Microemangioma dell'iride

Punti chiave a colpo d’occhio

I microemangiomi dell’iride (ciuffi di Cobb) sono piccole lesioni vascolari intrecciate sul bordo pupillare, considerate un tipo di vero emangioma amartomatoso.
Lesione benigna rara che rappresenta circa il 2% di tutti i tumori dell’iride, solitamente osservata in persone di mezza età o anziane (età media di insorgenza circa 65 anni).
La maggior parte dei casi è asintomatica e bilaterale, ma può causare ifema spontaneo (emorragia della camera anteriore).
Il sintomo soggettivo più comune dell’ifema è l’improvvisa visione offuscata, che di solito scompare entro 48 ore.
Secondo alcuni rapporti, i ciuffi vascolari dell’iride si riscontrano in circa il 12,5% dei pazienti con distrofia miotonica e in circa il 6,7% dei pazienti con diabete mellito di tipo 2 ad esordio in età adulta.
L’angiografia con fluoresceina dell’iride (IFA) è utile per la diagnosi, mostrando iperfluorescenza precoce e lieve colorazione tardiva, senza evidente perdita.
La maggior parte degli ifemi si risolve con trattamento conservativo, e la fotocoagulazione laser ad argon è riservata ai casi ricorrenti.

1. Cos’è il microemangioma dell’iride?

Il microemangioma dell’iride (Iris microhemangioma), chiamato anche ciuffi di Cobb (Cobb’s tufts) o ciuffi vascolari dell’iride, è una minuscola lesione vascolare aggrovigliata che si verifica sul bordo pupillare. Nel 1932, Tyson riportò il primo caso in associazione con un’emorragia spontanea della camera anteriore, e nel 1969 Cobb descrisse e nominò 44 casi in dettaglio, da cui il nome attuale ¹⁾.

La lesione è essenzialmente una massa di piccoli vasi sanguigni tortuosi o arrotolati, rivestiti da cellule endoteliali nello stroma dell’iride, e non è un vero tumore ma è classificata come amartoma ¹⁾. È una lesione rara, che rappresenta circa il 2% di tutti i tumori dell’iride.

L’età di insorgenza varia da 36 a 86 anni (media 65 anni, mediana 67 anni), senza differenze di sesso o razza ¹⁾. Prima del 2013 erano stati riportati circa 90 casi, e una revisione sistematica del 2021 ha accumulato un totale di 115 casi ¹⁾. Di solito è bilaterale.

Q Qual è la differenza tra microemangioma dell'iride e rubeosi?

La rubeosi (neovascolarizzazione dell’iride) è una neovascolarizzazione patologica associata a diabete e malattie oculari ischemiche, accompagnata da una membrana fibrovascolare che si estende su tutto l’iride e l’angolo. Al contrario, il microemangioma dell’iride è un ciuffo vascolare rilevato limitato al bordo pupillare, senza membrana fibrovascolare, e non mostra perdita all’angiografia con fluoresceina dell’iride, il che li differenzia ¹⁾.

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

La maggior parte dei casi è asintomatica. In caso di complicanza (emorragia della camera anteriore), compaiono i seguenti sintomi.

Offuscamento improvviso della vista e calo visivo : varia da lieve a percezione della luce in base alla quantità di emorragia della camera anteriore. È il sintomo più comune¹⁾.
Dolore oculare e fastidio : presenti in caso di aumento della pressione intraoculare.
Percezione di «sangue nell’occhio» : il paziente può notare da solo l’emorragia della camera anteriore.
Perdita transitoria della vista : i sintomi scompaiono entro poche ore e possono essere scambiati per amaurosi fugace ¹⁾.

I sintomi di solito scompaiono spontaneamente entro 48 ore ¹⁾.

Reperti clinici

Esame con lampada a fessura : noduli bilaterali piccoli, rossi o rosso-brunastri sul bordo pupillare. Le dimensioni sono piccole, da 15 a 150 micrometri, e nei pazienti con iride pigmentata è necessario un alto ingrandimento per identificarli ¹⁾. Spesso sono sparsi multiple microemangiomi.

Angiografia fluoresceinica dell’iride : iperfluorescenza precoce con lieve colorazione tardiva, ma senza perdita netta di colorante. Questo è un importante punto di differenziazione dalla rubeosi. Solo un terzo delle camere vascolari dell’iride confermate clinicamente vengono visualizzate come lesioni aggiuntive all’angiografia fluoresceinica dell’iride, utile per una valutazione completa delle lesioni ¹⁾.

In caso di emorragia della camera anteriore : in una serie di 22 occhi, circa la metà ha presentato almeno un’emorragia della camera anteriore, e un terzo ha sviluppato glaucoma secondario ¹⁾. L’ostruzione del trabecolato da parte del sangue è il meccanismo dell’aumento della pressione intraoculare.

3. Cause e fattori di rischio

Eziologia

Si ritiene che la lesione sia acquisita e non sono stati riportati casi nei bambini¹⁾. Il dibattito è ancora aperto tra un’anomalia congenita dei vasi dello stroma irideo e una proliferazione microvascolare dovuta a degenerazione acquisita, ma attualmente il meccanismo acquisito è supportato. Istologicamente, si tratta di un amartoma con una struttura in cui le cellule endoteliali sono circondate da periciti e tessuto connettivo lasso, con uno spessore cellulare normale e privo di fenestrazioni¹⁾.

Relazione con le malattie sistemiche

Sono state riportate associazioni con alcune malattie sistemiche, che possono essere utili per la diagnosi.

Malattia	Associazione riportata
Distrofia miotonica	Circa il 12,5% dei pazienti presenta ciuffi vascolari dell’iride
Diabete di tipo 2	Circa il 6,7% dei pazienti presenta ciuffi vascolari dell’iride
Broncopneumopatia cronica ostruttiva	Segnalato in diversi casi
Cardiopatia congenita cianotica	Possibile associazione con ipossiemia e stasi venosa

L’associazione con la distrofia miotonica è la più nota, riportata per la prima volta da Cobb et al. nel 1970. È stato suggerito che l’iperinsulinemia endogena possa contribuire alla neovascolarizzazione dell’iride ¹⁾. Tuttavia, molti pazienti non presentano malattie sistemiche ¹⁾.

4. Diagnosi e metodi di esame

La diagnosi è principalmente clinica, ma i seguenti esami possono essere di supporto.

Esame con lampada a fessura

L’identificazione dei microvasi al bordo pupillare è fondamentale. Le lesioni possono essere molto poco evidenti, pertanto è necessaria l’osservazione ad alto ingrandimento per evitarne la mancata rilevazione. Possono essere presenti sanguinamento attivo o coaguli.

Gonioscopia

Utile per valutare l’angolo e confermare l’assenza di neovascolarizzazione dell’angolo (rubeosi). In fase acuta di emorragia della camera anteriore, evitare a causa del rischio di risanguinamento.

Angiografia fluoresceinica dell’iride

Questo è l’esame più raccomandato per confermare la diagnosi e valutare l’intera estensione della lesione. La lesione mostra iperfluorescenza precoce e lieve colorazione tardiva, senza la chiara fuoriuscita osservata nella rubeosi ¹⁾. Si raccomanda di eseguire l’angiografia con fluoresceina dell’iride prima del trattamento ¹⁾.

Angiografia con tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore

Si tratta di una nuova tecnica di imaging non invasiva che consente di visualizzare il flusso sanguigno nei microvasi. Il primo rapporto di angiografia con tomografia a coerenza ottica del plesso vascolare dell’iride è stato pubblicato da Kang et al. nel 2017 ¹⁾. È considerata un’alternativa all’angiografia con fluoresceina dell’iride, ma per la sua diffusione sono necessarie ulteriori ricerche.

Esami del sangue e delle urine

L’emocromo completo, lo screening della coagulazione e l’esame delle urine sono normali nella maggior parte dei casi, ma la loro esecuzione è raccomandata per la diagnosi differenziale dell’ifema spontaneo. A causa dell’associazione con il diabete, si raccomandano anche la glicemia a digiuno e il test di tolleranza al glucosio orale ¹⁾.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale più importante è il melanoma uveale, che viene escluso mediante angiografia con fluoresceina dell’iride e follow-up con registrazione fotografica regolare ¹⁾. Altre diagnosi differenziali includono rubeosi, emangioma dell’iride, teleangectasia emorragica ereditaria e vasi infiammatori dell’iride.

Q La sola lampada a fessura è insufficiente per la diagnosi?

Secondo alcuni rapporti, solo un terzo delle anse vascolari dell’iride riconosciute alla lampada a fessura vengono visualizzate come lesioni aggiuntive all’angiografia con fluoresceina dell’iride ¹⁾. Quando una lesione viene trovata clinicamente, l’esecuzione complementare dell’angiografia con fluoresceina dell’iride è utile per ottenere un quadro completo della lesione e pianificare il trattamento.

5. Trattamento standard

Osservazione (gestione conservativa)

Nella maggior parte dei casi, in assenza di ifema o in caso di ifema iniziale lieve, si raccomanda l’osservazione ¹⁾. Un monitoraggio regolare verifica l’assenza di nuove emorragie.

Gestione della fase acuta (ifema)

Gestione acuta in caso di ifema:

Riposo e testa sollevata : raccomandato come gestione iniziale.
Collirio corticosteroideo locale : riduce la reazione infiammatoria e stabilizza la barriera emato-acquosa.
Collirio cicloplegico (ciclopentolato, ecc.) : aiuta l’emostasi mediante dilatazione pupillare.
Gestione della pressione intraoculare : in caso di aumento, utilizzare inibitori della produzione di umore acqueo (acetazolamide, collirio beta-bloccante, ecc.)¹⁾.

La maggior parte degli ifemi scompare entro pochi giorni¹⁾.

Fotocoagulazione laser ad argon

Questo è il trattamento più comunemente riportato per i casi di emorragia ricorrente della camera anteriore o che non rispondono alla terapia farmacologica ¹⁾. Si raccomanda di eseguirlo sotto guida IFA ¹⁾.

Sarmad et al. (2018) hanno riportato di aver eseguito la fotocoagulazione laser ad argon con parametri ARI 532 nm, 2 bruciature, spot size 50 μm, 0,1 s, 400 mW, e non hanno osservato recidive a 5 anni di follow-up¹⁾.

I parametri di irradiazione laser variano notevolmente tra gli studi e non è stato stabilito un consenso sulle impostazioni ottimali¹⁾. La fotocoagulazione con laser ad argon è stata indicata solo in circa il 9% di tutti gli occhi con neovascolarizzazione dell’iride, mentre la maggior parte è stata gestita con la sola osservazione¹⁾.

Iridectomia

Questa opzione viene presa in considerazione quando i sintomi persistono dopo il trattamento laser o in caso di sospetta lesione maligna. Il vantaggio è che consente di escludere clinicamente recidive e reperti maligni¹⁾.

Precauzioni durante l’intervento di cataratta

Nei pazienti con noto microemangioma dell’iride sottoposti a chirurgia intraoculare, può essere presa in considerazione la fotocoagulazione profilattica con laser argon dei vasi prominenti per ridurre il rischio di emorragia della camera anteriore intra- e post-operatoria. Tuttavia, esistono segnalazioni di interventi di cataratta eseguiti senza fotocoagulazione laser argon e conclusi senza sanguinamento ¹⁾.

6. Fisiopatologia e meccanismi patogenetici dettagliati

La fisiopatologia del microemangioma dell’iride non è completamente compresa.

Inizialmente considerata un’anomalia congenita dello sviluppo del sistema vascolare dell’iride, l’assenza di casi riportati in età pediatrica supporta ora un meccanismo degenerativo acquisito ¹⁾.

In relazione a malattie sistemiche, sono suggeriti i seguenti meccanismi.

Teoria della microangiopatia: la microangiopatia sistemica associata alla distrofia miotonica colpisce i vasi dell’iride.
Ipotesi di ipossia e stasi venosa del tessuto irideo: Nella broncopneumopatia cronica ostruttiva e nelle cardiopatie congenite cianotiche, l’ipossia cronica e la stasi venosa favorirebbero alterazioni microvascolari del tessuto irideo. Krarup ha riportato che, in casi di vascolarizzazione iridea associata a cianosi congenita, «un fattore comune a condizioni patologiche locali o sistemiche è la stasi venosa prolungata e l’ipossia secondaria del tessuto irideo» ¹⁾.
Ipotesi delle alterazioni biochimiche dell’umore acqueo: Un’ipotesi suggerisce che le modifiche della composizione dell’umore acqueo dovute a cataratta, diabete, insufficienza respiratoria o ipotonia oculare inducano la proliferazione dei vasi iridei ¹⁾.
Ipotesi dell’iperinsulinemia: Nei pazienti con distrofia miotonica, l’iperinsulinemia dovuta a iperreattività delle cellule β pancreatiche potrebbe contribuire alla neovascolarizzazione iridea ¹⁾.

Istologicamente, viene descritto come un emangioma di spessore cellulare normale, senza fenestrazioni (giunzioni strette conservate), con cellule endoteliali circondate da periciti e tessuto connettivo lasso, che lo distingue dai neovasi diabetici e dalla rubeosi patologica ¹⁾.

7. Ricerche recenti e prospettive future

Angiografia con tomografia a coerenza ottica (OCTA)

L’angiografia con tomografia a coerenza ottica è considerata un’alternativa non invasiva all’angiografia con fluoresceina dell’iride. Kang et al. hanno riportato per la prima volta nel 2017 un’immagine di angiografia con tomografia a coerenza ottica di un microemangioma dell’iride ¹⁾. Rispetto all’angiografia con fluoresceina dell’iride, presenta i vantaggi di non richiedere mezzo di contrasto, tempi di acquisizione brevi e visualizzazione tridimensionale. Tuttavia, per la sua diffusione sono necessari ulteriori studi multicentrici ¹⁾.

Stabilimento dei parametri laser ottimali

Gli attuali protocolli di fotocoagulazione laser ad argon si basano principalmente su case report e piccole serie, e non è stato stabilito un consenso riguardo alle impostazioni ottimali di dimensione dello spot, potenza, durata dell’esposizione e numero di esposizioni¹⁾. È stata sottolineata la necessità di studi prospettici su larga scala.

Ruolo del laser preventivo prima dell’intervento di cataratta

Esistono dati contrastanti sulla necessità della fotocoagulazione laser ad argon prima della chirurgia intraoculare in pazienti con vasi iridei, e non esiste una raccomandazione consolidata¹⁾. Sono necessarie ulteriori evidenze.

8. Riferimenti

Almafreji I, Manton A, Peck FS. Cobb’s Tufts: A Systematic Review. Cureus. 2021;13(12):e20151. DOI:10.7759/cureus.20151
Roberts DK, Haine CL. Iris microhemangiomas. J Am Optom Assoc. 1988;59(10):780-4. PMID: 3183274.
Ison M, Dorman A, Imrie F. Spontaneous hyphema from iris microhemangioma in Eisenmenger syndrome. American journal of ophthalmology case reports. 2022;26:101536. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101536. PMID:35496761; PMCID:PMC9046946.