Sindrome pseudo-pseudo di Foster Kennedy

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti chiave a colpo d’occhio

• La pseudo-pseudo sindrome di Foster Kennedy (PPFKS) è una rara sindrome caratterizzata dalla coincidenza indipendente di atrofia ottica dovuta a una massa intracranica e neuropatia ottica ischemica (NAION) controlaterale.
• La sindrome di Foster-Kennedy (FKS) è un’atrofia ottica omolaterale con edema papillare controlaterale dovuto a una massa intracranica, mentre la pseudo-FKS (PFKS) è un quadro simile causato da una neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica bilaterale sequenziale.
• La neoplasia intracranica più comune che causa PPFKS è il meningioma.
• Per la diagnosi sono essenziali gli esami di neuroimaging con TC e RM, ed è necessario identificare sia la massa intracranica che la neuropatia ottica ischemica.
• Nei pazienti di età superiore a 50 anni, eseguire test VES e PCR per escludere l’arterite a cellule giganti (GCA).
• Il trattamento dipende dalla causa, principalmente la resezione chirurgica del meningioma.
• Se si sospetta un’arterite a cellule giganti, iniziare immediatamente gli steroidi per prevenire la cecità.

1. Cos’è la sindrome pseudo-pseudo di Foster Kennedy?

La sindrome pseudo-pseudo di Foster Kennedy (PPFKS) è una malattia estremamente rara che presenta reperti del fondo oculare simili alla FKS (atrofia ottica unilaterale + edema papillare controlaterale), ma la cui causa è una coincidenza accidentale di due condizioni patologiche indipendenti.

Per comprendere questa malattia, è necessario prima chiarire le definizioni di tre sindromi correlate.

FKS

Sindrome di Foster-Kennedy : sindrome classica in cui una massa intracranica del lobo frontale o della regione parasellare comprime direttamente il nervo ottico omolaterale causandone l’atrofia, e l’ipertensione intracranica provoca edema papillare controlaterale. Il tipo 1 (danno diretto da compressione) è il più noto.

Cause : tumore del lobo frontale, meningioma, craniofaringioma, adenoma ipofisario, ecc.

PFKS

Pseudo-sindrome di Foster-Kennedy : assenza di massa intracranica; condizione in cui una neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica si verifica consecutivamente in entrambi gli occhi, causando atrofia ottica nel lato colpito per primo ed edema papillare nel lato colpito successivamente, osservati contemporaneamente.

Caratteristica : una storia di improvvisa perdita visiva dovuta a neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica unilaterale è importante per la diagnosi differenziale.

PPFKS

Sindrome pseudo-pseudo-Foster Kennedy: rara sindrome dovuta alla coincidenza di atrofia ottica da tumore intracranico da un lato e papilledema controlaterale da neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica (neuropatia ottica ischemica) indipendente.

Caratteristiche: associazione di due patologie indipendenti, diversa da FKS e PFKS.

La prima segnalazione di PPFKS è stata fatta da Gelwan et al. (1988)[¹]. Caso di una donna di 80 anni con neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica all’occhio sinistro e atrofia ottica da meningioma del tubercolo della sella (tuberculum sellae meningioma) all’occhio destro. Successivamente, Limaye et al. hanno riportato un caso simile a PFKS con papilledema controlaterale da glioma non basale in un occhio con precedente neuropatia ottica ischemica anteriore[²].

Q Qual è la differenza tra FKS, PFKS e PPFKS?

A

La FKS è causata esclusivamente da un tumore intracranico, con atrofia ottica compressiva omolaterale e papilledema controlaterale da ipertensione endocranica come parte di un unico processo patologico. La PFKS presenta reperti simili senza tumore intracranico, dovuti a neuropatia ottica ischemica bilaterale sequenziale (tipicamente neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica). La PPFKS differisce da entrambe: deriva dalla coincidenza di due patologie indipendenti: un tumore intracranico (compressione del nervo ottico) e una neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica.

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

I sintomi della PPFKS derivano dalla combinazione di due condizioni patologiche: una massa intracranica e una neuropatia ottica ischemica.

• Improvvisa riduzione della vista in un occhio: si verifica dal lato della neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica. La maggior parte dei pazienti (oltre il 70%) nota la perdita della vista al risveglio.
• Cefalea: sintomi associati all’ipertensione endocranica.
• Nausea e vomito: secondari all’ipertensione endocranica.
• Diplopia : può verificarsi a causa dell’invasione dei nervi cranici da parte del tumore.
• Disturbo visivo transitorio : fluttuazioni intermittenti della vista dovute all’aumento della pressione intracranica.

Reperti clinici

Il fundus oculare mostra un reperto papillare asimmetrico caratteristico: «atrofia ottica da un lato + edema papillare controlaterale».

• Lato dell’atrofia ottica (lato compresso dal tumore) : pallore e assottigliamento della papilla ottica. La riduzione dell’acuità visiva è spesso lentamente progressiva.
• Lato dell’edema papillare (lato della neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica) : arrossamento e gonfiore della papilla, emorragie a fiamma al margine papillare. Nella neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, un’improvvisa riduzione dell’acuità visiva precede l’edema.
• Difetti del campo visivo: formazione di scotomi e ingrandimento della macchia cieca fisiologica.
• «Disk at risk»: presenza di una papilla ottica piccola e affollata (micropapilla) che costituisce un rischio per lo sviluppo di neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica.
• Diplopia: può verificarsi secondariamente all’invasione dei nervi cranici da parte di un tumore.

L’acuità visiva dal lato della neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica varia da 10/10 alla percezione luminosa. Alla prima visita, il 20-33% dei pazienti presenta un’acuità di 10/10, oltre il 50% ha ≥ 5/10 e il 20-33% ha ≤ 1/10.

Q Nella sindrome da compressione del nervo ottico da tumore ipofisario, la vista diminuisce in entrambi gli occhi?

A

Non necessariamente. Dal lato della neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica si verifica un improvviso calo visivo, mentre dal lato della compressione tumorale la progressione è lenta e l’acuità visiva può essere conservata alla prima visita. Il decorso dell’acuità visiva dipende dalla natura e dalla progressione della malattia di base.

3. Cause e fattori di rischio

Per lo sviluppo del PPFKS, due condizioni patologiche indipendenti devono influenzare il nervo ottico ciascuna con il proprio meccanismo.

Cause della massa intracranica (lato di compressione del nervo ottico):

• Meningioma : il più comune. Origina dalle cellule meningoteliali e conta 15 sottotipi. La maggior parte sono benigni e non infiltrativi, e crescono lentamente.
• Craniofaringioma : tumore benigno che si verifica nella regione soprasellare.
• Adenoma ipofisario : provoca compressione del chiasma e del nervo ottico.
• Neuroblastoma, ascesso del lobo frontale, aneurisma : riportati come altre cause.

Fattori di rischio della neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica (lato neuropatia ottica ischemica):

• «Disco a rischio» : una papilla piccola (disco ottico piccolo e affollato) è il più grande fattore di rischio strutturale per l’ischemia del disco ottico.
• Drusen del disco ottico : nei casi di neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica giovanile sotto i 50 anni è stata riportata un’associazione con drusen.
• Fattori di rischio vascolari : ipertensione, diabete, dislipidemia, cardiopatia ischemica, sindrome delle apnee notturne, ecc. sono stati confermati come rischi per la neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica in una grande meta-analisi[⁵].

Si consiglia una visita precoce

Se si verifica un’improvvisa riduzione della vista in un occhio accompagnata da mal di testa e diplopia, si sospetta una condizione patologica complessa non spiegabile da una semplice malattia oculare. Si raccomanda vivamente una visita precoce da un oculista o neuro-oftalmologo.

4. Diagnosi e metodi di esame

Per la diagnosi definitiva di PPFKS, è essenziale dimostrare sia una massa intracranica che una neuropatia ottica ischemica.

Esami di imaging

• Neuroimaging (TC/RM) : L’identificazione di una massa intracranica che comprime il nervo ottico è obbligatoria. Eseguire TC/RM della testa/orbita con e senza mezzo di contrasto. I meningiomi mostrano un potenziamento omogeneo dopo contrasto.
• TC orbitaria : Utilizzata per escludere patologie orbitarie e valutare la compressione del nervo ottico.

Esami clinici e del sangue

• Esame completo della funzione visiva : valutazione di acuità visiva, campo visivo, visione dei colori e difetto pupillare afferente relativo (RAPD).
• Esame neurologico completo : verifica di deficit dei nervi cranici e segni piramidali.
• Esami del sangue (per escludere GCA) : nei pazienti di età superiore a 50 anni, misurare VES, PCR e conta piastrinica per differenziare la neuropatia ottica ischemica arteritica (AAION) dalla neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica.

La tabella seguente mostra le principali differenze nei valori di laboratorio tra la neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica e l’AAION.

Parametro	Neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica	AAION (arterite a cellule giganti)
VES	Normale	Aumentata
PCR	Normale	Aumentata
Conta piastrinica	Normale	Aumentata

• Biopsia dell’arteria temporale: eseguita in pazienti di età superiore a 50 anni con sospetta arterite a cellule giganti. A causa delle lesioni a salto, circa il 5% delle biopsie può risultare falso negativo.

Diagnosi differenziale

Per confermare la diagnosi di PPFKS è necessario differenziare dalle seguenti condizioni.

• FKS: la causa è esclusivamente un tumore intracranico. L’edema papillare controlaterale è dovuto all’aumento della pressione intracranica e non è associato a neuropatia ottica ischemica. La revisione di StatPearls riassume sistematicamente i sottotipi clinici, la valutazione per immagini e le strategie terapeutiche della FKS[⁴].
• PFKS: Nessuna massa intracranica. Si presenta come differenza temporale tra due neuropatie ottiche ischemiche anteriori non arteritiche che si verificano consecutivamente in entrambi gli occhi. L’anamnesi di improvvisa perdita della vista è importante. Nello studio osservazionale di Patil et al., l’intervallo medio tra l’insorgenza in entrambi gli occhi in 7 casi di PFKS è stato di circa 12,7 mesi (range 2-30 mesi) [³].
• Neurite ottica: giovane età, sesso femminile, buona acuità visiva iniziale, dolore ai movimenti oculari, edema papillare congestizio, scotoma centrale sono punti di differenziazione.
• Neuropatia ottica compressiva : progressiva riduzione dell’acuità visiva, esoftalmo e alterazioni della motilità oculare, con edema papillare persistente oltre le 4-6 settimane.
• Pseudopapilledema : Drusen del disco ottico (spesso bilaterali e asimmetrici, funzione visiva solitamente normale), ipermetropia elevata/miopia grave, disco inclinato, fibre nervose retiniche mielinizzate. Questi si distinguono dalla neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica per la conservazione della funzione visiva.
• Neuropatia ottica traumatica, papillopatia diabetica, microvasculite : è necessaria l’esclusione in ogni singolo caso.

Q Perché è necessario un esame del sangue per l'arterite a cellule giganti?

A

Nei pazienti di età superiore a 50 anni, la neuropatia ottica ischemica arteritica (AAION) può presentare reperti clinicamente simili alla neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica. L’AAION dovuta ad arterite a cellule giganti comporta un alto rischio di estensione all’occhio controlaterale, e un rapido trattamento steroideo è essenziale per prevenire la cecità. È necessario misurare VES, PCR e piastrine, ed escludere attivamente l’arterite a cellule giganti.

5. Trattamento standard

Il trattamento della PPFKS dipende dalla causa sottostante. Poiché esistono due condizioni patologiche indipendenti, è necessario un appropriato intervento per ciascuna.

Quando si sospetta un’arterite a cellule giganti (arterite gigantocellulare)

Gestione d’urgenza in caso di sospetta arterite a cellule giganti

In caso di sospetta AAION da arterite a cellule giganti, iniziare immediatamente la terapia steroidea sistemica senza attendere i risultati della biopsia dell’arteria temporale. Il ritardo nel trattamento porta direttamente alla cecità dell’occhio controlaterale. La biopsia mantiene il suo valore diagnostico anche dopo l’inizio degli steroidi, se eseguita entro pochi giorni.

• Steroidi sistemici: Da iniziare immediatamente in caso di sospetta arterite a cellule giganti.
• Biopsia dell’arteria temporale: Eseguita per la diagnosi definitiva. A causa di lesioni a salto, circa il 5% di falsi negativi, quindi un risultato negativo non esclude l’arterite a cellule giganti.

Trattamento dei tumori intracranici (es. meningioma)

• Resezione chirurgica: Trattamento principale del meningioma. La rimozione del tumore allevia la compressione del nervo ottico.
• Corticosteroidi: Utilizzati prima dell’intervento per ridurre l’edema peritumorale e la pressione intracranica.
• Radioterapia stereotassica e radiochirurgia : considerate come opzioni non chirurgiche per pazienti anziani, che non desiderano un intervento o ad alto rischio chirurgico.

Gestione dell’ipertensione endocranica

• Asportazione della lesione occupante spazio : la risoluzione dell’ipertensione endocranica tramite rimozione del tumore è il trattamento di base.
• Derivazione ventricolo-peritoneale (VP) : considerata in caso di idrocefalo associato.
• Acetazolamide (Diamox) : utilizzato per l’ipertensione endocranica idiopatica.
• Mannitolo : utilizzato per l’ipertensione endocranica acuta.

Q Esistono alternative alla chirurgia per un meningioma?

A

La radioterapia stereotassica (Gamma Knife, CyberKnife, ecc.) e la radioterapia convenzionale sono opzioni non chirurgiche. Vengono prese in considerazione soprattutto nei pazienti anziani o in cattive condizioni generali con alto rischio chirurgico, o quando il paziente non desidera l’intervento. La radioterapia mira a inibire la crescita tumorale, ma l’effetto di riduzione del tumore è spesso inferiore rispetto alla resezione chirurgica.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati

Confronto dei meccanismi di FKS e PPFKS

Meccanismo del FKS (derivante da una singola patologia):

• Una massa intracranica (lobo frontale, regione parasellare) comprime direttamente il nervo ottico.
• Il nervo ottico sul lato della compressione si atrofizza (atrofia ottica omolaterale).
• L’aumento del tumore provoca un’ipertensione endocranica cronica.
• L’ipertensione endocranica causa edema della papilla ottica controlaterale (edema papillare controlaterale).
• I due segni oculari (atrofia ed edema) sono il risultato di un’unica patologia.

Meccanismo del PPFKS (coincidenza di due patologie indipendenti):

• Un tumore endocranico comprime un nervo ottico, causandone l’atrofia.
• Del tutto indipendentemente da ciò, nell’occhio controlaterale si sviluppa una neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica.
• La neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica causa edema papillare dovuto a ischemia della testa del nervo ottico.
• L’aspetto «atrofia ottica + edema papillare controlaterale» assomiglia casualmente alla sindrome di Foster-Kennedy.
• I due segni oculari derivano da eziologie indipendenti.

Fisiopatologia della neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica

La neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica è una malattia la cui essenza è l’ischemia della testa del nervo ottico. Nei pazienti con un fattore di rischio strutturale chiamato «disk at risk» (testa del nervo ottico piccola e affollata), i vasi sanguigni all’interno del nervo ottico vengono facilmente compressi, portando a ischemia. Nei pazienti con drusen della testa del nervo ottico, è stata segnalata un’associazione con la neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, specialmente al di sotto dei 50 anni.

Patologia del meningioma

I meningiomi originano dalle cellule meningoteliali. Esistono 15 sottotipi, la maggior parte dei quali sono tumori benigni, non infiltranti e a crescita lenta. Quando si verificano in aree vicine alla dura madre e all’aracnoide che circondano il nervo ottico (come il bordo sfenoidale, il tubercolo della sella, la fossa olfattiva), possono comprimere direttamente il nervo ottico e causare una componente unilaterale di FKS o PPFKS.

Prognosi

La prognosi dipende dalla malattia di base. La AAION ha una prognosi visiva peggiore rispetto alla neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica. L’atrofia ottica da compressione tumorale può migliorare parzialmente dopo una decompressione precoce, ma il recupero completo è spesso difficile.

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8. Riferimenti bibliografici

1. Gelwan MJ, Seidman M, Kupersmith MJ. Pseudo-pseudo-Foster Kennedy syndrome. J Clin Neuroophthalmol. 1988;8(1):49-52. PMID: 2972751
2. Limaye SR, Adler J. Pseudo-Foster Kennedy syndrome in a patient with anterior ischemic optic neuropathy and a nonbasal glioma. J Clin Neuroophthalmol. 1990;10(3):188-192. PMID: 2144536
3. Patil A, Takkar A, Goyal M, Singh R, Lal V. Sequential NAION presenting as pseudo Foster Kennedy syndrome. J Neurol Sci. 2017;376:49-51. doi:10.1016/j.jns.2017.02.002. PMID: 28431627
4. Musa MJ, Zeppieri M. Foster Kennedy Syndrome. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Last Update: 2023 May 11. PMID:35881754. Bookshelf ID: NBK582149. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK582149/
5. Liu B, Yu Y, Liu W, Deng T, Xiang D. Risk Factors for Non-arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy: A Large Scale Meta-Analysis. Front Med (Lausanne). 2021;8:618353. doi:10.3389/fmed.2021.618353. PMID: 34671609