التهاب التصالب البصري

نقاط رئيسية في لمحة

التهاب التصالب البصري (chiasmitis) هو نوع من التهاب العصب البصري يحدث فيه التهاب في التصالب البصري.
العمى الشقي الصدغي الثنائي هو نمط العيوب البصرية النموذجي، ويختلف شكل العيب البصري حسب موقع الآفة في التصالب البصري.
غالبًا ما يحدث كالتهاب العصب البصري المصاحب لمرض التصلب المتعدد (MS).
بالإضافة إلى الحالات مجهولة السبب، هناك أسباب متنوعة مثل العدوى، السمية، المناعة الذاتية، والوساطة بالأجسام المضادة.
في الحالات مجهولة السبب، غالبًا لا يصاحبها ألم في العين على عكس التهاب العصب البصري.
العلاج بالستيرويد النبضي هو الخيار الأول، وقد أُبلغ عن تعافي 97% من العيون المصابة إلى حدة إبصار 20/40 أو أفضل.
يُقدر أن 40% من حالات التهاب التصالب البصري مجهول السبب تتحول إلى التصلب المتعدد خلال 3 سنوات، مما يستلزم متابعة طويلة الأمد.

1. ما هو التهاب التصالب البصري؟

التهاب التصالب البصري (chiasmitis) يُسمى أيضًا التهاب العصب البصري التصالبي (chiasmal optic neuritis). وهو نوع من التهاب العصب البصري يشير إلى حالة يحدث فيها الالتهاب في التصالب البصري. يتميز بانخفاض حاد في حدة الإبصار، وعيوب في المجال البصري تتركز في العمى الشقي الصدغي الثنائي، ونتائج تصويرية للتصالب البصري.

غالبًا ما يحدث في التهاب العصب البصري المصاحب لمرض التصلب المتعدد (MS). في عام 1975، سجل بيل (Bell) أول علاقة مرضية بين التصلب المتعدد وآفات التصالب البصري، وفي عام 1987، أبلغ روزنبلات (Rosenblatt) عن التهاب العصب البصري التصالبي باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي. ²⁾

يُعتقد أن التهاب التصالب البصري مجهول السبب والتهاب العصب البصري المزيل للميالين هما تعبيران مختلفان لنفس العملية المرضية. عوامل الخطر لالتهاب التصالب البصري مجهول السبب مماثلة لتلك الخاصة بالتهاب العصب البصري، وهي أكثر شيوعًا لدى النساء والشباب.

أجرى كاواساكي وبورفين أكبر دراسة متابعة لـ 20 حالة من التهاب التصالب البصري مجهول السبب، وأفادا بأن مسار المرضى مشابه لالتهاب العصب البصري. في غضون 3 سنوات، تم تشخيص 6 حالات (40%) بالتصلب المتعدد المؤكد سريريًا، ومن بينهم 4 حالات تعرضوا لحدث إزالة الميالين الثاني خلال عام واحد.

Q ما الفرق بين التهاب التصالب البصري والتهاب العصب البصري؟

التهاب التصالب البصري هو نوع من التهاب العصب البصري، لكن الاختلاف هو أن موقع الالتهاب يقع في التصالب البصري. بينما يظهر التهاب العصب البصري بشكل رئيسي عتمة مركزية في عين واحدة، يظهر التهاب التصالب البصري عيوبًا في المجال البصري مميزة لآفات التصالب البصري مثل العمى الشقي الصدغي الثنائي. الفيزيولوجيا المرضية والعلاج متشابهان، ويُعتقد أنهما تعبيران مختلفان لنفس عملية إزالة الميالين.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

الأعراض الذاتية

ضبابية الرؤية وانخفاض حدة البصر: غالبًا ما تكون البداية حادة. تتفاقم على مدى أيام إلى أسابيع، ثم تستقر وتتحسن.
وميض ضوئي: عادة ما يكون عابرًا، ويُشعر به كشرر أو وهج.
ظلمة في المجال البصري الصدغي: يشعر المريض بظلمة في المجال البصري على الجانبين الصدغيين.
ظاهرة الانزلاق النصفي والرؤية المزدوجة: يشعر المريض باختلاف في الصور على الرغم من أن حركات العين طبيعية.
فقدان الإحساس بالعمق عند نقطة التثبيت: بسبب ضعف الرؤية الثنائية الناتج عن العمى النصفي الصدغي الثنائي.
ألم العين: لا يصاحب عادةً الحالات مجهولة السبب. في تقرير كاواساكي وبورفين، كان ألم العين موجودًا في 20% فقط من 20 حالة.

Q هل يوجد ألم في التهاب التصالب البصري؟

عادةً لا يصاحب التهاب التصالب البصري مجهول السبب ألم في العين. في تقرير عن 20 حالة، كان ألم العين موجودًا في 20% فقط. وهذا فرق مهم عن التهاب العصب البصري النموذجي الذي يصاحبه ألم عند حركة العين في حوالي 60% من الحالات. ومع ذلك، قد يصاحب الأسباب المعدية أو المناعية الذاتية صداع.

العلامات السريرية

يختلف نمط اضطراب المجال البصري حسب موقع الآفة داخل التصالب البصري.

أمام التصالب البصري

العتمة الوصلية: عتمة مركزية في عين واحدة مع عيب في المجال البصري الصدغي العلوي للعين المقابلة.

عتمة الوصلة التراكوية: عيب في المجال البصري الصدغي للعين نفسها فقط.

التصالب البصري نفسه

العمى الشقي الصدغي الثنائي: أكثر العلامات شيوعًا لآفة التصالب البصري.

احترام خط الزوال الرأسي: فقدان متماثل للمجال البصري الصدغي الأيمن والأيسر.

خلف التصالب البصري

العتمة الشقية الصدغية الثنائية: بسبب تلف الألياف التصالبية الخلفية.

الآفة الجانبية: عند تلف الألياف غير المتصالبة، يحدث عمى نصفي متجانس.

تشمل النتائج السريرية الأخرى ما يلي:

انخفاض حدة البصر المركزية: تتراوح شدتها من خفيفة إلى شديدة حسب مدى الآفة ودرجتها.
خلل في منعكس الحدقة الضوئي: قد يصبح رد فعل الحدقة للضوء بطيئًا.
ضمور شريطي: في المرحلة المزمنة، يحدث ضمور في الجانبين الأنفي والصدغي للقرص البصري مع بقاء الجزء العلوي والسفلي، مما يعطي نمطًا يشبه “ربطة العنق”

3. الأسباب وعوامل الخطر

تتنوع أسباب التهاب التصالب البصري.

التصنيف	الأمراض المسببة
معدي	السل، الزهري، فيروس إبشتاين-بار، فيروس الحماق النطاقي، النكاف، داء لايم، المستخفية، داء الكيسات المذنبة، داء البلهارسيا
التهابي	الساركويد
مناعي ذاتي	التصلب المتعدد، الذئبة الحمامية الجهازية
بوساطة الأجسام المضادة	التهاب النخاع والعصب البصري (أجسام مضادة لـ AQP4)، مرض الأجسام المضادة لـ MOG (أجسام مضادة لـ MOG)
التهاب الأوعية الدموية	التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة
نقص التروية	مرض مويامويا
سُمّي	إيثامبوتول

يمكن أن يسبب الزهري التهاب التصالب البصري المصاحب لالتهاب العنبية. أبلغ إيشيبي وزملاؤه عن حالة من التهاب العصب البصري التصالبي المصاحب لالتهاب العنبية الزهري، والتي أظهرت عيوبًا في المجال البصري تشبه العمى الشقي الصدغي الثنائي. ⁴⁾

في الاعتلال العصبي البصري السُمّي الناجم عن الإيثامبوتول، يمكن أن ينتشر الضرر إلى التصالب البصري مسببًا العمى الشقي الصدغي الثنائي. ³⁾

في NMOSD الإيجابي للأجسام المضادة لـ AQP4، تكون الآفة المعزولة في التصالب البصري مميزة، وقد يمتد التهاب العصب البصري المرتبط بـ MOGAD إلى التصالب البصري. ⁵⁾

عوامل الخطر

الإناث
الشباب (15-45 سنة)

Q ما هو خطر تطور التهاب التصالب البصري إلى التصلب المتعدد؟

في دراسة تتبعت 20 حالة من التهاب التصالب البصري مجهول السبب، تم تشخيص 40% منهم بالتصلب المتعدد المؤكد سريريًا خلال 3 سنوات. من بينهم، أصيب 4 حالات بحدث إزالة الميالين الثاني خلال عام واحد، مما يجعل المتابعة المبكرة مهمة بشكل خاص. يُعتبر هذا الخطر مشابهًا لمعدل تحول التهاب العصب البصري إلى التصلب المتعدد.

4. طرق التشخيص والفحص

لا توجد معايير تشخيصية محددة لالتهاب التصالب البصري. يتم التشخيص سريريًا بناءً على وجود عيوب في المجال البصري تتوافق مع نمط آفة التصالب البصري.

التصوير بالرنين المغناطيسي

التصوير بالرنين المغناطيسي هو أهم فحص تصويري.

طريقة التصوير: يُظهر تسلسل تثبيط الدهون (STIR) تضخمًا وإشارة عالية في التصالب البصري. يتم تأكيد التباين في صور T1 الموزونة بعد التباين.
اتجاه التصوير: بالإضافة إلى المقطع العرضي، تكون المقاطع الإكليلية والسهمية مفيدة.
النتائج: يُلاحظ تضخم التصالب البصري وتعزيز التباين. في تقرير كاواساكي وبورفين، أظهر 12 من 15 حالة (80%) تضخمًا أو تعزيز تباين في التصالب البصري.
صور FLAIR: تُستخدم لتقييم وجود آفات إزالة الميالين بالقرب من البطين الجانبي لتحديد خطر الإصابة بالتصلب المتعدد.

لا يمكن استبعاد التهاب التصالب البصري حتى لو كانت نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي طبيعية. تم الإبلاغ عن حالات كان فيها التصوير بالرنين المغناطيسي طبيعيًا في التهاب التصالب البصري المرتبط بالذئبة الحمامية الجهازية. ¹⁾

فحوصات الدم والسائل النخاعي

لتحديد السبب، يتم تقييم ما يلي:

الأجسام المضادة لـ AQP4: ضرورية لتقييم اضطراب طيف التهاب النخاع والعصب البصري (NMOSD). في الحالات غير المستجيبة للستيرويدات أو ذات المسار المعتمد، يكون التقييم المبكر مهمًا.
الأجسام المضادة لـ MOG: تُستخدم للتمييز بين التهاب العصب البصري المرتبط بـ MOGAD.
فحص السائل النخاعي: تقييم التصلب المتعدد (MS) من خلال وجود النطاقات قليلة النسيلة. في الحالات المعدية، يجب أيضًا النظر في اختبار RPR للسائل النخاعي والأجسام المضادة للولبية الشاحبة. ⁴⁾
اختبارات مصلية للزهري: RPR، TPHA (اختبار تراص كريات الدم الحمراء للولبية الشاحبة).

خصائص التهاب العصب البصري غير النمطي

في حالة وجود السمات التالية، يُشتبه في التهاب العصب البصري غير النمطي ويتم إجراء فحوصات للمرض الأساسي.

العمر خارج نطاق 15-45 سنة
إصابة كلتا العينين
استمرار تطور الأعراض بعد أسبوعين من البداية
مسار يعتمد على الستيرويدات
وجود أعراض جهازية مصاحبة

التصوير المقطعي للتماسك البصري (OCT) وتصوير الأوعية الدموية بالتماسك البصري (OCTA)

OCT: تقييم ترقق طبقة الألياف العصبية الشبكية المحيطة بالحليمة (RNFL) وطبقة الخلايا العقدية الشبكية الداخلية في البقعة (mGCIPL) بمرور الوقت. في المرحلة المزمنة، يُظهر نمطًا يتوافق مع الضمور القطاعي.
OCTA: أبلغ Cuna وآخرون عن انخفاض منتشر في كثافة الضفيرة الشعرية السطحية في التهاب التصالب البصري المرتبط بالتصلب المتعدد. في اعتلال التصالب البصري الانضغاطي، يُظهر انخفاضًا انتقائيًا يتوافق مع الألياف المتصالبة، بينما في إزالة الميالين، يُظهر انخفاضًا عامًا. ²⁾

5. العلاج القياسي

لا يوجد علاج محدد لالتهاب التصالب البصري، ويعتمد العلاج على السبب الأساسي.

العلاج الدوائي

العلاج بالستيرويد النبضي هو الخيار الأول.

طريقة الإعطاء: حقن وريدي لميثيل بريدنيزولون بجرعة 1000 ملغ/يوم لمدة 3 أيام.
العلاج اللاحق: في اليابان، لا يُعطى بريدنيزولون عن طريق الفم بعد العلاج النبضي. في تجربة علاج التهاب العصب البصري (ONTT) في الخارج، يُستخدم نظام بريدنيزون 1 ملغ/كغ/يوم لمدة 11 يومًا بعد العلاج النبضي.
الآثار الجانبية: يجب الانتباه إلى ارتفاع السكر في الدم، القرحة الهضمية، وتحريض العدوى.

حالات إيجابية للأجسام المضادة لـ AQP4

إذا كان العلاج بالستيرويد النبضي غير فعال، فقد يتم إجراء تبادل البلازما.

العلاج حسب السبب

المعدي: استخدام المضادات الحيوية أو مضادات الفيروسات وفقًا للكائن الدقيق المسبب. في حالة الزهري، يكون الإعطاء الجهازي للمضادات الحيوية من مجموعة البنسلين هو الأساس، وقد تم الإبلاغ عن تحسن مع أموكسيسيلين عن طريق الفم. ⁴⁾
السام (إيثامبوتول): التوقف الفوري عن الدواء المسبب. قد يستغرق استعادة الوظيفة البصرية عدة أشهر. ³⁾
المناعي الذاتي (الذئبة الحمامية الجهازية): بالإضافة إلى الستيرويدات، قد يتم استخدام مثبطات المناعة مثل سيكلوفوسفاميد وميكوفينولات موفيتيل. ¹⁾

الإنذار

في متابعة 20 حالة من قبل كاواساكي وبورفين، تحسنت حدة البصر إلى 20/40 (0.5) أو أفضل في 97% من العيون المصابة، واستقرت أو تحسنت جميع المجالات البصرية. كانت هناك حالة واحدة فقط استمر فيها تدهور حدة البصر لأكثر من شهر.

Q ماذا تفعل إذا لم يكن العلاج بالستيرويد النبضي فعالاً؟

في الحالات غير المستجيبة للستيرويد، يجب النظر في احتمالية NMOSD إيجابي الأجسام المضادة لـ AQP4، وقد يتم إجراء تبادل البلازما. أيضًا، إذا كان المسار يعتمد على الستيرويد، يتم فحص الأمراض الأصلية مثل MOGAD أو SLE والنظر في استخدام العلاج المثبط للمناعة. راجع قسم «الأسباب وعوامل الخطر» للحصول على التفاصيل.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

الفيزيولوجيا المرضية لالتهاب التصالب البصري لم تُفهم بالكامل بعد. تختلف الآلية حسب السبب.

إزالة الميالين (مجهول السبب / مرتبط بالتصلب المتعدد)

يُعتقد أن التهاب التصالب البصري مجهول السبب، الذي لا يُحدد سببه في المراحل المبكرة، يحدث بسبب إزالة الميالين. يؤدي التفاعل المناعي الذاتي ضد غمد الميالين إلى تلف الألياف العصبية في منطقة التصالب البصري. هناك حالات تُشخص لاحقًا بالتصلب المتعدد، وقد ينتمي هذا إلى طيف إزالة الميالين نفسه لالتهاب العصب البصري.

معدية/التهابية

في الأسباب المعدية أو الالتهابية، يحدث تلف مباشر في التصالب البصري عبر نقص التروية أو التغيرات التنكسية. قد يحدث أيضًا كمرض مناعي بَعد العدوى أو كعقابيل معدية.

سامة (إيثامبوتول)

يسبب الإيثامبوتول اضطرابًا في الالتهام الذاتي للخلايا العقدية الشبكية، مما يؤدي إلى تحفيز موت الخلايا المبرمج. كما يعطل الفسفرة التأكسدية عبر تأثير مخلب المعادن، مما يسبب خللًا في وظيفة الميتوكوندريا. ³⁾ يُفترض أن الاعتلال العصبي البصري يتقدم قريبًا ليمتد إلى التصالب البصري.

بوساطة الأجسام المضادة

تستهدف الأجسام المضادة لـ AQP4 قنوات الأكوابورين-4 في الخلايا النجمية، مكونة آفات تفضل الجزء الخلفي من العصب البصري بما في ذلك التصالب البصري. ⁵⁾ تستهدف الأجسام المضادة لـ MOG البروتين السكري لقليل التغصنات المياليني، وتؤثر بشكل رئيسي على الجزء الأمامي من العصب البصري ولكنها قد تمتد إلى التصالب البصري. ⁵⁾

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)

تقييم التهاب العصب البصري المزيل للميالين باستخدام OCTA

أجرى Cuna وآخرون (2022) تقييمًا زمنيًا باستخدام OCTA لالتهاب التصالب البصري المرتبط بالتصلب المتعدد على مدى 3 سنوات. على الرغم من استعادة حدة البصر إلى 20/20، لوحظ انخفاض تدريجي في كثافة الضفيرة الشعرية السطحية ومعقد الخلايا العقدية. بينما يُظهر اعتلال التصالب البصري الانضغاطي انخفاضًا انتقائيًا في كثافة الأوعية الدموية يتوافق مع الألياف المتصالبة، يُظهر التهاب التصالب البصري المزيل للنخاع انخفاضًا منتشرًا. يُعتقد أن هذا الاختلاف ناتج عن أن الآفات المزيلة للنخاع تسبب ضررًا أوسع للعصب البصري. ²⁾

تقييم الاعتلال البصري السام في التصالب البصري باستخدام mGCIPL

أبلغ Lin وآخرون (2022) أن ترقق الجانب الأنفي للطبقة الخلايا العقدية والضفيرة الداخلية في البقعة (mGCIPL) يعكس التنكس المشبكي الرجعي في اعتلال التصالب البصري المرتبط بالإيثامبوتول. استمر ترقق mGCIPL حتى بعد استعادة أفضل حدة بصرية مصححة إلى 20/20، مما يشير إلى أنه قد يكون علامة هيكلية للضرر العصبي غير القابل للعكس. ³⁾

مزيج من التهاب العنبية الزهري والتهاب التصالب البصري

أبلغ Ishibe وآخرون (2026) عن حالة التهاب المشيمية والشبكية الزهري الحاد المصحوب بالتهاب العصب البصري التصالبي. لا يمكن تفسير العيوب البصرية الشبيهة بالعمى النصفي الصدغي بتغيرات قاع العين وحدها، وأظهر التصوير بالرنين المغناطيسي تعزيزًا تباينيًا في التصالب البصري. أظهرت الدراسة أن التصوير العصبي مهم لاستبعاد الآفات داخل الجمجمة عندما لا تتوافق عيوب المجال البصري مع نتائج قاع العين في مرض الزهري العيني. ⁴⁾

8. المراجع

Almeida GB, Moro N, Monteiro MLR. Recurrent and Reversible, Bitemporal Field Defect from Presumed Chiasmitis in a Patient with Systemic Lupus Erythematosus. Neuro-Ophthalmology. 2021;45(2):117-119.
Cuna A, Pellegrini F, Interlandi E, et al. Optical Coherence Tomography Angiography in Chiasmitis. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:517-522.
Lin YW, Wang JK, Huang TL. Ethambutol optic neuropathy with correspondent chiasmitis manifestation in magnetic resonance imaging. Taiwan J Ophthalmol. 2022;12:343-346.
Ishibe T, Otsuka M, Itotani M, et al. Syphilitic Uveitis-Associated Chiasmal Optic Neuritis Presenting As Bitemporal Hemianopia-Like Visual Field Defects. Cureus. 2026;18(1):e100656.
Cacciaguerra L, Flanagan EP. Diagnosis and Treatment of NMOSD and MOGAD. Neurol Clin. 2024;42(1):81-114.