intitolata “1. Cos’è una piccola elevazione dell’iride?”I flocculi dell’iride (Iris flocculus) sono lesioni cistiche benigne congenite che si verificano sul bordo pupillare dell’iride. Il termine ‘flocculus’ deriva dal latino floccus che significa ‘ciuffo di lana’, descrivendone l’aspetto a ciuffo.
La lesione è una cisti dell’epitelio pigmentato dell’iride (IPE) che alterna cicli di collasso e riformazione. Per questo motivo, si osserva sia un aspetto globulare o a goccia gonfio (inflated) sia un aspetto piatto o atrofico collassato (deflated). Quando più cisti si allineano lungo il bordo pupillare, formano una caratteristica struttura rugosa a ciuffo.
La lesione è solitamente benigna e raramente causa disturbi visivi. Tuttavia, sono state riportate associazioni con mutazioni in geni correlati alla muscolatura liscia, come ACTA2 (smooth muscle alpha-actin 2) e MYH11 (smooth muscle myosin heavy chain). È clinicamente importante che i pazienti con queste mutazioni presentano un rischio di sviluppare aneurismi e dissezioni dell’aorta toracica (TAAD) potenzialmente letali.
Il codice ICD-10 è classificato come H21.5 (cisti dell’iride).
Q
L'elevazione dell'iride è una malattia rara?
A
È una malattia relativamente rara, con forme sia sporadiche che familiari. Uno studio riporta che solo 6 pazienti su 100 con mutazioni del gene ACTA2 presentavano iridodonesi, quindi non è frequente in tutti i portatori di mutazione.
2. Principali sintomi e segni clinici
Sezione intitolata “2. Principali sintomi e segni clinici”Sintomi soggettivi
Sezione intitolata “Sintomi soggettivi”La maggior parte dei pazienti è asintomatica. Quando compaiono sintomi, sono stati riportati i seguenti.
- Riduzione dell’acuità visiva e oscuramento del campo visivo : si verifica quando la cisti diventa grande e ostruisce l’asse visivo. Spesso peggiora gradualmente.
- Fotofobia (sensibilità alla luce) : dovuta all’interferenza ottica causata dalla cisti.
- Disturbo dell’accomodazione : Nella disfunzione della muscolatura liscia associata alla mutazione ACTA2, può verificarsi paralisi dell’accomodazione (perdita dell’accomodazione).
- Miosi incompleta : Allo stesso modo, a causa della disfunzione della muscolatura liscia, può presentarsi midriasi congenita.
Reperti clinici
Sezione intitolata “Reperti clinici”L’esame con lampada a fessura mostra escrescenze frangiate bilaterali allineate lungo il bordo pupillare.
Tipo collassato
Aspetto : parete cistica piatta o atrofica, rugosa.
Superficie : presenta pieghe irregolari con depositi di pigmento evidenti.
Dinamica : può variare aspetto a ogni visita a causa di ripetuti collassi e rigonfiamenti.
All’ecografia biomicroscopica (UBM), la cisti appare come una cisti anecogena originante dall’iride. Se grande, può essere a contatto con l’endotelio corneale. La tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore (AS-OCT) è utile anche per valutare la struttura della cisti.
Come complicanze, se la cisti raggiunge l’angolo, può verificarsi glaucoma secondario; un contatto prolungato con l’endotelio corneale può causare edema corneale localizzato.
Nel case report di Reddens et al., un fratello di 21 anni (paziente 1) e una sorella di 24 anni (paziente 2) presentavano piccole elevazioni iridee bilaterali. Nell’occhio destro del paziente 1, una grande cisti copriva la metà superiore della pupilla e l’UBM confermava il contatto della cisti con l’endotelio corneale. Nel paziente 2, una cisti ancora più grande nell’occhio destro ostruiva la pupilla e la migliore acuità visiva corretta era ridotta a 20/50 1).
3. Cause e fattori di rischio
Sezione intitolata “3. Cause e fattori di rischio”Meccanismo patogenetico
Sezione intitolata “Meccanismo patogenetico”Si ritiene che il meccanismo di formazione delle piccole elevazioni iridee sia la formazione di una cisti per dissociazione tra i due strati dell’IPE. La cisti si collassa e si riempie ripetutamente, presentando una morfologia caratteristica lungo il bordo pupillare.
Background genetico
Sezione intitolata “Background genetico”Le piccole elevazioni dell’iride sono solitamente sporadiche, ma sono state riportate anche varianti familiari. Sono stati associati i seguenti geni.
- ACTA2 (smooth muscle alpha-actin 2) : codifica per un’isoforma di actina che regola la muscolatura liscia dell’aorta. Le mutazioni sono associate alla sindrome da disfunzione multisistemica della muscolatura liscia, caratterizzata da TAAD familiare, piccole elevazioni dell’iride, midriasi congenita con disturbi dell’accomodazione e dotto arterioso pervio. Le mutazioni ACTA2 rappresentano circa il 14% dei TAAD familiari.
- MYH11 (smooth muscle myosin heavy chain) : codifica per la catena pesante della miosina della muscolatura liscia. Come ACTA2, colpisce la muscolatura liscia dell’aorta e dell’iride.
Nei casi di Reddens et al., è stata identificata una mutazione patogena del gene ACTA2 (c.445C>T, p.Arg149Cys) in entrambi i pazienti e nella madre biologica. Questa mutazione è stata ripetutamente riportata in famiglie con TAAD, malattia coronarica precoce, piccole elevazioni dell’iride e livedo reticularis1).
Il paziente 2 presentava livedo reticularis cutaneo, un utile segno clinico accessorio delle mutazioni ACTA21).
Rischi sistemici
Sezione intitolata “Rischi sistemici”La penetranza complessiva degli eventi aortici dovuti a mutazione ACTA2 è di circa il 48% e il rischio cumulativo di evento aortico entro gli 85 anni è stimato al 75% secondo alcuni studi1).
Q
L'iris bombato aumenta il rischio di malattie aortiche?
A
Non necessariamente, ma sono state riportate associazioni tra mutazioni dei geni ACTA2 o MYH11 e iris bombato, e queste mutazioni aumentano il rischio di aneurisma e dissezione aortica. In presenza di iris bombato, si dovrebbero considerare una valutazione cardiaca e un test genetico. Nel caso di Reddens et al., solo la sorella presentava un’anomalia della valvola aortica, suggerendo che la stessa mutazione può avere fenotipi diversi1).
4. Diagnosi e metodi di esame
Sezione intitolata “4. Diagnosi e metodi di esame”Diagnosi clinica
Sezione intitolata “Diagnosi clinica”La diagnosi si basa sull’osservazione diretta con il microscopio a lampada a fessura. La chiave è la conferma di strutture frangiate bilaterali lungo il bordo pupillare e l’osservazione dei cambiamenti temporali tra la forma rigonfia e quella collassata.
Esami di imaging
Sezione intitolata “Esami di imaging”- Microscopia ultrasonica biomicroscopica (UBM) : valuta la morfologia, le dimensioni della cisti e il suo rapporto con l’angolo iridocorneale e l’endotelio corneale. Nel caso di Reddens et al., l’UBM ha confermato il contatto della cisti con l’endotelio corneale dell’occhio destro del paziente 1, costituendo la base per un intervento terapeutico1).
- Tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore (AS-OCT) : può visualizzare la struttura della cisti in modo non invasivo.
Test genetico
Sezione intitolata “Test genetico”Viene eseguito un test con un pannello di 15 geni, incluso ACTA2. Nel caso di Reddens et al., il test del pannello è stato effettuato in un laboratorio clinico accreditato secondo le linee guida di Accreditation Canada e ACMG 1).
Valutazione cardiaca
Sezione intitolata “Valutazione cardiaca”Si raccomanda l’ecocardiografia transtoracica per la valutazione della valvola aortica e dell’aorta ascendente. Nel caso di Reddens et al., nel paziente 2 sono stati scoperti una valvola aortica bicuspide con fusione dei lembi coronarici sinistro e destro e una lieve dilatazione dell’aorta ascendente (3,4 cm) 1).
Diagnosi differenziale
Sezione intitolata “Diagnosi differenziale”| Malattia | Caratteristiche | Punti di differenziazione |
|---|---|---|
| Cisti dell’epitelio pigmentato dell’iride | Frequente alla radice dell’iride | Diagnosi differenziale per posizione e forma |
| Cisti dello stroma dell’iride | Frequente dopo trauma o chirurgia | Diagnosi differenziale per anamnesi e microscopia ultrasonica |
| Nodulo di Lisch | Neurofibromatosi tipo 1 | Reperti sistemici / nodulo solido |
| Melanoma dell’iride | Solido, tendenza all’accrescimento | Forma / velocità di crescita |
Q
Il test genetico è obbligatorio per la diagnosi di una piccola elevazione dell'iride?
A
La diagnosi clinica è possibile con l’esame alla lampada a fessura, ma si raccomanda di considerare il test genetico in tutti i pazienti per confermare la presenza di mutazioni nei geni ACTA2 o MYH11. Se viene identificata una mutazione, sono necessari una valutazione cardiaca e un counseling genetico per il paziente e la sua famiglia 1).
5. Trattamento standard
Sezione intitolata “5. Trattamento standard”Osservazione
Sezione intitolata “Osservazione”Nei casi senza sintomi visivi, l’osservazione è la regola. In assenza di emorragia della camera anteriore, opacità corneale, infiammazione oculare o aumento della pressione intraoculare, un follow-up oftalmologico ogni sei mesi è un riferimento. Le cisti possono fluttuare naturalmente e talvolta regredire spontaneamente.
Trattamento laser
Sezione intitolata “Trattamento laser”Si considera un intervento in caso di sintomi visivi o se viene confermato il contatto con l’endotelio corneale mediante microscopia ultrasonica. Si raccomanda un approccio graduale, dalle opzioni meno invasive a quelle più invasive.
Il laser Nd:YAG è considerato il trattamento meno invasivo. La frammentazione e la riduzione della parete cistica consentono di migliorare i sintomi visivi. Nel caso di Reddens et al., una singola seduta (energia: 1,0 mJ, singolo colpo) ha frammentato la parete della cisti più grande, determinando un’immediata riduzione della cisti e un miglioramento dell’acuità visiva. Non è stato osservato alcun picco pressorio intraoculare postoperatorio, ma è stata notata una dispersione di pigmento nella camera anteriore. La stabilità è stata mantenuta per un follow-up di due anni1).
Reddens et al. (2025) hanno riportato due casi in cui, dopo il trattamento con laser Nd:YAG, il disagio visivo è migliorato in entrambi i pazienti e l’acuità visiva corretta dell’occhio destro del paziente 2 è aumentata da 20/50 a 20/25. Al follow-up di due anni non è stata osservata alcuna recidiva1).
Trattamento chirurgico
Sezione intitolata “Trattamento chirurgico”In caso di fallimento del laser o progressione della compressione dell’angolo o dell’opacità corneale, si considera l’aspirazione con ago sottile o l’escissione chirurgica.
Gestione sistemica
Sezione intitolata “Gestione sistemica”Per i pazienti con mutazione ACTA2 confermata, si raccomanda un imaging cardiaco almeno una volta all’anno secondo un diagramma di flusso diagnostico basato sull’età del paziente1).
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di patogenesi
Sezione intitolata “6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di patogenesi”Il corpo delle piccole elevazioni dell’iride è una cisti dell’epitelio pigmentato dell’iride (IPE), e la cavità cistica si forma per dissociazione tra i due strati dell’IPE (strato epiteliale anteriore e strato epiteliale posteriore). Poiché la cisti collassa e si riforma ripetutamente, il suo aspetto varia a seconda del momento dell’osservazione nello stesso paziente.
Il gene ACTA2 codifica l’α-actina della muscolatura liscia vascolare ed è coinvolto nella funzione della muscolatura liscia dello sfintere dell’iride e della parete aortica. MYH11 codifica la catena pesante della miosina e regola l’unità funzionale di contrazione-rilasciamento. Si ritiene che le mutazioni di questi geni causino una disfunzione contrattile della muscolatura liscia dell’iride, insieme a una fragilità strutturale della parete aortica.
Le prime causano sintomi oftalmici come piccole elevazioni dell’iride, disturbi dell’accomodazione e midriasi congenita, mentre le seconde causano anomalie cardiovascolari come aneurisma e dissezione dell’aorta toracica (TAAD), malattia coronarica precoce e pervietà del dotto arterioso.
Nel caso di Reddens et al. (2025), in fratelli con la stessa mutazione patogena ACTA2 (c.445C>T, p.Arg149Cys), solo la sorella presentava un’anomalia della valvola aortica (valvola aortica bicuspide, lieve dilatazione dell’aorta ascendente). La differenza fenotipica nonostante la stessa mutazione suggerisce il coinvolgimento di altre mutazioni genetiche non identificate 1).
Inoltre, nel paziente 2 è stata identificata una mutazione di significato incerto nel gene FBN2 (c.6439G>A, p.Asp2147Asn), ma il suo significato clinico è sconosciuto 1).
7. Ricerche recenti e prospettive future
Sezione intitolata “7. Ricerche recenti e prospettive future”Diversità fenotipica delle mutazioni genetiche
Sezione intitolata “Diversità fenotipica delle mutazioni genetiche”Anche con la stessa mutazione ACTA2 (es. p.Arg149Cys), la presenza e la gravità delle alterazioni aortiche possono variare all’interno della stessa famiglia, e la ricerca di geni modificatori è in corso. MYH11 e altri geni potrebbero essere coinvolti nella diversità fenotipica1).
Necessità di uno screening sistematico
Sezione intitolata “Necessità di uno screening sistematico”Si sta rafforzando l’opinione che tutti i pazienti con piccole elevazioni dell’iride dovrebbero essere sottoposti a screening per valutare la presenza di alterazioni aortiche. La Rete di Riferimento Europea per le Malattie Vascolari Rare (VASCERN) ha pubblicato una dichiarazione di consenso sulla gestione dei pazienti con mutazioni patogene di ACTA2 1).
Risultati a lungo termine del trattamento laser
Sezione intitolata “Risultati a lungo termine del trattamento laser”I dati sulla gestione a lungo termine con laser Nd:YAG sono limitati e sono necessarie serie di casi su larga scala. I rapporti esistenti mostrano una stabilità superiore a 2 anni 1), ma non è stato stabilito alcun protocollo per il trattamento aggiuntivo in caso di recidiva.
8. Riferimenti
Sezione intitolata “8. Riferimenti”- Redden LD, Lakosha H, Riaz KM. Successful treatment of bilateral familial iris flocculi associated with aortic valve abnormalities. American journal of ophthalmology case reports. 2025;39:102386. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102386. PMID:40718499; PMCID:PMC12296538.
- Brisson R, Stålhammar G. Iris Flocculus. Ophthalmol Retina. 2024;8(11):e37. PMID: 38613528.
- Ueberroth JA, Ratanasit A, Grunstein L. Spontaneous Hyphema from Dislocation of an Iris Pigment Epithelium Flocculus. Ophthalmology. 2024;131(2):248. PMID: 37318414.