Infiammazione del chiasma ottico

Punti chiave a colpo d’occhio

La chiasmitis è un tipo di neurite ottica in cui si verifica un’infiammazione del chiasma ottico.
L’emianopsia bitemporale è il tipico pattern di deficit del campo visivo; il tipo di difetto del campo visivo varia a seconda della sede della lesione del chiasma ottico.
Si verifica spesso come neurite ottica associata a sclerosi multipla (SM).
Oltre alla forma idiopatica, le cause sono varie: infettive, tossiche, autoimmuni, anticorpo-mediate, ecc.
Nella forma idiopatica, a differenza della neurite ottica, spesso non è accompagnata da dolore oculare.
La terapia pulsata con steroidi è la prima scelta; è stato riportato che il 97% degli occhi colpiti recupera un’acuità visiva di 20/40 o superiore.
Si ritiene che il 40% delle chiasmiti idiopatiche evolva in SM entro 3 anni, pertanto è necessario un follow-up a lungo termine.

1. Cos’è la chiasmiti?

La chiasmiti (chiasmitis), chiamata anche neurite ottica chiasmatica (chiasmal optic neuritis), è un tipo di neurite ottica in cui l’infiammazione interessa il chiasma ottico. È caratterizzata da improvvisa riduzione dell’acuità visiva, difetti del campo visivo prevalentemente emianopsia bitemporale e reperti di imaging del chiasma.

Si verifica spesso nella neurite ottica associata a sclerosi multipla (SM). Nel 1975 Bell documentò per la prima volta la correlazione patologica tra SM e lesioni chiasmatiche, e nel 1987 Rosenblatt riportò la neurite ottica chiasmatica alla RM. ²⁾

La chiasmitis idiopatica e la neurite ottica demielinizzante sono considerate diverse manifestazioni dello stesso processo patologico. I fattori di rischio per la chiasmitis idiopatica sono simili a quelli della neurite ottica, con una maggiore incidenza nelle donne e nei giovani.

Kawasaki & Purvin, nel più ampio studio di follow-up su 20 casi di chiasmitis idiopatica, hanno riportato che il decorso dei pazienti è simile a quello della neurite ottica. Entro 3 anni, 6 casi (40%) hanno ricevuto una diagnosi clinica di sclerosi multipla (SM), e di questi, 4 hanno avuto un secondo evento demielinizzante entro un anno.

Q Qual è la differenza tra chiasmitis e neurite ottica?

La chiasmitis è un tipo di neurite ottica, ma si differenzia per la localizzazione dell’infiammazione al chiasma ottico. Mentre la neurite ottica si presenta principalmente con uno scotoma centrale monoculare, la chiasmitis mostra difetti del campo visivo caratteristici delle lesioni chiasmatiche, come l’emianopsia bitemporale. La fisiopatologia e il trattamento sono simili, e sono considerate diverse manifestazioni dello stesso processo demielinizzante.

2. Principali sintomi e segni clinici

Sintomi soggettivi

Offuscamento visivo e riduzione dell’acuità visiva: insorgenza acuta frequente. Peggiora nell’arco di giorni o settimane, poi si stabilizza e migliora.
Fotopsie: solitamente transitorie, percepite come lampi di luce o abbagliamento.
Oscuramento del campo visivo temporale: il campo visivo temporale di entrambi gli occhi appare scuro.
Fenomeno di scivolamento dell’emivisuale e diplopia: si percepisce uno sdoppiamento dell’immagine nonostante i movimenti oculari siano normali.
Perdita della percezione della profondità al punto di fissazione: dovuta a un deficit della visione binoculare associato all’emianopsia bitemporale.
Dolore oculare: di solito assente nella forma idiopatica. Nel report di Kawasaki & Purvin, solo il 20% dei 20 casi presentava dolore oculare.

Q La chiasmitis ottica causa dolore?

La chiasmitis ottica idiopatica di solito non causa dolore oculare. In una serie di 20 casi, solo il 20% presentava dolore oculare. Questa è una differenza importante rispetto alla neurite ottica tipica, in cui circa il 60% dei pazienti accusa dolore durante i movimenti oculari. Tuttavia, cause infettive o autoimmuni possono essere associate a cefalea.

Reperti clinici

Il pattern del deficit del campo visivo varia a seconda della sede della lesione all’interno del chiasma.

Pre-chiasma

Scotoma giunzionale: scotoma centrale di un occhio associato a deficit del campo visivo temporale superiore dell’occhio controlaterale.

Scotoma giunzionale di Traquair: deficit del campo visivo temporale solo dell’occhio ipsilaterale.

Chiasma stesso

Emianopsia bitemporale: il reperto più tipico delle lesioni chiasmatiche.

Rispetto del meridiano verticale: i campi visivi temporali destro e sinistro sono deficitari simmetricamente.

Post-chiasma

Scotoma emianoptico bitemporale: dovuto a danno delle fibre decussate posteriori.

Lesione laterale: se le fibre non incrociate sono danneggiate, si presenta emianopsia omonima.

Altri reperti clinici includono:

Riduzione dell’acuità visiva centrale: può variare da lieve a grave a seconda dell’estensione e della gravità della lesione.
Anomalia del riflesso pupillare alla luce: la reazione pupillare alla luce può diventare lenta.
Atrofia a banda: nella fase cronica, le porzioni nasale e temporale della papilla ottica si atrofizzano, mentre le porzioni superiore e inferiore sono preservate, mostrando un pattern “a farfalla”.

3. Cause e fattori di rischio

Le cause della chiasmitis ottica sono varie.

Classificazione	Malattia causale
Infettivo	Tubercolosi, sifilide, EBV, virus varicella-zoster, parotite, malattia di Lyme, criptococco, cisticercosi, schistosomiasi
Infiammatorio	Sarcoidosi
Autoimmune	SM, LES
Anticorpo-mediato	NMO (anticorpi AQP4), MOGAD (anticorpi MOG)
Vasculitico	Arterite a cellule giganti
Ischemico	Malattia di Moyamoya
Tossico	Etambutolo

La sifilide può causare chiasma ottico in associazione con uveite. Ishibe et al. hanno riportato un caso di neurite ottica chiasmatica associata a uveite sifilitica che presentava un difetto del campo visivo bitemporale simile a emianopsia. ⁴⁾

Nella neuropatia ottica tossica da etambutolo, il danno può estendersi al chiasma ottico causando emianopsia bitemporale. ³⁾

Nella NMOSD con anticorpi AQP4-positivi, la lesione isolata del chiasma ottico è caratteristica, e la neurite ottica associata a MOGAD può estendersi al chiasma. ⁵⁾

Fattori di rischio

Sesso femminile
Giovane età (15-45 anni)

Q Qual è il rischio che una chiasmiti ottica si trasformi in sclerosi multipla?

In uno studio su 20 casi di chiasmiti ottica idiopatica, il 40% è stato diagnosticato con SM clinicamente definita entro 3 anni. Di questi, 4 hanno avuto un secondo evento demielinizzante entro 1 anno, sottolineando l’importanza del follow-up precoce. Questo rischio è simile al tasso di conversione da neurite ottica a SM.

4. Diagnosi e metodi di esame

Non esistono criteri diagnostici definitivi per la chiasmitis ottica. La diagnosi è clinica, basata sulla presenza di difetti del campo visivo coerenti con il pattern di lesione del chiasma.

Risonanza magnetica (RM)

La RM è l’esame di imaging più importante.

Tecnica di acquisizione: la sequenza STIR (soppressione del grasso) mostra ingrossamento e iperintensità del chiasma. La sequenza T1 pesata con contrasto conferma l’enhancement.
Piani di acquisizione: oltre alla sezione assiale, sono utili le sezioni coronale e sagittale.
Reperti: si osservano ingrossamento del chiasma e enhancement dopo contrasto. Nello studio di Kawasaki & Purvin, 12 su 15 pazienti (80%) sottoposti a RM presentavano ingrossamento o enhancement del chiasma.
Immagini FLAIR: valutano la presenza di lesioni demielinizzanti vicino ai ventricoli laterali per determinare il rischio di sclerosi multipla.

Un reperto RMN normale non esclude la neurite ottica chiasmatica. Sono stati riportati casi di neurite ottica chiasmatica associata a LES con RMN normale. ¹⁾

Esami del sangue e del liquido cerebrospinale

Per la ricerca della causa, si valutano i seguenti elementi.

Anticorpi anti-AQP4: essenziali per la valutazione della NMOSD. In caso di inefficacia degli steroidi o decorso dipendente, è importante una valutazione precoce.
Anticorpi anti-MOG: utilizzati per la diagnosi differenziale della neurite ottica associata a MOGAD.
Esame del liquido cerebrospinale: valuta la sclerosi multipla tramite la presenza di bande oligoclonali. In caso di sospetto infettivo, si considerano anche la RPR e gli anticorpi anti-Treponema pallidum nel liquido. ⁴⁾
Sierologia per la sifilide: RPR, TPHA (test di emoagglutinazione per Treponema pallidum).

Caratteristiche della neurite ottica atipica

Se sono presenti le seguenti caratteristiche, sospettare una neurite ottica atipica e procedere con l’esame approfondito della malattia di base.

Età diversa da 15-45 anni
Insorgenza bilaterale
Progressione dei sintomi oltre 2 settimane dall’esordio
Decorso steroide-dipendente
Presenza di sintomi sistemici

Tomografia a coerenza ottica (OCT) e angiografia con tomografia a coerenza ottica (OCTA)

OCT: valuta nel tempo l’assottigliamento dello strato di fibre nervose retiniche peripapillari (RNFL) e dello strato plessiforme interno delle cellule gangliari maculari (mGCIPL). Nella fase cronica mostra un pattern corrispondente all’atrofia a banda.
OCTA: Cuna et al. hanno riportato che nella neurite ottica associata a sclerosi multipla la densità del plesso capillare superficiale si riduce diffusamente. Mentre nella compressione chiasmatica si osserva una riduzione selettiva corrispondente alle fibre del chiasma, nella demielinizzazione si presenta una riduzione globale. ²⁾

5. Trattamento standard

Non esiste una terapia consolidata per la neurite ottica; il trattamento si basa sulla causa sottostante.

Terapia farmacologica

La terapia con steroidi in bolo è la prima scelta.

Somministrazione: metilprednisolone 1.000 mg/die per via endovenosa per 3 giorni.
Terapia di mantenimento: in Giappone non si esegue la somministrazione orale di prednisolone dopo il bolo. Negli studi internazionali sul trattamento della neurite ottica (ONTT), dopo il bolo si utilizza un regime di prednisone 1 mg/kg/die per 11 giorni per via orale.
Effetti collaterali: attenzione a iperglicemia, ulcera peptica e induzione di infezioni.

Casi positivi per anticorpi AQP4

Se la terapia con steroidi in bolo è inefficace, si può ricorrere alla plasmaferesi.

Trattamento in base alla causa

Infettiva: utilizzare antibiotici o antivirali in base al microrganismo causale. Per la sifilide, la somministrazione sistemica di penicillina è la base; è stato riportato un miglioramento con amoxicillina orale. ⁴⁾
Tossica (etambutolo): sospendere immediatamente il farmaco causale. Il recupero della funzione visiva può richiedere diversi mesi. ³⁾
Autoimmune (LES): oltre agli steroidi, possono essere associati immunosoppressori come ciclofosfamide o micofenolato mofetile. ¹⁾

Prognosi

Nel follow-up di 20 casi di Kawasaki & Purvin, il 97% degli occhi affetti ha migliorato l’acuità visiva a 20/40 (0,5) o più, e tutti i campi visivi si sono stabilizzati o migliorati. Solo un caso ha mostrato progressione del deficit visivo oltre un mese.

Q Cosa fare se la terapia con steroidi in bolo non è efficace?

Nei casi non responsivi agli steroidi, considerare la possibilità di NMOSD con anticorpi anti-AQP4 positivi ed eseguire la plasmaferesi. In caso di decorso steroide-dipendente, si valuta l’approfondimento della malattia di base come MOGAD o LES e l’associazione di terapia immunosoppressiva. Per i dettagli, vedere la sezione «Cause e fattori di rischio».

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza

La fisiopatologia della chiasmitis ottica non è completamente compresa. I meccanismi differiscono a seconda della causa.

Demielinizzante (idiopatica/associata a SM)

La chiasmitis ottica idiopatica, la cui causa non è identificata nelle fasi iniziali, si ritiene sia dovuta a demielinizzazione. Una reazione autoimmune contro la guaina mielinica danneggia le fibre nervose del chiasma ottico. Alcuni casi vengono successivamente diagnosticati come sclerosi multipla, e potrebbe appartenere allo stesso spettro demielinizzante della neurite ottica.

Infettivo/infiammatorio

Le cause infettive o infiammatorie provocano un danno diretto al chiasma ottico attraverso ischemia o alterazioni degenerative. Può anche manifestarsi come sequele immuno-mediate parainfettive o post-infettive.

Tossico (etambutolo)

L’etambutolo causa un disturbo dell’autofagia nelle cellule gangliari retiniche, inducendo apoptosi. Inoltre, attraverso la chelazione dei metalli, compromette la fosforilazione ossidativa e porta a disfunzione mitocondriale. ³⁾ Si ipotizza che la neuropatia ottica progredisca prossimalmente fino a coinvolgere il chiasma ottico.

Anticorpo-mediato

Gli anticorpi AQP4 prendono di mira i canali acquaporina-4 degli astrociti, formando lesioni che prediligono la porzione posteriore del nervo ottico, incluso il chiasma. ⁵⁾ Gli anticorpi MOG prendono di mira la glicoproteina della mielina degli oligodendrociti, danneggiando principalmente la porzione anteriore del nervo ottico, ma possono estendersi al chiasma. ⁵⁾

7. Ricerche recenti e prospettive future (studi in fase di ricerca)

Valutazione della chiasmatica ottica demielinizzante con OCTA

Cuna et al. (2022) hanno condotto una valutazione longitudinale con OCTA per tre anni in un caso di chiasmatica ottica associata a SM. Nonostante il recupero dell’acuità visiva a 20/20, è stata osservata una progressiva riduzione della densità del plesso capillare superficiale e del complesso delle cellule gangliari. Mentre la compressione chiasmatica mostra una riduzione selettiva della densità vascolare corrispondente alle fibre decussate, la chiasmatica demielinizzante presenta una riduzione diffusa. Si ipotizza che questa differenza sia dovuta al fatto che le lesioni demielinizzanti causano un danno più esteso al nervo ottico. ²⁾

Valutazione della chiasmatica ottica tossica con mGCIPL

Lin et al. (2022) hanno riportato che, nella chiasmatica ottica associata a etambutolo, l’assottigliamento nasale dello strato plessiforme interno delle cellule gangliari maculari (mGCIPL) riflette la degenerazione trans-sinaptica retrograda. L’assottigliamento del mGCIPL persisteva anche dopo il recupero della migliore acuità visiva corretta a 20/20, suggerendo che potrebbe essere un marcatore strutturale del danno neuronale irreversibile. ³⁾

Associazione tra uveite sifilitica e chiasmatica ottica

Ishibe et al. (2026) hanno riportato un caso di uveite sifilitica (coroidite placoide posteriore acuta sifilitica) associata a neurite ottica chiasmatica. Il difetto del campo visivo emianopico bitemporale non poteva essere spiegato solo dalle lesioni del fondo oculare, e la risonanza magnetica ha confermato un potenziamento del contrasto a livello del chiasma. Questo caso dimostra l’importanza della neuroimaging per escludere lesioni intracraniche quando i difetti del campo visivo non corrispondono ai reperti del fondo oculare nella sifilide oculare. ⁴⁾

8. Riferimenti bibliografici

Almeida GB, Moro N, Monteiro MLR. Recurrent and Reversible, Bitemporal Field Defect from Presumed Chiasmitis in a Patient with Systemic Lupus Erythematosus. Neuro-Ophthalmology. 2021;45(2):117-119.
Cuna A, Pellegrini F, Interlandi E, et al. Optical Coherence Tomography Angiography in Chiasmitis. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:517-522.
Lin YW, Wang JK, Huang TL. Ethambutol optic neuropathy with correspondent chiasmitis manifestation in magnetic resonance imaging. Taiwan J Ophthalmol. 2022;12:343-346.
Ishibe T, Otsuka M, Itotani M, et al. Syphilitic Uveitis-Associated Chiasmal Optic Neuritis Presenting As Bitemporal Hemianopia-Like Visual Field Defects. Cureus. 2026;18(1):e100656.
Cacciaguerra L, Flanagan EP. Diagnosis and Treatment of NMOSD and MOGAD. Neurol Clin. 2024;42(1):81-114.