Nốt nhỏ trên mống mắt

Những điểm chính trong nháy mắt

Nốt nhỏ mống mắt (Iris flocculus) là tổn thương dạng nang lành tính bẩm sinh xảy ra ở bờ đồng tử, có nguồn gốc từ biểu mô sắc tố mống mắt (IPE).
Thông thường là lẻ tẻ, nhưng cũng có báo cáo về các trường hợp gia đình, có thể xảy ra qua nhiều thế hệ.
Liên quan đến đột biến gen cơ trơn như ACTA2 và MYH11, có thể là dấu hiệu nhãn khoa của phình động mạch chủ ngực gia đình (TAAD).
Hầu hết các trường hợp không có triệu chứng, nhưng tiến triển vào trục thị giác hoặc chèn ép góc có thể gây suy giảm thị lực.
Các trường hợp không triệu chứng được theo dõi, và chỉ điều trị khi có triệu chứng thị giác.
Phá vỡ thành nang bằng laser Nd:YAG có hiệu quả, mang lại kết quả ổn định lâu dài.
Tất cả bệnh nhân có các nốt nhỏ trên mống mắt cần được đánh giá tim và xét nghiệm di truyền, đồng thời nên tầm soát gia đình.

1. U hắc tố thể mi là gì?

U hắc tố thể mi (Iris flocculus) là một tổn thương dạng nang lành tính bẩm sinh xuất hiện ở bờ đồng tử (pupillary border) của mống mắt. “Flocculus” bắt nguồn từ tiếng Latin floccus có nghĩa là “búi len”, mô tả hình dạng tua rua của nó.

Bản chất tổn thương là nang biểu mô sắc tố mống mắt (iris pigment epithelium; IPE), trải qua các chu kỳ phồng lên và xẹp xuống. Do đó, có thể quan sát thấy cả hình dạng cầu hoặc giọt nước phồng lên (inflated) và hình dạng phẳng hoặc teo xẹp (deflated). Khi nhiều nang xếp dọc theo bờ đồng tử, chúng tạo thành cấu trúc tua rua nhăn nheo đặc trưng.

Tổn thương thường lành tính và hiếm khi gây suy giảm thị lực. Tuy nhiên, đã có báo cáo về mối liên quan với đột biến ở các gen liên quan đến cơ trơn như ACTA2 (smooth muscle alpha-actin 2) và MYH11 (smooth muscle myosin heavy chain), và điều quan trọng về mặt lâm sàng là bệnh nhân có các đột biến này có nguy cơ cao phát triển phình động mạch chủ ngực và bóc tách (TAAD) đe dọa tính mạng.

Mã ICD-10 là H21.5 (nang mống mắt).

Q U hắc tố thể mi có phải là bệnh hiếm gặp không?

Bệnh tương đối hiếm, tồn tại cả dạng lẻ tẻ và gia đình. Một báo cáo cho thấy trong số 100 bệnh nhân có đột biến gen ACTA2, chỉ có 6 người có u nhỏ mống mắt, do đó không thường gặp ở tất cả người mang đột biến.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Phần lớn bệnh nhân không có triệu chứng. Khi có triệu chứng, bao gồm:

Giảm thị lực và tối tăm thị trường: xảy ra khi nang lớn và che khuất trục thị giác. Thường tiến triển dần dần.
Sợ ánh sáng (chói): do nhiễu quang học từ nang.
Rối loạn điều tiết: Trong rối loạn chức năng cơ trơn liên quan đến đột biến ACTA2, có thể xảy ra liệt điều tiết (mất khả năng điều tiết).
Co đồng tử không hoàn toàn: Tương tự, do rối loạn chức năng cơ trơn, có thể xuất hiện giãn đồng tử bẩm sinh.

Dấu hiệu lâm sàng

Khám bằng đèn khe cho thấy các khối lồi dạng tua hai bên xếp dọc theo bờ đồng tử.

Dạng phồng

Hình dạng: Nang sắc tố phồng lên hình vòm hoặc hình cầu.

Bề mặt: Nhẵn và bóng, có thể nhìn thấy lòng ống xuyên qua.

Vị trí: Nhô ra như treo lủng lẳng từ bờ đồng tử, lộ ra trong tiền phòng.

Thể xẹp

Hình dạng: Thành nang phẳng hoặc teo, nhăn nheo.

Bề mặt: Có các nếp nhăn không đều, với lắng đọng sắc tố rõ rệt.

Động thái: Do xẹp và phồng lại nhiều lần, hình dạng có thể khác nhau mỗi lần khám.

Trên kính hiển vi siêu âm sinh học (UBM), được mô tả là một nang không hồi âm xuất phát từ mống mắt. Nếu nang lớn, có thể tiếp xúc với nội mô giác mạc. Chụp cắt lớp quang học kết hợp đoạn trước (AS-OCT) cũng hữu ích để đánh giá cấu trúc nang.

Các biến chứng có thể xảy ra: nếu nang chạm tới góc tiền phòng, có thể gây glôcôm thứ phát; nếu tiếp xúc với nội mô giác mạc kéo dài, có thể gây phù giác mạc khu trú.

Trong báo cáo ca bệnh của Reddens và cộng sự, hai anh chị em ruột, nam 21 tuổi (Bệnh nhân 1) và nữ 24 tuổi (Bệnh nhân 2), có các khối nhô mống mắt hai bên. Ở mắt phải của Bệnh nhân 1, một nang lớn che phủ nửa trên đồng tử, và kính hiển vi siêu âm sinh học xác nhận nang tiếp xúc với nội mô giác mạc. Bệnh nhân 2 có nang lớn hơn ở mắt phải làm tắc đồng tử, thị lực tốt nhất đã chỉnh giảm xuống 20/50¹⁾.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Cơ chế Bệnh sinh

Cơ chế hình thành các khối nhô mống mắt nhỏ được cho là do sự tách rời giữa hai lớp biểu mô sắc tố mống mắt, tạo thành nang. Nang xẹp xuống và tái tạo nhiều lần, tạo ra hình thái đặc trưng dọc theo bờ đồng tử.

Nền tảng Di truyền

Các nốt lồi ở mống mắt thường xuất hiện lẻ tẻ, nhưng cũng có báo cáo về các biến thể gia đình. Các mối liên quan với các gen sau đã được báo cáo.

ACTA2 (smooth muscle alpha-actin 2): Mã hóa một đồng dạng actin điều hòa cơ trơn động mạch chủ. Đột biến liên quan đến hội chứng rối loạn chức năng cơ trơn đa hệ thống đặc trưng bởi TAAD gia đình, nốt lồi mống mắt, giãn đồng tử bẩm sinh kèm rối loạn điều tiết, và còn ống động mạch. Đột biến ACTA2 chiếm khoảng 14% TAAD gia đình.
MYH11 (smooth muscle myosin heavy chain): Mã hóa chuỗi nặng myosin cơ trơn. Giống ACTA2, ảnh hưởng đến cơ trơn động mạch chủ và mống mắt.

Trong trường hợp của Reddens và cộng sự, một đột biến bệnh lý gen ACTA2 (c.445C>T, p.Arg149Cys) được xác định ở cả bệnh nhân 1 và 2 và mẹ ruột. Đột biến này đã được báo cáo nhiều lần trong các gia đình có đặc điểm TAAD, bệnh động mạch vành sớm, nốt lồi mống mắt và livedo reticularis¹⁾.

Bệnh nhân 2 có biểu hiện livedo reticularis (lưới da) trên da. Điều này hữu ích như một dấu hiệu lâm sàng hỗ trợ cho đột biến ACTA2¹⁾.

Nguy cơ toàn thân

Tỷ lệ thâm nhập tổng thể của các biến cố động mạch chủ do đột biến ACTA2 là khoảng 48% và nguy cơ tích lũy các biến cố động mạch chủ đến 85 tuổi được ước tính lên tới 75% ¹⁾.

Q Có u nhú mống mắt có dễ mắc bệnh động mạch chủ không?

Không nhất thiết, nhưng đã có báo cáo về mối liên quan giữa đột biến gen ACTA2 hoặc MYH11 với u nhú mống mắt, và các đột biến này làm tăng nguy cơ phình động mạch chủ hoặc bóc tách động mạch chủ. Nếu phát hiện u nhú mống mắt, nên cân nhắc đánh giá tim mạch và xét nghiệm di truyền. Trong trường hợp của Reddens, chỉ có em gái có bất thường van động mạch chủ, cho thấy cùng một đột biến có thể dẫn đến các kiểu hình khác nhau ¹⁾.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán Lâm sàng

Chẩn đoán dựa trên quan sát trực tiếp bằng đèn khe. Điều quan trọng là xác nhận cấu trúc dạng tua hai bên dọc theo bờ đồng tử và quan sát sự thay đổi theo thời gian giữa dạng phồng và dạng xẹp.

Xét nghiệm Hình ảnh

Kính hiển vi sinh học siêu âm (UBM): Để đánh giá hình thái, kích thước nang và mối quan hệ của nó với góc tiền phòng và nội mô giác mạc. Trong trường hợp của Reddens, UBM xác nhận nang ở mắt phải của bệnh nhân 1 tiếp xúc với nội mô giác mạc, là cơ sở cho can thiệp điều trị¹⁾.
Chụp cắt lớp quang học kết hợp đoạn trước (AS-OCT): Có thể mô tả cấu trúc nang một cách không xâm lấn.

Xét nghiệm di truyền

Xét nghiệm được thực hiện bằng bảng 15 gen bao gồm ACTA2. Trong trường hợp của Reddens, xét nghiệm bảng gen được thực hiện tại phòng thí nghiệm lâm sàng được công nhận theo hướng dẫn của Accreditation Canada và ACMG ¹⁾.

Đánh giá tim

Khuyến cáo đánh giá van động mạch chủ và động mạch chủ lên bằng siêu âm tim qua thành ngực. Trong trường hợp của Reddens, bệnh nhân 2 được phát hiện có van động mạch chủ hai lá với sự hợp nhất của các lá vành phải và trái cùng với giãn nhẹ động mạch chủ lên (3,4 cm) ¹⁾.

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh	Đặc điểm	Điểm phân biệt
Nang biểu mô sắc tố mống mắt	Thường gặp ở chân mống mắt	Phân biệt dựa vào vị trí và hình thái
Nang nhu mô mống mắt	Thường gặp sau chấn thương hoặc phẫu thuật	Phân biệt dựa vào tiền sử bệnh và kính hiển vi siêu âm sinh học
Nốt Lisch	U xơ thần kinh loại 1	Dấu hiệu toàn thân / Nốt đặc
U hắc tố mống mắt	Đặc / Có xu hướng phát triển	Hình thái / Tốc độ phát triển

Q Xét nghiệm di truyền có bắt buộc để chẩn đoán các nốt nhỏ ở mống mắt không?

Bản thân chẩn đoán lâm sàng có thể thực hiện qua khám đèn khe, nhưng xét nghiệm di truyền được khuyến cáo cho tất cả các trường hợp để xác nhận sự hiện diện của đột biến gen ACTA2 hoặc MYH11. Nếu đột biến được xác nhận, cần đánh giá tim và tư vấn di truyền cho bệnh nhân và gia đình ¹⁾.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Theo dõi

Ở những trường hợp không có triệu chứng thị giác, nguyên tắc là theo dõi. Nếu không có xuất huyết tiền phòng, đục giác mạc, viêm mắt hoặc tăng nhãn áp, theo dõi nhãn khoa mỗi 6 tháng được coi là một hướng dẫn. Nang có thể thay đổi tự nhiên và đôi khi tự thoái lui.

Điều trị bằng Laser

Can thiệp được xem xét khi có triệu chứng thị giác hoặc khi xác nhận tiếp xúc với nội mô giác mạc bằng kính hiển vi sinh học siêu âm. Khuyến cáo áp dụng phương pháp từng bước từ xâm lấn thấp nhất đến cao nhất cho các lựa chọn điều trị.

Laser Nd:YAG được coi là phương pháp điều trị ít xâm lấn nhất. Thành nang bị phá vỡ và thu nhỏ, cải thiện triệu chứng thị giác. Trong trường hợp của Reddens và cộng sự, thành nang lớn nhất đã bị phá vỡ trong một buổi điều trị duy nhất (năng lượng: 1,0 mJ, một phát bắn), ngay lập tức giúp thu nhỏ nang và cải thiện thị lực. Không ghi nhận tăng nhãn áp sau phẫu thuật, nhưng quan sát thấy sự phân tán sắc tố vào tiền phòng. Tình trạng ổn định trong suốt hai năm theo dõi¹⁾.

Trong hai trường hợp của Reddens và cộng sự (2025), sau điều trị laser Nd:YAG, khó chịu thị giác ở bệnh nhân 1 và 2 đã cải thiện, và thị lực điều chỉnh của mắt phải bệnh nhân 2 tăng từ 20/50 lên 20/25. Không ghi nhận tái phát trong hai năm theo dõi¹⁾.

Điều trị Phẫu thuật

Khi laser không hiệu quả hoặc có tiến triển chèn ép góc và đục giác mạc, có thể xem xét hút kim nhỏ hoặc cắt bỏ phẫu thuật.

Quản lý Toàn thân

Đối với bệnh nhân đã xác nhận đột biến ACTA2, khuyến cáo thực hiện chụp hình tim ít nhất một lần mỗi năm dựa trên sơ đồ chẩn đoán phù hợp với tuổi bệnh nhân¹⁾.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế chi tiết

Thực thể của các nốt nhỏ trên mống mắt là nang biểu mô sắc tố mống mắt (IPE), và khoang nang được hình thành do sự tách rời giữa hai lớp của IPE (lớp tế bào biểu mô trước và lớp tế bào biểu mô sau). Vì nang liên tục xẹp và tái tạo, nên hình dạng bên ngoài thay đổi tùy theo thời điểm quan sát, ngay cả trên cùng một bệnh nhân.

Gen ACTA2 mã hóa α-actin của cơ trơn mạch máu, tham gia vào chức năng cơ trơn của cơ thắt mống mắt và thành động mạch chủ. MYH11 mã hóa chuỗi nặng myosin, kiểm soát đơn vị chức năng co giãn. Các đột biến ở các gen này được cho là gây rối loạn chức năng co cơ trơn mống mắt, cũng như làm suy yếu cấu trúc thành động mạch chủ.

Loại thứ nhất gây ra các triệu chứng nhãn khoa như gờ mống mắt nhỏ, rối loạn điều tiết và giãn đồng tử bẩm sinh, trong khi loại thứ hai gây ra các bất thường tim mạch như phình động mạch chủ ngực và bóc tách động mạch chủ ngực, bệnh động mạch vành sớm và còn ống động mạch.

Trong trường hợp của Reddens và cộng sự (2025), ở hai anh em ruột có cùng đột biến bệnh lý ACTA2 (c.445C>T, p.Arg149Cys), chỉ có em gái biểu hiện bất thường van động mạch chủ (van động mạch chủ hai lá và giãn nhẹ động mạch chủ lên). Sự khác biệt về kiểu hình dù có cùng đột biến cho thấy khả năng có sự tham gia của các đột biến gen khác chưa được xác định¹⁾.

Ngoài ra, một biến thể có ý nghĩa không rõ ràng trên gen FBN2 (c.6439G>A, p.Asp2147Asn) đã được xác định ở bệnh nhân 2, nhưng ý nghĩa lâm sàng của nó vẫn chưa được biết ¹⁾.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Tính đa dạng kiểu hình của đột biến gen

Ngay cả với cùng một đột biến ACTA2 (ví dụ: p.Arg149Cys), sự hiện diện hay không của các thay đổi động mạch chủ và mức độ nghiêm trọng có thể khác nhau trong cùng một gia đình, và việc tìm kiếm các gen điều chỉnh vẫn đang tiếp diễn. MYH11 hoặc các gen khác có thể liên quan đến tính đa dạng kiểu hình¹⁾.

Sự cần thiết của sàng lọc hệ thống

Ngày càng có nhiều ý kiến cho rằng tất cả bệnh nhân có các nốt nhỏ trên mống mắt nên được sàng lọc để đánh giá sự hiện diện của các thay đổi động mạch chủ. Mạng lưới Tham chiếu Châu Âu về Bệnh Mạch máu Hiếm gặp (VASCERN) đã công bố tuyên bố đồng thuận về quản lý bệnh nhân có đột biến gen ACTA2 gây bệnh¹⁾.

Kết quả điều trị bằng laser dài hạn

Dữ liệu về quản lý dài hạn bằng laser Nd:YAG còn hạn chế và cần có các loạt ca bệnh lớn. Các báo cáo hiện có cho thấy sự ổn định trên 2 năm¹⁾, nhưng quy trình điều trị bổ sung khi tái phát vẫn chưa được thiết lập.

8. Tài liệu tham khảo

Redden LD, Lakosha H, Riaz KM. Successful treatment of bilateral familial iris flocculi associated with aortic valve abnormalities. American journal of ophthalmology case reports. 2025;39:102386. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102386. PMID:40718499; PMCID:PMC12296538.
Brisson R, Stålhammar G. Iris Flocculus. Ophthalmol Retina. 2024;8(11):e37. PMID: 38613528.
Ueberroth JA, Ratanasit A, Grunstein L. Spontaneous Hyphema from Dislocation of an Iris Pigment Epithelium Flocculus. Ophthalmology. 2024;131(2):248. PMID: 37318414.