الورم الوعائي الشعري الشبكي (Retinal Capillary Hemangioblastoma; RCH) هو ورم وعائي حميد ينشأ في الشبكية. في عام 1895، وصف يوجين فون هيبل تفاصيل منظر قاع العين، وفي عام 1926، وصف آرفيد لينداو ارتباطه بالورم الأرومي الوعائي في الجهاز العصبي المركزي وآفات الأعضاء الداخلية، مما أدى إلى تأسيس مفهوم مرض فون هيبل لينداو (VHL).
وبائيات مرض VHL: مرض VHL هو اضطراب وراثي جسمي سائد ناتج عن طفرة في الجين الكابت للورم VHL الموجود على الذراع القصير للكروموسوم 3 (3p25.3). يبلغ معدل الإصابة حوالي 1 من كل 36,000 شخص1)، و80% منها وراثية و20% ناتجة عن طفرات جديدة1). متوسط العمر عند التشخيص الأول هو 26 عامًا1).
يصنف مرض VHL بناءً على نمط الطفرة الجينية إلى الأنواع التالية1).
النوع
الآفات الرئيسية
خطر الإصابة بسرطان الخلايا الكلوية (RCC)
النوع 1
ورم وعائي أرومي، سرطان الخلايا الكلوية
منخفض إلى متوسط
النوع 2A
ورم القواتم، ورم وعائي أرومي
منخفض
النوع 2B
ورم القواتم، سرطان الخلايا الكلوية، الورم الأرومي الوعائي
مرتفع
النوع 2C
ورم القواتم فقط
لا يوجد
يظهر RCH في 50-60% من مرضى VHL، وهو أحد أكثر العلامات العينية شيوعًا. متوسط العمر عند التشخيص الأول حوالي 25 عامًا 1). تشير التقارير إلى أن 84% من حالات RCH المتفرقة تؤكد وجود طفرة VHL 2)، لذا يجب مراعاة احتمالية وجود مرض وراثي حتى في الحالات المتفرقة.
Qهل يظهر الورم الوعائي الشعري الشبكي دائمًا عند تشخيص مرض VHL؟
A
يظهر RCH في 50-60% من مرضى VHL، لكنه لا يصيب الجميع. تختلف مجموعات الآفات حسب نوع طفرة VHL والفروق الفردية 1). من المهم الاستمرار في إجراء فحوصات قاع العين المنتظمة.
العلامة النموذجية لـ RCH هي كتلة برتقالية حمراء مع توسع وتعرج في الأوعية الدموية الواردة والصادرة. تحدث في الشبكية المحيطية بنسبة 85% وبالقرب من الحليمة البصرية بنسبة 15%. يُحافظ على الرؤية بنسبة 77% عند 20/20 أو أفضل قبل العلاج.
الآفات الرئيسية لمرض فون هيبل-لينداو
ورم وعائي شعري في الشبكية (RCH): يحدث في 50-60% من مرضى VHL. يتميز بكتلة برتقالية حمراء وتوسع الأوعية الدموية الواردة والصادرة.
ورم أرومي وعائي في الجهاز العصبي المركزي: يحدث في المخيخ والنخاع المستطيل والحبل الشوكي. يسبب الصداع وترنح الحركة.
سرطان الخلايا الكلوية (RCC): غالبًا ما يكون RCC المرتبط بـ VHL ثنائيًا ومتعددًا. يؤثر على البقاء على قيد الحياة.
أورام الغدد الصماء العصبية البنكرياسية والكيسات: تتعدد في جميع أنحاء البنكرياس وقد تسبب قصورًا في وظائف البنكرياس الخارجية.
مراحل وتطور RCH
المرحلة المبكرة (ورم صغير): كتلة صغيرة نقطية برتقالية حمراء. توسع طفيف في الأوعية الدموية الواردة والصادرة. لا توجد أعراض ذاتية.
المرحلة المتوسطة: زيادة حجم الورم، ظهور إفرازات ورواسب صلبة بيضاء. يؤدي الوذمة البقعية إلى انخفاض حدة البصر.
تصوير الأوعية الدموية بالفلوريسين فائق الزاوية (FA) مفيد في الكشف عن RCH المحيطي، ويتميز بفرط التألق المبكر وتسرب الفلوريسين المتأخر 2). نظرًا لوجود ما يصل إلى 11 كتلة في مريض واحد، فإن التصوير فائق الزاوية الذي يسمح برؤية الشبكية بأكملها مهم للتشخيص.
Qلماذا يصعب علاج الورم الوعائي الشبكي المجاور للقرص البصري؟
A
نظرًا لأن RCH المجاور للحليمة يقع بجوار القرص البصري، فإن استخدام الليزر أو التجميد يحمل خطرًا كبيرًا لتلف العصب البصري أو عيوب المجال البصري. كما أن الإفرازات تميل إلى الانتشار إلى البقعة، وقد يبقى ضعف البصر بعد العلاج. راجع قسم “طرق العلاج القياسية” لمزيد من التفاصيل.
السبب المباشر لـ RCH هو طفرة فقدان وظيفة جين VHL. يقع جين VHL على الذراع القصير للكروموسوم 3 (3p25-26) ويشفر بروتين pVHL المكون من 232 حمضًا أمينيًا 1).
نمط الوراثة والطفرات: مرض VHL هو وراثة جسمية سائدة، ويحدث الورم عندما تتوفر كل من الطفرة الجرثومية في جين VHL والطفرة الجسدية في الخلايا الورمية (نموذج الضربتين). يختلف النمط الظاهري السريري حسب نوع الطفرة (مغلوطة، غير مغلوطة، حذف، إدراج)، وينعكس ذلك في تصنيف النوع 1).
فحص قاع العين بتوسيع الحدقة: فحص دقيق يشمل محيط الشبكية بالكامل. في مرض فون هيبل لينداو، من المهم تأكيد الآفات الثنائية والمتعددة. قد يوجد ما يصل إلى 11 ورماً في عين واحدة.
التصوير بالرنين المغناطيسي أو المقطعي المحوسب للبطن
سرطان الخلايا الكلوية وأورام البنكرياس
من سن 16 عامًا
فحص قاع العين بعد توسيع الحدقة
RCH
من عمر سنة فما فوق
قياس الكاتيكولامينات
ورم القواتم
من عمر 5 سنوات فما فوق
الاختبار الجيني: يتم تأكيد طفرة جين VHL بواسطة طرق مثل Southern blot وFISH وMLPA 1). يُوصى بشدة بإجراء الاختبار الجيني في حالة الاشتباه السريري بمرض VHL.
التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني باستخدام 68Ga-DOTATOC (68Ga-DOTATOC PET-CT): مفيد في التقييم الكامل للجسم باستخدام تعبير مستقبلات السوماتوستاتين (SSTR) 3). الأورام المرتبطة بـ VHL تعبر بشكل كبير عن SSTR (SSTR4: 100%، SSTR1/2/5: 89%) 3)، مما يجعله تقنية تصوير وظيفية واعدة.
في حالات الأورام الكبيرة أو انفصال الشبكية النضحي، قد تكون هناك حاجة لجراحة الجسم الزجاجي (PPV).
أجرى Bhende P et al. (2022) استئصال الزجاجية + استئصال الورم + حشو زيت السيليكون (SO) لانفصال الشبكية الجرّي والنضحي المرتبط بـ RCH الثنائي لدى رجل يبلغ من العمر 40 عامًا 4). كانت حدة البصر المصححة بعد الجراحة 6/36. أدى الاستخدام المشترك لـ TTT إلى تحسن في نتائج تصوير الأوعية بالفلوريسين (FFA).
Qماذا يحدث إذا تُرك الورم الوعائي الشبكي دون علاج؟
A
إذا تُرك دون علاج، يزداد الورم حجمًا، ويتطور إلى تراكم السوائل النضحية، وتشكل الرواسب الصلبة، وانفصال الشبكية النضحي. مع تقدم الحالة، قد يحدث زرق وعائي جديد، مما يؤدي إلى الألم وارتفاع ضغط العين وضمور العين5). كلما كان الورم أصغر حجمًا في مرحلة مبكرة، زادت إمكانية العلاج بالليزر الجذري، لذا فإن الكشف المبكر عبر الفحوصات الدورية يؤثر بشكل كبير على prognosis البصر.
يعمل pVHL (232 حمضًا أمينيًا) كوحدة فرعية لمركب E3 يوبيكويتين ليغاز المكون من إيلونجين B وإيلونجين C وCUL2، ويحفز تحلل عامل تحريض نقص الأكسجين ألفا (HIF-α) عبر اليوبيكويتين والبروتيازوم 1).
تم إثبات سلسلة من الأحداث: طفرة VHL → فقدان وظيفة pVHL → ضعف يوبيكويتين HIF-α → تراكم HIF-α في النواة → فرط التعبير عن عوامل تولد الأوعية مثل VEGF وPDGF → تكوين RCH 1). يُظهر RCH حالة “نقص أكسجين زائفة” حيث يكون HIF منشطًا باستمرار بغض النظر عن الضغط الجزئي للأكسجين.
المكون الورمي الحقيقي لـ RCH ليس الخلايا البطانية بل الخلايا اللحمية (الخلايا السدوية)، التي تحمل طفرة VHL وتنتج VEGF بطريقة تعتمد على HIF-α لدفع تولد الأوعية. تتكون الأوعية الورمية من خلال التأثير المجاور للخلايا اللحمية.
تعبر الأورام الوعائية الدموية المرتبطة بـ VHL عن SSTR بشكل كبير. يتم التعبير عن SSTR4 في 100%، وSSTR1/2/5 في 89% من الأورام 3)، ويتم هذا التعبير المستقبلي عبر مسار تنشيط HIF المستقل عن نقص الأكسجين 3). هذه الخاصية تجعلها هدفًا للتشخيص باستخدام 68Ga-DOTATOC PET-CT والعلاج بنظائر السوماتوستاتين.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
بيلزوتيفان (belzutifan) هو دواء جزيئي مستهدف عن طريق الفم يثبط HIF-2α بشكل انتقائي، وقد تمت الموافقة عليه من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في عام 2021 لعلاج الأورام المرتبطة بمرض VHL (سرطان الخلايا الكلوية، أورام الغدد الصماء العصبية البنكرياسية، أورام الشبكية الوعائية) 1). الجرعة القياسية هي 120 ملغ/يوم عن طريق الفم 2).
تم الإبلاغ عن معدل الاستجابة الكلي (ORR) لمرض RCH المرتبط بـ VHL بنسبة 100% 1, 2)، مما يجعله أول علاج دوائي جهازي للعلاجات الموضعية العينية الحالية، ويُعتبر علامة فارقة.
أبلغ Ercanbrack CW وآخرون (2024) عن 3 حالات تلقت بيلزوتيفان 2). في الحالة الأولى، تم تأكيد التليف الكامل للورم بعد 21 شهرًا من العلاج. في الحالة الثالثة، انخفضت مساحة الورم من 10.3 مم² إلى 5.5 مم² خلال 7 أشهر 2). كان التصوير الفلوري بزاوية واسعة جدًا مفيدًا في التقييم الكمي لانكماش الورم.
ملف الآثار الجانبية كما يلي 2).
فقر الدم: يظهر في 90% من الحالات. أكثر الآثار الجانبية شيوعًا.
التعب: يحدث في 66% من الحالات.
إيقاف العلاج: تطلبت حوالي ثلث الحالات إيقاف العلاج بسبب الآثار الجانبية 2).
كاستراتيجية علاجية تدريجية، يتم دراسة العلاج المركب الذي يهدف إلى تقليص الورم باستخدام بيلزوتيفان ثم تحقيق الشفاء التام باستخدام التخثير الضوئي بالليزر2).
تم الإبلاغ عن فعالية علاجية باستخدام لانريوتيد (120 ملغ تحت الجلد كل 28 يومًا).
أبلغ Brabo EP وآخرون (2024) عن انخفاض ملحوظ في SUVmax من 15.6 إلى 4.8 في التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني بالغاليوم-68 (68Ga-DOTATOC PET-CT) لدى مرضى VHL الذين تلقوا لانريوتيد3). كان متوسط عدد الأورام الوعائية الدموية لكل مريض 10.4، مما أظهر إمكانية تثبيط نمو الورم بواسطة لانريوتيد3).
تعمل نظائر السوماتوستاتين على الأورام الوعائية الدموية عبر مسار مختلف عن مثبطات HIF-2α، مما يشير إلى إمكانية العلاج المركب في المستقبل3).
هو تشخيص تصويري وظيفي يستخدم تعبير SSTR، ومن المتوقع أن يصور الآفات الصغيرة التي يصعب اكتشافها بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي التقليدي أو التصوير المقطعي المحوسب 3). تجري حاليًا دراسات للتحقق من فائدته كمراقبة شاملة لمرض فون هيبل لينداو.
Bajaj S, Gandhi D, Nayar D, Serhal A. Von Hippel-Lindau Disease (VHL): Characteristic Lesions with Classic Imaging Findings. J Kidney Cancer VHL. 2023;10(3):23-31. doi:10.15586/jkcvhl.v10i3.293.
Ercanbrack CW, Elhusseiny AM, Sanders RN, Santos Horta E, Uwaydat SH. Belzutifan-induced regression of retinal capillary hemangioblastoma: A case-series. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:102011. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102011.
Brabo EP, Altino de Almeida S, Rafful PP, Rosado-de-Castro PH, Vieira L. Expression of somatostatin receptors in hemangioblastomas associated with von Hippel-Lindau disease as a novel diagnostic, therapeutic, and follow-up opportunity: A case report and literature review. Arch Endocrinol Metab. 2024;68:e230181. doi:10.20945/2359-4292-2023-0181.
Bhende P, Kashyap H, Nadig RR. Surgical management of complicated retinal detachment in a case of retinal hemangioblastoma. Indian J Ophthalmol. 2022;70(8):3167. doi:10.4103/ijo.IJO_1161_22.
Naseripour M, Fadakar K, Azimi F, Taherian MM, Naseripour M, Mirshahi R. Retinal Capillary Hemangioblastoma: A Comprehensive Review on Treatments. Ocul Oncol Pathol. 2026;12(1):53-62. doi:10.1159/000550011.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
