La sindrome di Foster Kennedy (FKS) è una sindrome clinica caratterizzata da atrofia ottica compressiva in un occhio e papilledema controlaterale da ipertensione endocranica. Fu descritta da Robert Foster Kennedy nel 1911.
La FKS è classificata in 3 tipi.
Tipo 1: atrofia ottica unilaterale e papilledema controlaterale. È la forma più tipica, secondaria a un tumore intracranico (spesso meningioma).
Tipo 2: papilledema bilaterale e atrofia ottica unilaterale.
Tipo 3: progressione da papilledema bilaterale ad atrofia ottica bilaterale.
La pseudo-sindrome di Foster Kennedy (PFKS) presenta reperti del fondo oculare simili alla FKS di tipo 1, ma è causata da condizioni diverse dai tumori intracranici. L’eziologia più comune della PFKS è la neuropatia ottica ischemica anteriore (AION) bilaterale con insorgenza sfasata nel tempo, in particolare la neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica. Clinicamente, la PFKS è più frequente della vera FKS.
QQual è più comune, la vera sindrome di Foster Kennedy o la pseudo-sindrome di Foster Kennedy?
A
Clinicamente, la PFKS è più frequente. La vera FKS è relativamente rara poiché causata da tumori intracranici; quando si osservano atrofia ottica in un occhio e papilledema controlaterale, si considera prima la PFKS (in particolare la neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica). Tuttavia, per evitare di trascurare un tumore, è obbligatoria l’esclusione tramite imaging.
Improvvisa riduzione dell’acuità visiva: in un occhio con precedente neuropatia ottica, si verifica un deficit visivo acuto monolaterale. Nella neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, spesso ci si accorge al risveglio.
Nelle fasi iniziali della papilla congestizia, può esserci solo un offuscamento transitorio della vista della durata di pochi secondi, con scarsa percezione della riduzione visiva.
Reperti clinici (reperti che il medico conferma durante la visita)
Atrofia ottica omolaterale: la papilla ottica dal lato del tumore appare pallida. Mostra un’atrofia semplice da compressione (margini netti, appiattimento, restringimento vascolare).
Edema papillare controlaterale: si osserva un rigonfiamento della papilla dovuto all’aumento della pressione intracranica. Il nervo ottico atrofico non è più in grado di sviluppare edema.
RAPD positivo: si osserva RAPD dal lato dell’atrofia ottica.
Difetto del campo visivo: il lato atrofico mostra vari pattern di neuropatia ottica, mentre il lato edematoso presenta ingrandimento della macchia cieca e difetti dello strato delle fibre nervose.
Pseudo-FKS (PFKS)
Atrofia ottica unilaterale: atrofia secondaria a precedenti eventi ischemici come la neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica. Può presentare atrofia infiammatoria (grigiastra, con margini leggermente sfumati).
Edema papillare acuto controlaterale: nella nuova neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica si osserva un edema segmentale o diffuso. Spesso accompagnato da emorragie peripapillari.
Deficit visivo: entrambi gli occhi mostrano una riduzione dell’acuità visiva e difetti del campo visivo di vario grado.
La presenza di una papilla ottica piccola nell’occhio controlaterale, il cosiddetto “disc at risk”, è un reperto caratteristico della neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica.
Le principali cause di PFKS sono elencate di seguito.
Neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica: si manifesta bilateralmente in modo asincrono. È la causa più frequente. L’insorgenza nell’occhio controlaterale si verifica nel 15-30% dei casi entro 5 anni, con una mediana di 7-12 mesi1).
Ipertensione endocranica idiopatica (IIH): quando è più grave in un occhio, può simulare la PFKS.
Neurosifilide
I fattori di rischio per la neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica sono i seguenti.
Ipertensione
Diabete mellito
Ipercolesterolemia
Storia di fumo
Sindrome delle apnee notturne
Nella neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, si ritiene che l’insufficienza circolatoria delle arterie ciliari posteriori brevi sia la causa patogenetica, e la diminuzione della pressione sanguigna nelle variazioni circadiane ne è il fattore scatenante.
QQual è la probabilità che la neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica si verifichi in entrambi gli occhi?
A
L’incidenza della neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica nell’occhio controlaterale è del 15-30% entro 5 anni1). L’intervallo mediano tra gli episodi è di 7-12 mesi. Questa insorgenza bilaterale asincrona è la causa più frequente di PFKS.
Per la diagnosi differenziale tra FKS e PFKS sono importanti i seguenti esami.
Esami di neuroimaging (TC/RM): In caso di sospetto di FKS, è obbligatoria una TC o RM con contrasto della testa e dell’orbita. Si verifica la presenza e l’estensione del tumore. Anche nei casi atipici di PFKS, viene eseguita per escludere tumori intracranici.
Esame del fondo oculare: Si verifica il pattern di atrofia ed edema della papilla ottica.
OCT (tomografia a coerenza ottica): Misurando lo spessore dello strato di fibre nervose retiniche peripapillari (cpRNFL), è possibile valutare quantitativamente il grado di atrofia ottica. Nella fase acuta del papilledema, il cpRNFL aumenta, quindi l’analisi del complesso delle cellule gangliari (GCC) maculare è utile per la diagnosi precoce del danno assonale.
Campimetria visiva: Valutare i pattern del campo visivo sia del lato atrofico che di quello edematoso. Nella neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, sono frequenti gli emianopsie orizzontali (soprattutto inferiori).
Angiografia retinica con fluoresceina: Nella neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica si osserva un ritardo di riempimento della testa del nervo ottico. Nella forma arteritica, sono caratteristici il ritardo o il difetto di riempimento della coroide peripapillare.
Esami del sangue: Negli anziani, misurare VES e PCR per escludere l’arterite a cellule giganti (GCA).
Misurazione della pressione del liquido cerebrospinale: necessaria per la diagnosi definitiva di papilledema. Prima di eseguirla, escludere lesioni occupanti spazio con TC/RM.
Di seguito sono riportati i punti di differenziazione tra FKS e PFKS.
Punto di differenziazione
Vero FKS
PFKS
Decorso del deficit visivo
Progressivo (lento)
Insorgenza improvvisa (acuta)
Pressione intracranica
Aumentata
Di solito normale
Perdita dell’olfatto
Spesso presente
Di solito assente
QQuale esame può distinguere tra FKS e PFKS?
A
L’esame più importante è la conferma della presenza o assenza di tumori intracranici tramite TC/RM. Nella FKS si riscontrano tumori intracranici, mentre nella PFKS no. Inoltre, l’anamnesi (progressiva o improvvisa), la presenza di anosmia e la pressione del liquido cerebrospinale sono utili per la diagnosi differenziale.
Il trattamento della FKS si concentra sulla gestione del tumore causale.
Resezione chirurgica: se vi è indicazione chirurgica, la resezione è l’opzione migliore per ridurre l’effetto compressivo del tumore e alleviare la pressione intracranica.
Embolizzazione preoperatoria: nei tumori vascolarizzati, l’embolizzazione preoperatoria può ridurre il sanguinamento intraoperatorio e prevenire complicanze postoperatorie.
Corticosteroidi: nei tumori cerebrali sintomatici, vengono somministrati per ridurre l’edema peritumorale e la pressione intracranica.
Radioterapia stereotassica: quando si preferisce un intervento non chirurgico o in pazienti anziani (≥70 anni) con rischio chirurgico, la radioterapia stereotassica è un’opzione. Per i meningiomi della guaina del nervo ottico, sono stati riportati buoni risultati con radioterapia frazionata tridimensionale o radioterapia a intensità modulata.
Trattamento della FKS
Resezione chirurgica: prima scelta per ridurre l’effetto compressivo e alleviare la pressione intracranica.
Radioterapia stereotassica: alternativa per pazienti anziani o ad alto rischio chirurgico.
Steroidi: utilizzati per ridurre l’edema peritumorale nel periodo perioperatorio.
Trattamento della PFKS
AAION: iniziare immediatamente una terapia steroidea sistemica ad alte dosi.
Neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica: non esiste una terapia efficace consolidata. La gestione dei fattori di rischio vascolare è centrale.
Ipertensione endocranica idiopatica: controllo del peso, somministrazione di acetazolamide. Nei casi gravi, intervento di shunt o fenestrazione della guaina del nervo ottico.
Il trattamento della PFKS dipende dalla malattia di base.
AAION: Se causata da arterite a cellule giganti, iniziare immediatamente una terapia con prednisone ad alte dosi. La priorità è prevenire il coinvolgimento dell’occhio controlaterale.
Neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica: Non esiste una terapia efficace consolidata. Sono state tentate anticoagulanti, vasodilatatori, steroidi orali e decompressione della guaina del nervo ottico, ma non è stato dimostrato un miglioramento significativo della prognosi visiva.
Neurite ottica: si considera la somministrazione di metilprednisolone per via endovenosa seguita da prednisone orale.
Per la neuropatia ottica compressiva, la terapia di prima scelta è il bolo di steroidi o il mezzo bolo. Dopo 1-3 cicli, si passa agli steroidi orali. Evitare una riduzione rapida poiché può causare una ricaduta della neuropatia ottica.
QEsiste un trattamento efficace per la neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica?
A
Attualmente non esiste un trattamento con efficacia dimostrata per la neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica. La gestione si concentra sul controllo dei fattori di rischio vascolari (ipertensione, diabete, dislipidemia). Per maggiori dettagli, vedere la sezione «Trattamento standard».
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza
Nella neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, la causa più comune di PFKS, la patogenesi avviene attraverso il seguente meccanismo.
Un microinfarto della testa del nervo ottico si verifica a causa di un’insufficienza circolatoria delle arterie ciliari posteriori brevi.
Quando la testa del nervo ottico è piccola (disc at risk), gli assoni vengono compressi nella lamina cribrosa, favorendo il disturbo circolatorio.
La neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica si manifesta in un occhio, passando dal gonfiore della papilla nella fase acuta all’atrofia ottica in 1-2 mesi.
Quando una nuova neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica si sviluppa nell’occhio controlaterale, si verifica un’asimmetria tra il lato atrofico e quello edematoso.
Esistono due vie per l’atrofia ottica: una che porta all’atrofia attraverso l’edema papillare (papillite ottica, neuropatia ottica ischemica anteriore, papilledema congestizio, ecc.) e un’altra che porta direttamente all’atrofia da una papilla normale, come nella neurite ottica retrobulbare o nella neuropatia ottica compressiva.
Il meccanismo del papilledema congestizio è che l’aumento della pressione intracranica eleva la pressione dello spazio subaracnoideo intorno al nervo ottico, comprimendo il nervo e causando un ristagno del flusso assonale, che porta all’edema papillare.
