रेटिना केशिका ट्यूमर (वॉन हिप्पेल-लिंडौ रोग)

इस रोग के मुख्य बिंदु

• रेटिनल कैपिलरी हेमैंजियोमा (रेटिनल हेमैंजियोब्लास्टोमा) रेटिना या ऑप्टिक डिस्क का एक सौम्य संवहनी ट्यूमर है, जो दो प्रकार का होता है: पृथक (वॉन हिप्पल रोग) और प्रणालीगत (वीएचएल रोग)।
• वीएचएल रोग एक ऑटोसोमल प्रमुख वंशानुगत ट्यूमर सिंड्रोम है, जिसकी आवृत्ति 36,000 में 1 व्यक्ति है। वीएचएल रोगियों में 40-70% में रेटिनल हेमैंजियोमा होता है।
• फंडस पर नारंगी-लाल गोलाकार द्रव्यमान के साथ फैली हुई और कुंडलित अभिवाही धमनी और अपवाही शिरा विशिष्ट होती है। यह बड़ी मात्रा में वीईजीएफ उत्पन्न करता है, जिससे एक्स्यूडेटिव रेटिनल डिटेचमेंट होता है।
• परिधीय प्रकार में लेज़र फोटोकोएग्युलेशन पहली पसंद है। 1 डिस्क व्यास से छोटे में, पूर्ण इलाज की उम्मीद की जा सकती है।
• ऑप्टिक डिस्क प्रकार का उपचार ऑप्टिक तंत्रिका और मैक्युला को नुकसान पहुँचाए बिना करना कठिन है, और दृष्टि पूर्वानुमान पर ध्यान देने की आवश्यकता है।
• वीएचएल परिवारों के बच्चों में जन्म से ही फंडस जांच शुरू करनी चाहिए और वर्ष में कम से कम एक बार निगरानी आवश्यक है।
• बेल्ज़ुटिफ़न (HIF-2α अवरोधक) के चरण 2 परीक्षण में, मूल्यांकन योग्य 16 रेटिनल हेमैंजियोब्लास्टोमा आँखों में सभी में सुधार की सूचना दी गई, लेकिन यह स्थानीय उपचार के विकल्प के रूप में मानक उपचार स्थापित नहीं हुआ है। ⁷⁾¹⁵⁾

1. रेटिनल कैपिलरी हेमैंजियोमा (वॉन हिप्पल-लिंडौ रोग) क्या है

रेटिनल कैपिलरी हेमैंजियोमा (retinal capillary hemangioma) युवाओं में रेटिना या ऑप्टिक डिस्क पर उत्पन्न होने वाला नारंगी रंग का सौम्य ट्यूमर है। मस्तिष्क के हेमैंजियोब्लास्टोमा के साथ पैथोलॉजिकल समानता के कारण, इसे हाल ही में रेटिनल हेमैंजियोब्लास्टोमा (retinal hemangioblastoma) भी कहा जाता है। यह एकल/एकाधिक, एकतरफा/द्विपक्षीय, पृथक/सिंड्रोमिक रूप में हो सकता है।

जब केवल पृथक रेटिनल हेमैंजियोब्लास्टोमा होता है, तो इसे वॉन हिप्पल रोग कहा जाता है। जब प्रणालीगत ट्यूमर सिंड्रोम के साथ होता है, तो वीएचएल रोग (वॉन हिप्पल-लिंडौ रोग) का निदान किया जाता है। जापानी ऑप्थैल्मोलॉजी सोसायटी की शब्दावली में वीएचएल उपचार दिशानिर्देश (2024 संस्करण) के अनुसार “रेटिनल हेमैंजियोमा” लिखा गया है, लेकिन इस लेख में सामान्य नाम के रूप में “रेटिनल कैपिलरी हेमैंजियोमा” का उपयोग किया गया है।

वीएचएल रोग एक ऑटोसोमल प्रमुख वंशानुगत ट्यूमर सिंड्रोम है, जो ट्यूमर दमन जीन VHL जीन (3p25-26) में उत्परिवर्तन के कारण होता है। इसकी आवृत्ति 36,000 में 1 व्यक्ति बताई गई है। वीएचएल रोग में रेटिनल हेमैंजियोमा के अलावा, सेरिबैलम, मेडुला ऑब्लोंगेटा, पोंस और रीढ़ की हड्डी के हेमैंजियोब्लास्टोमा, रीनल सेल कार्सिनोमा, फियोक्रोमोसाइटोमा, और पेट के अंगों (अग्न्याशय, गुर्दे, अधिवृक्क) में सिस्ट जैसे कई अंगों में घाव होते हैं। जीवन पूर्वानुमान प्रणालीगत घावों के प्रबंधन पर भी निर्भर करता है, इसलिए बहु-विषयक सहयोग आवश्यक है।

Q वीएचएल रोग का संदेह कब किया जाना चाहिए?

A

VHL प्रबंधन दिशानिर्देश (2024 संस्करण) के अनुसार नैदानिक मानदंडों में, यदि पारिवारिक इतिहास है, तो हेमांगीओब्लास्टोमा या रेटिनल हेमांगीओमा जैसे एक या अधिक घावों से निदान किया जाता है ¹⁾। यदि पारिवारिक इतिहास नहीं है, तो दो या अधिक घावों (हेमांगीओब्लास्टोमा या रेटिनल हेमांगीओमा सहित), या VHL जीन उत्परिवर्तन की पुष्टि + एक घाव से निदान किया जाता है। युवा वयस्कों में पृथक रेटिनल हेमांगीओमा में VHL रोग की संभावना पर विचार करें और प्रणालीगत जांच और आनुवंशिक परीक्षण पर विचार करें। 10 वर्ष से कम आयु के एकल मामलों में, VHL रोग होने की संभावना लगभग 45% बताई गई है। ¹³⁾

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

Guo J, Du L, Zhou P, et al. Combined therapy guided by multimodal imaging of fifteen retinal capillary hemangioblastomas in a monocular Von Hippel- Lindau syndrome case report. BMC Ophthalmol. 2022;22(1):205. Figure 4. PMID: 35524216; PMCID: PMC9074324; DOI: 10.1186/s12886-022-02409-8. License: CC BY 4.0. License URL: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

यह फंडस तस्वीर परिधीय रेटिना में देखे जाने वाले विशिष्ट नारंगी-लाल रेटिनल केशिका हेमांगीओमा, स्पष्ट रूप से फैली हुई और टेढ़ी-मेढ़ी पोषक वाहिकाओं (अभिवाही धमनी और अपवाही शिरा), और क्रायोकोएग्यूलेशन के बाद ट्यूमर के संकुचन की प्रक्रिया को दर्शाती है। यह पाठ के अनुभाग “2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष” में चर्चा किए गए फंडस निष्कर्षों से मेल खाती है।

वर्गीकरण

रेटिनल हेमांगीओब्लास्टोमा को उत्पत्ति के पैटर्न और स्थान के अनुसार निम्नानुसार वर्गीकृत किया जाता है।

परिधीय प्रकार

आवृत्ति: सबसे सामान्य, विशिष्ट प्रकार।

फंडस निष्कर्ष: फंडस की परिधि पर नारंगी-लाल गोल द्रव्यमान बनता है। स्पष्ट रूप से फैली हुई और टेढ़ी-मेढ़ी अभिवाही धमनी और अपवाही शिरा के साथ।

प्रगति: केशिका धमनीविस्फार → ट्यूमर का स्पष्टीकरण → एक्सयूडेटिव परिवर्तन → एक्सयूडेटिव रेटिनल डिटेचमेंट → रेशेदार प्रसार, चरणों में प्रगति।

ऑप्टिक डिस्क प्रकार

आवृत्ति: कुल का लगभग 15%।

फंडस निष्कर्ष: ऑप्टिक डिस्क के पास उत्पन्न होता है। अभिवाही और अपवाही वाहिकाओं की पहचान करना अक्सर कठिन होता है।

पूर्वानुमान: ऑप्टिक तंत्रिका और मैक्युला के करीब होने के कारण, उपचार से ऊतक क्षति पर भी ध्यान देने की आवश्यकता है। उपचार पद्धति स्थापित नहीं है। ¹³⁾ जक्सटापैपिलरी केशिका हेमान्गियोमा की 72 आंखों (68 मामलों) की जांच करने वाली एक रिपोर्ट में, पहली यात्रा के दौरान 70 में से 60 आंखों (86%) में संशोधित दृष्टि 20/200 या अधिक थी, जबकि औसतन 5.4 वर्षों के अनुवर्ती के बाद 60 में से केवल 33 आंखें (55%) ही 20/200 या अधिक को बनाए रखने में सक्षम थीं।

व्यक्तिपरक लक्षण

प्रारंभ में अक्सर कोई लक्षण नहीं होते। रोग बढ़ने पर निम्नलिखित लक्षण प्रकट होते हैं।

• दृष्टि में कमी: जब मैक्युला में एडिमा, सर्किनेट हार्ड एक्सयूडेट्स, या एक्सयूडेटिव रेटिनल डिटेचमेंट होता है तब यह स्पष्ट होता है।
• फ्लोटर्स और फोटोप्सिया: ये अपेक्षाकृत प्रारंभिक अवस्था में देखे जा सकते हैं।
• दृश्य क्षेत्र दोष: परिधीय घावों में, परिधीय दृश्य क्षेत्र पहले प्रभावित होता है।

रक्तस्राव दुर्लभ है, लेकिन उन्नत मामलों में विट्रियस हेमरेज हो सकता है।

नैदानिक निष्कर्ष

फंडस परीक्षा में, एकान्त या एकाधिक गोलाकार रेटिनल ट्यूमर विशेषता हैं। परिधीय घावों में फैली हुई और टेढ़ी-मेढ़ी अभिवाही और अपवाही वाहिकाएँ होती हैं, और घाव आमतौर पर 30 वर्ष की आयु तक प्रकट होते हैं। लगभग आधे मामले द्विपक्षीय होते हैं, और ये फंडस के विभिन्न भागों में एकाधिक रूप से हो सकते हैं।

ट्यूमर स्वयं एक हेमांगीओब्लास्टोमा है जो केशिकाओं और फोमी स्ट्रोमल कोशिकाओं से बना होता है, और यह बड़ी मात्रा में VEGF (वैस्कुलर एंडोथेलियल ग्रोथ फैक्टर) उत्पन्न करता है। VEGF एक्सयूडेटिव रेटिनल डिटेचमेंट का कारण बनता है, जिससे दृष्टि में कमी आती है।

फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी (FA) निष्कर्ष

फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी में तीन विशिष्ट चरणों में परिवर्तन देखे जाते हैं।

• प्रारंभिक चरण: स्पष्ट अभिवाही वाहिका दिखाई देती है।
• मध्य चरण: ट्यूमर के अंदर हाइपरफ्लोरेसेंस होता है, और अपवाही वाहिका दिखाई देती है।
• देर से चरण: तीव्र फ्लोरेसिन रिसाव होता है, और रेटिनल डिटेचमेंट के अनुरूप फ्लोरेसिन संचय होता है।

उन्नत मामलों की नैदानिक तस्वीर

बढ़ने पर, यह निम्नलिखित गंभीर स्थितियों में परिवर्तित हो जाता है।

• ट्रैक्शनल रेटिनल डिटेचमेंट: रेशेदार प्रसार के कारण एपिरेटिनल मेम्ब्रेन/ट्रैक्शन
• नियोवैस्कुलर ग्लूकोमा: अंतिम चरण की जटिलता। इंट्राओकुलर दबाव में वृद्धि और आंखों में दर्द के साथ।
• कंजंक्टिवा और एपिस्क्लेरल वाहिकाओं का स्पष्ट फैलाव: अत्यधिक उन्नत मामलों में, दाहिनी आंख में NLP और 45 mmHg तक IOP की रिपोर्टें हैं²⁾।

OCT/OCTA निष्कर्ष

वाइड-फील्ड फंडस इमेजिंग और OCT एंजियोग्राफी (OCTA) घावों के मूल्यांकन और अनुवर्ती कार्रवाई के लिए उपयोगी हैं¹⁾। OCT ट्यूमर के आकार, सबरेटिनल द्रव की उपस्थिति और मैक्यूलर एडिमा का आकलन करने में सक्षम है।

3. कारण और जोखिम कारक

VHL रोग की आवृत्ति 36,000 में 1 है। स्वास्थ्य, श्रम और कल्याण मंत्रालय के वैज्ञानिक अनुसंधान के राष्ट्रीय डेटाबेस विश्लेषण में, जापान में VHL रोगियों की संख्या 1,448 बताई गई¹⁶⁾। VHL रोगियों में रेटिनल हेमांगीओमा की घटना 40-70% है, और औसत आयु 25 वर्ष है¹⁾।

• आयु वितरण: 10-40 वर्ष की आयु सबसे आम है। 10 वर्ष से कम आयु में घटना लगभग 5% है।
• द्विपक्षीयता: लगभग आधे मामले द्विपक्षीय होते हैं।
• बहुघातीयता: एक ही आंख में कई ट्यूमर हो सकते हैं।
• छिटपुट मामलों में VHL से संबंधित जोखिम: 10 वर्ष से कम आयु के एकल रेटिनल हेमांगीओब्लास्टोमा में, VHL रोग की संभावना लगभग 45% बताई गई है¹³⁾।

VHL जीन ऑटोसोमल डोमिनेंट (पूर्व नाम: ऑटोसोमल प्रभावी) वंशानुक्रम पैटर्न का अनुसरण करता है। VHL जीन उत्परिवर्तन एक एलील में जर्मलाइन उत्परिवर्तन (पहली हिट) के रूप में मौजूद होता है, और दैहिक कोशिका में दूसरी हिट ट्यूमर दमन कार्य को खो देती है (2-हिट परिकल्पना)।

आनुवंशिक जोखिम कारक के रूप में, VHL जीन में रोगजनक उत्परिवर्तन वाले परिवारों में सभी सदस्यों की निगरानी आवश्यक है, और 40 वर्ष से कम आयु के रेटिनल हेमांगीओमा के मामलों में VHL जीन परीक्षण पर विचार किया जाना चाहिए¹⁾।

4. निदान और जांच विधियां

VHL रोग निदान मानदंड

VHL देखभाल दिशानिर्देश (2024 संस्करण) के अनुसार नैदानिक मानदंड इस प्रकार हैं¹⁾।

स्थिति	नैदानिक मानदंड
पारिवारिक इतिहास मौजूद	हेमांगीओब्लास्टोमा/रेटिनल हेमांगीओमा आदि का 1 या अधिक घाव
पारिवारिक इतिहास नहीं	2 या अधिक घाव (हेमांगीओब्लास्टोमा/रेटिनल हेमांगीओमा सहित) या VHL जीन उत्परिवर्तन + 1 घाव

नेत्र संबंधी जांच

फंडस जांच में, परिधीय नारंगी-लाल द्रव्यमान और फैली हुई, टेढ़ी-मेढ़ी अभिवाही और अपवाही वाहिकाओं का संयोजन विशेषता है। निम्नलिखित जांचों को मिलाकर मूल्यांकन किया जाता है।

• वाइड-एंगल फंडस फोटोग्राफी: परिधीय घावों की समग्र तस्वीर प्राप्त करने में उपयोगी।
• फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी (FA): ट्यूमर की पहचान और गतिविधि का आकलन। प्रारंभिक चरण से तीव्र फ्लोरेसिन रिसाव निदान का आधार है।
• OCT/OCTA: ट्यूमर के आकार का मूल्यांकन, मैक्यूलर एडिमा और सबरेटिनल द्रव का मापन।
• अल्ट्रासाउंड (बी-मोड): ठोस द्रव्यमान की पुष्टि और रेटिनल डिटेचमेंट का मूल्यांकन।

निगरानी योजना

VHL से पीड़ित माता-पिता के बच्चों में, 0 वर्ष की आयु से नेत्र संबंधी निगरानी शुरू की जानी चाहिए, और वर्ष में कम से कम एक बार दोनों आँखों की पुतली फैलाकर स्लिट-लैंप जांच और इनडायरेक्ट ऑप्थाल्मोस्कोपी द्वारा फंडस जांच की जानी चाहिए। वाइड-एंगल फंडस फोटोग्राफी का सहायक रूप से उपयोग किया जाता है¹⁾।

प्रणालीगत जांच

VHL रोग में रेटिना के अलावा अन्य अंगों में भी कई घाव हो सकते हैं, इसलिए बहु-विषयक टीम द्वारा नियमित प्रणालीगत जांच आवश्यक है। ¹⁾⁸⁾

• सिर/मस्तिष्क MRI: सेरिबैलम, ब्रेनस्टेम आदि केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के घावों की जांच।
• स्पाइनल MRI: स्पाइनल हेमांगीओब्लास्टोमा की जांच।
• पेट का अल्ट्रासाउंड/CT/MRI: रीनल सेल कार्सिनोमा, अग्न्याशय, गुर्दे, अधिवृक्क ग्रंथि के सिस्ट की जांच।
• फियोक्रोमोसाइटोमा जांच: मूत्र में कैटेकोलामाइन मेटाबोलाइट्स का मापन।
• जांच शुरू करने की आयु और अंतराल अंग/घाव के जोखिम के अनुसार भिन्न होता है, इसलिए VHL प्रबंधन दिशानिर्देशों के अनुसार व्यक्तिगत रूप से योजना बनाएं। गाइड (2024 संस्करण) द्वारा दर्शाए गए एक दिशानिर्देश के रूप में, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के लिए 11 वर्ष और उससे अधिक उम्र में कंट्रास्ट-एनहान्सड सिर और संपूर्ण रीढ़ की हड्डी के MRI पर विचार करें, और यदि हेमैंगियोब्लास्टोमा नहीं पाया जाता है तो हर 1-2 साल में, और गुर्दे की कोशिका कार्सिनोमा के लिए 15 वर्ष की आयु से वर्ष में एक बार (अल्ट्रासाउंड और प्लेन MRI को बारी-बारी से) किया जाता है। फेओक्रोमोसाइटोमा सहित अन्य अंगों की शुरुआत की उम्र और अंतराल को भी गाइड की तालिका के अनुसार प्रत्येक नैदानिक विभाग में व्यक्तिगत रूप से योजनाबद्ध किया जाना चाहिए। ¹⁾

अंग-विशिष्ट निगरानी लक्ष्य घाव के अनुसार शुरुआती आयु, जांच विधि और अंतराल में भिन्न होती है। जापान में, VHL प्रबंधन दिशानिर्देश (2024 संस्करण) के आधार पर प्रत्येक विभाग द्वारा योजना बनाई जाती है, और नेत्र संबंधी निगरानी जन्म के तुरंत बाद (0 वर्ष) से शुरू होती है। ¹⁾ अंतरराष्ट्रीय प्रोटोकॉल से शुरुआती आयु भिन्न हो सकती है, इसलिए तालिका में दिए गए आंकड़ों को स्वयं निर्णय लेकर लागू न करें।

आनुवंशिक परीक्षण

VHL जीन परीक्षण 40 वर्ष से कम आयु के छिटपुट रेटिनल हेमांगीओमा वाले रोगियों या VHL रोग के संदिग्ध रोगियों और उनके परिवारों के लिए संकेतित है ¹⁾। आनुवंशिक परामर्श के साथ-साथ इसे करना वांछनीय है।

विभेदक निदान

निम्नलिखित रोगों से विभेदन आवश्यक है:

• कोट्स रोग (Coats disease): लड़कों में अधिक सामान्य। इसमें अभिवाही/अपवाही वाहिकाओं का फैलाव या टेढ़ापन नहीं होता, लेकिन कठोर एक्सयूडेट और एक्सयूडेटिव रेटिनल डिटेचमेंट होता है।
• वायबर्न-मेसन सिंड्रोम (Wyburn-Mason syndrome) / रेसमोज हेमांगीओमा: रेटिना और मस्तिष्क की धमनीशिरा संबंधी विकृतियों का संयोजन।
• कोरॉइडल हेमांगीओमा: नारंगी-लाल घाव, लेकिन VHL रोग की प्रणालीगत जटिलताओं के बिना।
• रेटिना वैसोप्रोलिफेरेटिव ट्यूमर (vasoproliferative tumor): निचले परिधीय भाग में अधिक होता है। द्वितीयक परिवर्तनों से अंतर करें।

Q रेटिनल हेमांजिओमा का फंडस पर कहाँ पाया जाता है?

A

परिधीय प्रकार अक्सर फंडस के परिधीय भाग में होता है, इसलिए पुतली को फैलाकर विस्तृत फंडस जांच आवश्यक है। प्रारंभिक छोटे ट्यूमर कभी-कभी केशिका धमनीविस्फार जैसा दिख सकते हैं, और वाइड-एंगल फंडस फोटोग्राफी का उपयोग करके इन्हें अनदेखा होने से रोका जा सकता है। ऑप्टिक डिस्क प्रकार डिस्क के चारों ओर एक द्रव्यमान के रूप में प्रकट होता है, और अक्सर आने-जाने वाली वाहिकाओं की पहचान करना कठिन होता है।

5. मानक उपचार विधियाँ

उपचार सिद्धांत

ट्यूमर के स्थान, आकार और एक्सयूडेटिव परिवर्तनों की सीमा के अनुसार उपचार पद्धति का चयन किया जाता है। दृष्टि को नुकसान पहुँचाए बिना दागदार किए जा सकने वाले घावों के लिए लेजर फोटोकोएग्यूलेशन या क्रायोथेरेपी का उपयोग किया जाता है, और जहाँ उपचार स्वयं जोखिम भरा हो, वहाँ निरीक्षण या गैर-दागदार उपचार पर विचार किया जाता है। ¹²⁾¹³⁾

परिधीय प्रकार का उपचार

लेजर फोटोकोएग्यूलेशन

संकेत: परिधि में स्थित छोटे घावों के लिए विचार किया जाता है जिन्हें दृष्टि को नुकसान पहुँचाए बिना सीधे दागदार किया जा सकता है। ¹³⁾

विधि: हेमांजिओमा को सीधे जमाया जाता है, और प्रतिक्रिया की जाँच करते हुए आवश्यकतानुसार अतिरिक्त उपचार किया जाता है। घाव के आकार, स्थान और एक्सयूडेशन की सीमा के आधार पर संकेत का निर्णय किया जाता है। ¹⁾¹³⁾

विकिरण की स्थितियाँ: उपकरण, घाव के व्यास, रंग और प्रतिक्रिया के अनुसार नेत्र ट्यूमर का इलाज करने वाले चिकित्सक द्वारा निर्धारित की जाती हैं। कई सत्रों की आवश्यकता हो सकती है। ³⁾

सीमाएँ: बड़े घावों या एक्सयूडेशन वाले घावों में, कई उपचार सत्रों या किसी अन्य उपचार पद्धति की आवश्यकता हो सकती है।

क्रायोथेरेपी

संकेत: बड़े घाव या ऐसे मामले जहाँ लेजर फोटोकोएग्यूलेशन तक पहुँचना कठिन हो।

विधि: हेमांजिओमा के आकार और उभार की सीमा के अनुसार क्रायोथेरेपी का चयन किया जाता है।

एक्स्यूडेटिव परिवर्तनों के साथ: सबरेटिनल द्रव जल निकासी और डायथर्मी का उपयोग किया जाता है, लेकिन यह दुर्दम्य है।

ट्रैक्शनल रेटिनल डिटेचमेंट: जब रेशेदार प्रसार बढ़ता है और ट्रैक्शनल रेटिनल डिटेचमेंट होता है, तो विट्रेक्टॉमी की जाती है। बड़े ट्यूमर या एक्स्यूडेटिव रेटिनल डिटेचमेंट वाले मामलों में, साधारण लेजर अपर्याप्त है, और विट्रेक्टॉमी सहित सर्जिकल उपचार आवश्यक है।

Bhende एट अल. (2022) ने एक 40 वर्षीय पुरुष में द्विपक्षीय रेटिनल हेमांगीओब्लास्टोमा की सूचना दी, जिसने दो साल पहले दोनों आँखों में ट्रांसप्यूपिलरी थर्मोथेरेपी (TTT) प्राप्त की थी। इस बार, बाईं आँख में ट्रैक्शनल और एक्स्यूडेटिव रेटिनल डिटेचमेंट के साथ, विट्रेक्टॉमी, ट्यूमर रिसेक्शन और सिलिकॉन ऑयल टैम्पोनेड किया गया, और पोस्टऑपरेटिव सुधारित दृश्य तीक्ष्णता 6/36 थी। दाईं आँख में एक अतिरिक्त एकल TTT सत्र किया गया, और फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी पर लीकेज में कमी देखी गई¹¹⁾।

PDT और एंटी-VEGF थेरेपी: फोटोडायनामिक थेरेपी (PDT) और एंटी-VEGF दवाओं पर उन घावों या एक्स्यूडेटिव परिवर्तनों के लिए विचार किया जा सकता है जो एब्लेशन के लिए कठिन हैं, लेकिन प्रतिक्रिया परिवर्तनशील है और केस-दर-केस निर्णय की आवश्यकता है। ⁴⁾¹³⁾

ऑप्टिक डिस्क प्रकार का उपचार

ऑप्टिक डिस्क प्रकार के लिए उपचार स्थापित नहीं है¹⁾। लेजर फोटोकोएग्यूलेशन में ऑप्टिक तंत्रिका और मैक्युला क्षति का उच्च जोखिम होता है, और संकेतों का निर्धारण विशेष रूप से सावधानी से किया जाना चाहिए। निम्नलिखित उपचार केस रिपोर्ट स्तर पर रिपोर्ट किए गए हैं, लेकिन उनमें से कोई भी मानक उपचार के रूप में स्थापित नहीं है।

• इंट्राविट्रियल एंटी-VEGF इंजेक्शन: एक्स्यूडेटिव परिवर्तनों पर निरोधात्मक प्रभाव की उम्मीद है, लेकिन ट्यूमर सिकुड़न प्रभाव सीमित है।
• PDT (फोटोडायनामिक थेरेपी): ट्यूमर पर चयनात्मक प्रकाश विकिरण। ⁴⁾
• प्रोटॉन बीम थेरेपी: ट्यूमर की प्रगति के दमन की सूचना दी गई है, लेकिन दृष्टि संबंधी पूर्वानुमान खराब है, और यह एक सीमित विकल्प है। ⁵⁾

हस्तक्षेप के समय का सावधानीपूर्वक निर्णय आवश्यक है, और विशेष केंद्रों में बहु-विषयक सम्मेलन की सिफारिश की जाती है।

उपचार प्रवाह और अनुवर्ती

उपचार के बाद भी पुनरावृत्ति या नए घाव हो सकते हैं, इसलिए आजीवन अनुवर्ती आवश्यक है। स्थानीय उपचार के बाद, प्रतिक्रिया की पुष्टि करें और अतिरिक्त उपचार की आवश्यकता का निर्धारण करें, और फिर पूरे परिधीय फंडस का मूल्यांकन करें। ¹³⁾

प्रणालीगत प्रबंधन

VHL रोग के जीवन रोग निदान के लिए, रीनल सेल कार्सिनोमा और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र हेमांगीओब्लास्टोमा का प्रबंधन महत्वपूर्ण है। न्यूरोसर्जरी, यूरोलॉजी, एंडोक्रिनोलॉजी आदि के साथ बहु-विषयक सहयोग के तहत, प्रत्येक अंग घाव के लिए उचित निगरानी और हस्तक्षेप किया जाता है।

VHL परिवारों की निगरानी

जिन परिवारों में VHL जीन उत्परिवर्तन की पुष्टि हुई है, उनमें बचपन से लेकर वयस्कता तक जीवनभर नियमित जांच आवश्यक है। नेत्र विज्ञान में, 0 वर्ष की आयु से फंडस परीक्षण शुरू करें और वर्ष में कम से कम एक बार परीक्षण जारी रखें। यदि दृष्टि में कमी, मक्खियाँ उड़ना (फ्लोटर्स), या फोटोप्सिया (प्रकाश की चमक) जैसे लक्षण दिखाई दें, तो अगली जांच की प्रतीक्षा किए बिना तुरंत चिकित्सक से संपर्क करें। प्रणालीगत जटिलताओं की खोज भी समानांतर रूप से योजनाबद्ध तरीके से करवाना महत्वपूर्ण है।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन तंत्र

VHL जीन और pVHL प्रोटीन

VHL जीन गुणसूत्र 3p25-26 पर स्थित एक ट्यूमर सप्रेसर जीन है, जो E3 यूबिक्विटिन लिगेज कॉम्प्लेक्स के घटक pVHL प्रोटीन को कोड करता है। pVHL प्रोटीन का मुख्य कार्य हाइपोक्सिया-इंड्यूसिबल फैक्टर (HIF) α श्रृंखला का यूबिक्विटिनेशन और प्रोटियासोमल डिग्रेडेशन है।

सामान्य परिस्थितियों में, HIFα को pVHL द्वारा पहचाना जाता है, यूबिक्विटिनेट किया जाता है, और तेजी से नष्ट कर दिया जाता है। जब VHL जीन निष्क्रिय हो जाता है, तो pVHL का कार्य समाप्त हो जाता है और HIFα संचित हो जाता है।

2-हिट परिकल्पना द्वारा ट्यूमर निर्माण

VHL रोग में, जर्मलाइन उत्परिवर्तन (पहली हिट) के अलावा, दैहिक कोशिकाओं में दूसरी हिट (LOH: हेटेरोज़ायगोसिटी की हानि आदि) के कारण VHL जीन का कार्य पूरी तरह से समाप्त हो जाता है और ट्यूमर बनता है।

HIFα का संचय और VEGF उत्पादन

जब HIFα नाभिक में संचित होता है, तो VEGF, PDGF, EPO आदि सहित कई एंजियोजेनेसिस और कोशिका प्रसार से संबंधित जीनों का ट्रांसक्रिप्शन लगातार सक्रिय हो जाता है। VHL रोग में, HIF-2α (EPAS1) मुख्य ड्राइवर के रूप में कार्य करता है¹⁾।

रेटिनल हेमांगीओब्लास्टोमा दो प्रकार की कोशिकाओं से बना होता है।

• फोमी स्ट्रोमल कोशिकाएं: वसा से भरपूर, VEGF सहित बड़ी मात्रा में साइटोकाइन का उत्पादन करती हैं।
• केशिकाएं: स्ट्रोमल कोशिकाओं द्वारा उत्पादित VEGF द्वारा द्वितीयक रूप से प्रेरित होती हैं।

ये स्ट्रोमल कोशिकाएं ट्यूमर का मुख्य भाग हैं, और VEGF का लगातार उत्पादन ट्यूमर के संवहनी प्रसार और एक्सयूडेटिव रेटिनल डिटेचमेंट का प्रत्यक्ष कारण है। VHL जीन उत्परिवर्तन के कारण HIF ऑक्सीजन आंशिक दबाव से स्वतंत्र रूप से लगातार सक्रिय हो जाता है, जिससे ‘स्यूडोहाइपोक्सिया’ की स्थिति उत्पन्न होती है, जो ट्यूमर निर्माण का आणविक आधार है।

सोमैटोस्टैटिन रिसेप्टर (SSTR) अभिव्यक्ति

VHL-संबंधित एंजियोब्लास्टोमा में सोमैटोस्टैटिन रिसेप्टर (SSTR) की उच्च अभिव्यक्ति की सूचना दी गई है। 9 नमूनों के विश्लेषण में, SSTR4 100% नमूनों में और SSTR1/2/5 89% नमूनों में व्यक्त हुआ था¹⁰⁾। इस विशेषता का नीचे वर्णित 68Ga-DOTATOC PET-CT इमेजिंग और सोमैटोस्टैटिन एनालॉग थेरेपी के आणविक लक्ष्य के रूप में अध्ययन किया जा रहा है।

जीनोटाइप-फेनोटाइप सहसंबंध

VHL जीन उत्परिवर्तन प्रकार और नैदानिक फेनोटाइप के बीच संबंध (टाइप 1: गैर-फियोक्रोमोसाइटोमा प्रकार, टाइप 2: फियोक्रोमोसाइटोमा-संबंधित प्रकार, आदि) आंशिक रूप से ज्ञात हैं, लेकिन विस्तृत प्रकार वर्गीकरण और नेत्र रोगों की आवृत्ति में अंतर के लिए आगे के विश्लेषण की प्रतीक्षा है।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

नीचे स्वीकृत दवाओं की नई जानकारी और अनुसंधान चरण के उपचार शामिल हैं। रेटिनल घावों में इनकी भूमिका अभी स्थापित हो रही है; कृपया स्वयं निर्णय लेकर उपचार न चुनें और किसी विशेषज्ञ से सलाह लें।

बेल्ज़ुटिफ़ान (HIF-2α अवरोधक)

बेल्ज़ुटिफ़ान एक छोटा अणु है जो चुनिंदा रूप से HIF-2α को रोकता है। जापानी पैकेज इंसर्ट के अनुसार, इसका संकेत और प्रभाव ‘वॉन हिप्पेल-लिंडौ रोग-संबंधित ट्यूमर’ है, और सामान्य वयस्क खुराक 120 मिलीग्राम दिन में एक बार मौखिक रूप से ली जाती है। एनीमिया, हाइपोक्सिया जैसे महत्वपूर्ण दुष्प्रभाव और गर्भावस्था से संबंधित सावधानियां हैं; प्रशासन संकेत और सुरक्षा का मूल्यांकन करने के बाद किया जाना चाहिए।¹⁴⁾

चरण 2 परीक्षण (LITESPARK-004) में, मूल्यांकन योग्य 16 रेटिनल एंजियोब्लास्टोमा आंखों में से सभी में सुधार की सूचना दी गई। हालांकि, ‘सुधार’ शोधकर्ताओं द्वारा फंडस छवि मूल्यांकन पर आधारित है और इसका अर्थ सभी मामलों में ट्यूमर का गायब होना या रेटिनल घावों के लिए स्थानीय उपचार का प्रतिस्थापन नहीं है।⁷⁾ जापानी नेत्र विज्ञान सोसायटी ने भी रेटिनल घावों के लिए एक नए विकल्प की संभावना का उल्लेख किया है, लेकिन वर्तमान में लेज़र फोटोकोएग्यूलेशन और क्रायोकोएग्यूलेशन जैसे स्थानीय उपचार पहली पंक्ति के रूप में बने हुए हैं।¹⁵⁾

Ercanbrack एट अल. (2024) ने बेल्ज़ुटिफ़ान प्राप्त करने वाले रेटिनल एंजियोब्लास्टोमा के 3 मामलों की सूचना दी। पहले मामले में, 4 महीने के उपचार के बाद ट्यूमर का क्षेत्र 2.1 mm² से घटकर 1.4 mm² हो गया, जिसके बाद एनीमिया और सांस की तकलीफ के कारण इसे बंद कर दिया गया। इसके बाद कई बार लेज़र उपचार किया गया, और प्रारंभिक मुलाकात के 21 महीने बाद लगभग पूर्ण फाइब्रोसिस देखा गया। एक अन्य मामले में, ट्यूमर का क्षेत्र लगभग 7 महीनों में 10.3 mm² से घटकर 5.5 mm² हो गया। ये कुछ मामलों की रिपोर्टें हैं, और प्रभाव या उपचार अवधि को सामान्यीकृत नहीं किया जा सकता है⁹⁾।

PDT के नवीनतम साक्ष्य

फोटोडायनामिक थेरेपी (PDT) के लिए परिधीय और ऑप्टिक डिस्क प्रकार दोनों प्रकार के रोगों में अनुकूलन की सूचना दी गई है।

di Nicola एवं सहकर्मियों (2022) ने रेटिनल हेमैंजियोब्लास्टोमा के लिए PDT थेरेपी की प्रभावशीलता की रिपोर्ट की, विशेष रूप से पैरापैपिलरी प्रकार पर इसकी प्रयोज्यता दर्शाई ⁴⁾। Schmidt-Erfurth एवं सहकर्मियों ने ऑप्टिक डिस्क प्रकार पर PDT की प्रयोज्यता और जटिलता जोखिम का मूल्यांकन किया ⁶⁾।

प्रोटॉन बीम थेरेपी

Hussain और उनके सहयोगियों के मामलों के संग्रह में, प्रोटॉन बीम थेरेपी के बाद कई आँखों में ट्यूमर की प्रगति स्थिर रही, जबकि दृष्टि परिणाम खराब थे। यह उपचार-कठिन मामलों के लिए एक सीमित विकल्प है और इसे मानक उपचार नहीं माना जाता है। ⁵⁾

एंटी-वीईजीएफ थेरेपी की स्थिति

एंटी-VEGF दवाओं पर कभी-कभी एक्सयूडेटिव परिवर्तनों के सहायक दमन के उद्देश्य से विचार किया जाता है, लेकिन ट्यूमर पर प्रतिक्रिया अनिश्चित होती है और कोई प्रोटोकॉल स्थापित नहीं हुआ है।¹³⁾

सोमैटोस्टैटिन एनालॉग थेरेपी

एंजियोब्लास्टोमा में सोमैटोस्टैटिन रिसेप्टर (SSTR) की उच्च अभिव्यक्ति के कारण, सोमैटोस्टैटिन एनालॉग थेरेपी की संभावना का अध्ययन किया जा रहा है। लैनरियोटाइड (lanreotide) 120 mg को 28 दिनों के अंतराल पर चमड़े के नीचे इंजेक्ट करने का एक उपचार रिपोर्ट मौजूद है।

Brabo और सहकर्मियों (2024) ने बताया कि लैनरियोटाइड प्राप्त करने वाले VHL रोगी के एक मामले में, 68Ga-DOTATOC PET-CT का SUVmax 15.6 से घटकर 4.8 हो गया, और इमेजिंग पर ट्यूमर का आकार स्थिर रहा। यह एक एकल मामले का निष्कर्ष है, प्रभावकारिता दर्शाने वाला तुलनात्मक परीक्षण नहीं है। ¹⁰⁾

सोमैटोस्टैटिन एनालॉग उपचार केवल एकल मामलों जैसी कुछ रिपोर्टों तक सीमित है, और इसकी प्रभावशीलता स्थापित नहीं हुई है¹⁰⁾।

68Ga-DOTATOC PET-CT द्वारा प्रणालीगत मूल्यांकन

68Ga-DOTATOC PET-CT एक कार्यात्मक इमेजिंग डायग्नोस्टिक है जो ट्यूमर में SSTR अभिव्यक्ति का उपयोग करता है। VHL रोग के एक रोगी के उपचार के मूल्यांकन में इसके उपयोग की एक रिपोर्ट है, लेकिन VHL रोग के लिए एक मानक प्रणालीगत सर्वेक्षण परीक्षण के रूप में इसकी उपयोगिता स्थापित नहीं हुई है। ¹⁰⁾

Q क्या belzutifan जापान में उपलब्ध है?

A

belzutifan (ब्रांड नाम वेलिरेग) जापान में स्वीकृत है और इसके पैकेज इन्सर्ट में संकेत के रूप में “वॉन हिप्पेल-लिंडौ रोग से संबंधित ट्यूमर” शामिल है। क्या केवल रेटिनल हेमैंजियोमा के कारण प्रणालीगत उपचार शुरू किया जाए, यह स्थानीय उपचार की संभावना, प्रणालीगत घावों, एनीमिया और हाइपोक्सिया जैसी सुरक्षा सहित, VHL देखभाल में विशेषज्ञ चिकित्सक द्वारा तय किया जाता है। ¹⁴⁾¹⁵⁾

Q यदि रेटिनल हेमैंजियोमा का उपचार न किया जाए तो क्या होगा?

A

जब हेमैंजियोमा बढ़ता है, तो यह दुर्दम्य हो जाता है और दृश्य कार्य का पूर्वानुमान काफी खराब हो जाता है। यदि एक्सयूडेटिव रेटिनल डिटेचमेंट मैक्युला तक फैल जाता है, तो दृष्टि हानि अपरिवर्तनीय होने की संभावना अधिक होती है, और यदि यह ट्रैक्शनल रेटिनल डिटेचमेंट और नियोवैस्कुलर ग्लूकोमा में बढ़ता है, तो अंततः अंधापन हो सकता है। VHL रोग में जीवन भर नए घाव दिखाई देते रहते हैं, इसलिए उपचार के साथ-साथ निरंतर फंडस परीक्षा आवश्यक है।

8. संदर्भ

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