الورم الوعائي الشعري الشبكي (retinal capillary hemangioma) هو ورم حميد برتقالي ينشأ في شبكية العين أو القرص البصري لدى الشباب. نظرًا للتشابه النسيجي مع الورم الأرومي الوعائي الدماغي، يُسمى أيضًا الورم الأرومي الوعائي الشبكي (retinal hemangioblastoma). يمكن أن يكون منفردًا/متعددًا، أحادي/ثنائي العين، متفرقًا/عرضيًا.
عند حدوث الورم الأرومي الوعائي الشبكي بشكل متفرق فقط، يُسمى مرض فون هيبل. إذا كان مصحوبًا بمتلازمة أورام جهازية، يُشخص كمرض VHL (von Hippel-Lindau). في معجم الجمعية اليابانية لطب العيون، يُستخدم مصطلح “الورم الوعائي الشبكي” وفقًا لإرشادات ممارسة VHL (طبعة 2024)، لكن هذه المقالة تستخدم المصطلح الشائع “الورم الوعائي الشعري الشبكي”.
مرض VHL هو متلازمة أورام وراثية سائدة جسمية ناتجة عن طفرة في جين VHL (3p25-26)، وهو جين كابت للورم. تردده 1 لكل 36,000 شخص. بالإضافة إلى الورم الوعائي الشبكي، يشمل المرض أورامًا وعائية في المخيخ والنخاع المستطيل والجسر والحبل الشوكي، وسرطان الخلايا الكلوية، وورم القواتم، وأكياس في الأعضاء البطنية (البنكرياس والكلى والغدة الكظرية). يعتمد البقاء على قيد الحياة على إدارة الأورام الجهازية، مما يستلزم تعاونًا متعدد التخصصات.
وفقًا لمعايير تشخيص إرشادات ممارسة VHL (طبعة 2024)، إذا كان هناك تاريخ عائلي، يكفي وجود آفة واحدة أو أكثر (ورم أرومي وعائي أو ورم وعائي شبكي) للتشخيص 1). إذا لم يكن هناك تاريخ عائلي، يلزم وجود آفتين أو أكثر (بما في ذلك الورم الأرومي الوعائي أو الورم الوعائي الشبكي)، أو تأكيد طفرة جين VHL مع آفة واحدة. في حالة الورم الوعائي الشبكي المتفرق لدى الشباب، خاصة أقل من 10 سنوات، غالبًا ما يُشخص لاحقًا كمرض VHL، لذا يُوصى بالفحص الجهازي والاختبار الجيني.
يصنف الورم الأرومي الوعائي الشبكي حسب نمط النشوء والموقع كما يلي:
النمط المحيطي
التكرار: النمط النموذجي الأكثر شيوعًا.
منظر قاع العين: يشكل كتلة دائرية برتقالية حمراء في محيط قاع العين. يصاحبه شرايين وأوردة متوسعة ومتعرجة بشكل ملحوظ.
التطور: يتطور تدريجيًا من ورم وعائي شعيري → توضيح الورم → تغيرات نضحية → انفصال شبكي نضحي → تكاثر ليفي.
النمط الحليمي البصري
التكرار: حوالي 15% من الحالات.
منظر قاع العين: ينشأ بالقرب من القرص البصري. غالبًا ما يصعب تحديد الأوعية الدموية الواردة والصادرة.
الإنذار: نمط سيئ الإنذار حيث تكون حدة البصر ≤0.1 في أكثر من 50% من الحالات. العلاج غير محدد بعد.
غالبًا ما يكون بدون أعراض في البداية. مع تقدم الآفة، تظهر الأعراض التالية:
النزيف نادر، ولكن في الحالات المتقدمة قد يحدث نزيف زجاجي.
من سمات فحص قاع العين وجود أورام شبكية دائرية مفردة أو متعددة. الأورام في المنطقة المحيطية تكون مصحوبة بأوعية دموية واردة وصادرة متوسعة ومتعرجة، وعادة ما تظهر الآفات قبل سن الثلاثين. حوالي نصف الحالات تكون ثنائية الجانب، وقد تحدث في مواقع مختلفة من قاع العين بشكل متعدد.
الورم نفسه هو ورم وعائي دموي يتكون من شعيرات دموية وخلايا سدوية رغوية، وينتج كميات كبيرة من VEGF (عامل نمو بطانة الأوعية الدموية). يؤدي VEGF إلى انفصال الشبكية النضحي، مما يسبب انخفاض الرؤية.
يظهر تصوير الأوعية الفلوريسئيني ثلاث مراحل مميزة من التغيرات.
عند التقدم، تتحول الحالة إلى الحالات المرضية الخطيرة التالية:
التصوير المقطعي للعين بزاوية واسعة وتصوير الأوعية الدموية بالتصوير المقطعي البصري (OCTA) مفيدان في تقييم الآفات ومتابعتها 1). يمكن للتصوير المقطعي البصري (OCT) تقييم شكل الورم، ووجود السائل تحت الشبكية، والوذمة البقعية.
يحدث مرض فون هيبل لينداو (VHL) بمعدل 1 من كل 36,000 شخص. يُقدر عدد مرضى VHL في اليابان بـ 600-1000 حالة. يتراوح معدل حدوث الورم الوعائي الشبكي لدى مرضى VHL بين 40-70%، ويبلغ متوسط عمر البداية 25 عامًا 1).
جين VHL يتبع نمط الوراثة الجسدية السائدة (المعروف سابقًا بالوراثة الجسدية السائدة). يوجد طفرة في خط الخلايا الجرثومية (الضربة الأولى) في أحد الأليلات، وتؤدي الضربة الثانية في الخلايا الجسدية إلى فقدان وظيفة تثبيط الورم (فرضية الضربتين).
كعامل خطر وراثي، يجب مراقبة جميع أفراد العائلات التي تحمل طفرات ممرضة في جين VHL، ويجب النظر في إجراء اختبار جيني لـ VHL في حالات الورم الوعائي الشبكي تحت سن 40 عامًا 1).
معايير التشخيص وفقًا لإرشادات ممارسة VHL (إصدار 2024) هي كما يلي 1):
| الحالة | معايير التشخيص |
|---|---|
| تاريخ عائلي إيجابي | آفة واحدة أو أكثر مثل الورم الوعائي الأرومي أو الورم الوعائي الشبكي |
| لا يوجد تاريخ عائلي | آفتان أو أكثر (بما في ذلك الورم الأرومي الوعائي/الورم الوعائي الشبكي) أو طفرة جين VHL + آفة واحدة |
في فحص قاع العين، يكون مزيج من كتلة برتقالية حمراء في المحيط وأوعية دموية متوسعة ومتعرجة واردة وصادرة مميزًا. يتم التقييم باستخدام مجموعة من الفحوصات التالية:
في عائلات VHL، يبدأ فحص قاع العين فور الولادة (عمر 0 سنة) ويستمر بفحوصات منتظمة مرة واحدة على الأقل سنويًا1). يساعد الجمع بين كاميرا قاع العين غير الموسعة للحدقة وتصوير قاع العين بزاوية واسعة في منع تفويت الآفات المحيطية.
في مرض VHL، قد تحدث آفات متعددة في أعضاء غير الشبكية، لذلك فإن البحث الجهازي المنتظم من قبل فريق متعدد التخصصات ضروري1).
يُوصى بإجراء اختبار جين VHL للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 40 عامًا والذين يعانون من ورم وعائي شبكي منفرد، أو للمرضى وعائلاتهم المشتبه في إصابتهم بمرض VHL 1). ويُفضل إجراؤه بالتزامن مع الاستشارة الوراثية.
يجب التفريق بين الحالات التالية:
النوع المحيطي يحدث غالبًا في محيط قاع العين، لذلك يلزم إجراء فحص دقيق لقاع العين تحت التوسيع. قد تبدو الأورام الصغيرة المبكرة مثل تمدد الأوعية الدموية الشعرية، ويمكن استخدام التصوير الواسع الزاوية لقاع العين لمنع إغفالها. النوع الحليمي يظهر ككتلة حول القرص البصري، وغالبًا ما يكون من الصعب تحديد الأوعية الواردة والصادرة.
يتم اختيار العلاج بناءً على موقع الورم الوعائي وحجمه ودرجة التغيرات النضحية. نظرًا لأن الورم الوعائي يصبح مقاومًا للعلاج عند نموه، فإن الاكتشاف المبكر والعلاج المبكر مهمان. يمكن أن يؤدي بدء العلاج عندما تكون الآفة صغيرة إلى تحسين التشخيص البصري.
التخثير الضوئي بالليزر
المؤشرات: الخيار الأول للنوع المحيطي. يمكن توقع الشفاء التام للأورام التي يقل حجمها عن قطر قرص بصري واحد.
الطريقة: يتم تكرار التخثير المباشر للورم الوعائي حتى يتم الحصول على تأثير كافٍ. يُوصى بالتخثير الضوئي المبكر حتى للآفات الصغيرة التي يقل حجمها عن قطر قرص بصري واحد1).
القيود: الآفات الكبيرة التي يزيد حجمها عن قطر قرص بصري واحد تتطلب علاجًا متعدد الجلسات.
التجميد (العلاج بالتبريد)
المؤشرات: الآفات الكبيرة أو الحالات التي يصعب الوصول إليها بالتخثير الضوئي بالليزر.
الطريقة: يتم اختيار التجميد وفقًا لحجم الورم الوعائي ودرجة بروزه.
عند وجود تغيرات نضحية: يتم إجراء تصريف السائل تحت الشبكية والتخثير الحراري (diathermy) وغيرها، لكن العلاج صعب.
انفصال الشبكية الجري: في حالة تقدم التليف الليفي وانفصال الشبكية الجري، يتم إجراء استئصال الزجاجية.
العلاج الضوئي الديناميكي (PDT) والعلاج المضاد لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF): في السنوات الأخيرة، تراكمت تقارير الحالات حول العلاج الضوئي الديناميكي والأدوية المضادة لـ VEGF (بيفاسيزوماب، رانيبيزوماب، إلخ) بمفردها أو مجتمعة3). تُستخدم للمساعدة في كبح التغيرات النضحية، لكنها غير مشمولة بالتأمين الصحي وتتطلب تقييمًا لكل حالة على حدة.
لم يتم بعد وضع علاج قياسي للنوع القرصي البصري1). يحمل التخثير الضوئي بالليزر خطرًا كبيرًا لتلف العصب البصري والبقعة، لذا يجب توخي الحذر الشديد عند تحديد المؤشرات. تم الإبلاغ عن العلاجات التالية على مستوى تقارير الحالات، لكن لم يتم اعتماد أي منها كعلاج قياسي.
يجب تقييم توقيت التدخل بعناية، ويوصى بعقد مؤتمر متعدد التخصصات في منشأة متخصصة.
بعد العلاج، من الضروري إجراء متابعة مدى الحياة لأن الانتكاسات والآفات الجديدة شائعة. بعد كل علاج، يجب إجراء فحص قاع العين في غضون 3-6 أشهر لتأكيد الفعالية والتحقق من وجود آفات جديدة. نظرًا لأن مرض فون هيبل لينداو (VHL) يظهر آفات متعددة في أوقات مختلفة، يجب فحص محيط الشبكية بالكامل دون إهمال.
في مرض فون هيبل لينداو (VHL)، تعتبر إدارة سرطان الخلايا الكلوية والأورام الوعائية في الجهاز العصبي المركزي مهمة للبقاء على قيد الحياة. يجب إجراء المراقبة والتدخل المناسبين لآفات كل عضو بالتعاون مع أقسام متعددة مثل جراحة الأعصاب والمسالك البولية والغدد الصماء.
جين VHL هو جين كابت للورم يقع على الكروموسوم 3p25-26، ويشفر بروتين pVHL، وهو مكون من مركب E3 يوبيكويتين ليغاز. الوظيفة الرئيسية لبروتين pVHL هي يوبيكويتينة وتحلل سلسلة ألفا من عامل تحريض نقص الأكسجة (HIF) عبر البروتيازوم.
في الظروف الطبيعية، يتم التعرف على HIFα بواسطة pVHL ويتم يوبيكويتينته وتحلله بسرعة. عندما يتم تعطيل جين VHL، تفقد وظيفة pVHL ويتراكم HIFα.
في مرض VHL، بالإضافة إلى الطفرة الجرثومية (الضربة الأولى)، تؤدي الضربة الثانية الجسدية (مثل فقدان تغاير الزيجوت) إلى فقدان كامل لوظيفة جين VHL، مما يؤدي إلى تكوين الورم.
عندما يتراكم HIFα في النواة، يتم تنشيط نسخ العديد من الجينات المرتبطة بتكوين الأوعية الدموية وتكاثر الخلايا مثل VEGF وPDGF وEPO بشكل مستمر. في مرض VHL، يعمل HIF-2α (EPAS1) كمحرك رئيسي1).
يتكون الورم الأرومي الوعائي الشبكي من نوعين من الخلايا.
هذه الخلايا السدوية هي جوهر الورم، والإنتاج المستمر لـ VEGF هو السبب المباشر لتكاثر الأوعية الدموية في الورم وانفصال الشبكية النضحي.
الارتباط بين طفرات جين VHL والنمط الظاهري السريري (النوع 1: غير المصحوب بورم القواتم، النوع 2: المصحوب بورم القواتم، إلخ) معروف جزئيًا، لكن التفاصيل الدقيقة للتصنيف والاختلافات في تواتر إصابة العين تنتظر المزيد من التحليل في المستقبل.
belzutifan هو مركب جزيئي صغير يثبط HIF-2α بشكل انتقائي، وقد وافقت عليه إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) في عام 2021 لمرضى VHL الذين يعانون من سرطان الخلايا الكلوية النقيلي، والأورام الأرومية الوعائية في الجهاز العصبي المركزي، والأورام الأرومية الوعائية الشبكية7).
نتائج المرحلة الثانية من التجربة (LITESPARK-004) للأورام الوعائية الشبكية كانت كالتالي1):
تم الإبلاغ عن فقر الدم (حوالي 90٪) والتعب (حوالي 66٪) كأحداث ضائرة رئيسية. ومن المقرر إجراء تجارب سريرية في اليابان أيضًا، ومن المتوقع أن يصبح خيارًا علاجيًا قياسيًا في المستقبل 1).
في دراسة المرحلة الثانية التي أبلغ عنها Jonasch وآخرون (2021)، تم تأكيد تأثير تقليص بنسبة 100٪ على الأورام الوعائية الشبكية لدى مرضى VHL الذين تلقوا 120 ملغ من belzutifan عن طريق الفم مرة واحدة يوميًا 7).
تم الإبلاغ عن أن العلاج الضوئي الديناميكي (PDT) مناسب لكل من الأنواع المحيطية والقرص البصري.
أبلغ di Nicola وآخرون (2022) عن فعالية العلاج الضوئي الديناميكي للأورام الوعائية الشبكية، وأظهروا إمكانية تطبيقه خاصة على النوع المجاور للقرص البصري 4). قام Schmidt-Erfurth وآخرون بتقييم إمكانية تطبيق العلاج الضوئي الديناميكي على النوع القرص البصري ومخاطر المضاعفات 6).
أبلغ Hussain وآخرون عن تأثير العلاج بالبروتون للأورام الوعائية الشبكية من النوع المجاور للقرص البصري 5). يتم تجميع الحالات كخيار للأنواع القرص البصري التي يصعب علاجها.
على الرغم من أن تأثير تقليص الورم المباشر محدود، إلا أن عدد التقارير عن الحالات التي تستخدمه كتحكم مساعد للتغيرات النضحية آخذ في الازدياد 1). لم يتم وضع بروتوكول، ويلزم اتخاذ قرار لكل حالة على حدة.
اعتبارًا من أبريل 2026، لم تتم الموافقة على الاستخدام العام لـ belzutifan في اليابان. تمت الموافقة عليه من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في عام 2021، لكنه في مرحلة التحضير للتجارب السريرية في اليابان 1). إذا كان العلاج القياسي صعبًا لمرضى VHL، فيجب النظر في إمكانية المشاركة في التجارب السريرية من خلال استشارة الطبيب المعالج أو المراكز المتخصصة.
إذا زاد حجم الورم الوعائي، يصبح مقاومًا للعلاج ويتدهور التشخيص البصري بشكل كبير. إذا امتد انفصال الشبكية النضحي إلى البقعة، فمن المحتمل أن يصبح فقدان البصر غير قابل للعكس، وإذا تطور إلى انفصال الشبكية الجري أو الجلوكوما الوعائية الجديدة، فقد يؤدي في النهاية إلى العمى. في مرض VHL، تظهر آفات جديدة طوال الحياة، لذا فإن فحوصات قاع العين المستمرة إلى جانب العلاج ضرورية.
