रेटिनल केशिका रक्तवाहिकार्बुद (वॉन हिप्पेल-लिंडौ रोग)

एक नज़र में मुख्य बिंदु

इस रोग के मुख्य बिंदु

• रेटिनल केशिका ट्यूमर (रेटिनल हेमैंजियोब्लास्टोमा) रेटिना या ऑप्टिक डिस्क पर होने वाला एक सौम्य संवहनी ट्यूमर है, जिसे छिटपुट (वॉन हिप्पेल रोग) और प्रणालीगत (VHL रोग) में विभाजित किया जाता है।
• VHL रोग एक ऑटोसोमल प्रमुख वंशानुगत ट्यूमर सिंड्रोम है, जिसकी आवृत्ति 36,000 में से 1 व्यक्ति में होती है। VHL के 40-70% रोगियों में रेटिनल हेमांगीओमा होता है।
• फंडस पर नारंगी-लाल गोलाकार द्रव्यमान + फैली हुई और टेढ़ी-मेढ़ी अभिवाही धमनी और अपवाही शिरा विशिष्ट होती है। यह बड़ी मात्रा में VEGF उत्पन्न करता है, जिससे एक्स्यूडेटिव रेटिनल डिटेचमेंट होता है।
• परिधीय प्रकार में लेजर फोटोकोएग्यूलेशन पहली पसंद है। 1 पैपिलरी व्यास से कम में पूर्ण इलाज की उम्मीद की जा सकती है।
• ऑप्टिक डिस्क प्रकार का कोई स्थापित उपचार नहीं है, और 50% से अधिक मामलों में दृष्टि 0.1 से कम हो जाती है, जो एक खराब पूर्वानुमान वाला प्रकार है।
• VHL परिवारों के बच्चों की जन्म से ही फंडस जांच शुरू कर देनी चाहिए और वर्ष में कम से कम एक बार निगरानी आवश्यक है।
• बेल्ज़ुटिफ़ान (HIF-2α अवरोधक) ने रेटिनल हेमांगीओमा के 100% मामलों में संकुचन प्रभाव दिखाया है और भविष्य के मानक उपचार के लिए एक आशाजनक उम्मीदवार के रूप में ध्यान आकर्षित कर रहा है (वर्तमान में अनुसंधान चरण में)।

1. रेटिनल केशिका हेमांगीओमा (वॉन हिप्पेल-लिंडौ रोग) क्या है?

रेटिनल केशिका हेमांगीओमा (retinal capillary hemangioma) युवाओं की रेटिना या ऑप्टिक डिस्क पर होने वाला एक नारंगी रंग का सौम्य ट्यूमर है। मस्तिष्क के हेमांगीओब्लास्टोमा के साथ पैथोलॉजिकल समानता के कारण, इसे हाल के वर्षों में रेटिनल हेमांगीओब्लास्टोमा (retinal hemangioblastoma) भी कहा जाता है। यह एकल/एकाधिक, एकतरफा/द्विपक्षीय, छिटपुट/सिंड्रोमिक रूप में हो सकता है।

जब केवल छिटपुट रूप से रेटिनल हेमांगीओब्लास्टोमा होता है, तो इसे वॉन हिप्पेल रोग कहा जाता है। जब प्रणालीगत ट्यूमर सिंड्रोम के साथ होता है, तो VHL रोग (वॉन हिप्पेल-लिंडौ रोग) का निदान किया जाता है। जापानी ऑप्थैल्मोलॉजी सोसायटी की शब्दावली में, VHL नैदानिक दिशानिर्देश (2024 संस्करण) के अनुसार ‘रेटिनल हेमांगीओमा’ शब्द का उपयोग किया गया है, लेकिन इस लेख में हम सामान्य शब्द ‘रेटिनल केशिका हेमांगीओमा’ का उपयोग करते हैं।

VHL रोग एक ऑटोसोमल प्रमुख वंशानुगत ट्यूमर सिंड्रोम है जो ट्यूमर दमन जीन VHL (3p25-26) में उत्परिवर्तन के कारण होता है। इसकी आवृत्ति 36,000 में से 1 व्यक्ति मानी जाती है। VHL रोग में रेटिनल हेमांगीओमा के अलावा, सेरिबैलम, मेडुला ऑब्लांगेटा, पोंस और रीढ़ की हड्डी के हेमांगीओब्लास्टोमा, रीनल सेल कार्सिनोमा, फियोक्रोमोसाइटोमा, उदर अंगों (अग्न्याशय, गुर्दे, अधिवृक्क ग्रंथियां) के सिस्ट आदि कई अंगों में घाव होते हैं। जीवन का पूर्वानुमान प्रणालीगत घावों के प्रबंधन पर भी निर्भर करता है, इसलिए बहु-विषयक सहयोग आवश्यक है।

Q VHL रोग का संदेह कब किया जाना चाहिए?

A

VHL नैदानिक दिशानिर्देश (2024 संस्करण) के अनुसार नैदानिक मानदंडों में, पारिवारिक इतिहास होने पर, एक या अधिक घावों (हेमांगीओब्लास्टोमा, रेटिनल हेमांगीओमा, आदि) के साथ निदान किया जाता है ¹⁾। पारिवारिक इतिहास के अभाव में, दो या अधिक घावों (हेमांगीओब्लास्टोमा या रेटिनल हेमांगीओमा सहित) या VHL जीन उत्परिवर्तन की पुष्टि + एक घाव के साथ निदान किया जाता है। युवाओं में छिटपुट रेटिनल हेमांगीओमा, विशेष रूप से 10 वर्ष से कम आयु में, बाद में VHL रोग का निदान होने की संभावना अधिक होती है, इसलिए प्रणालीगत जांच और आनुवंशिक परीक्षण पर सक्रिय रूप से विचार किया जाना चाहिए।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

Guo J, et al. Multimodal imaging for eleven retinal capillary hemangioblastomas in a Von Hippel-Lindau syndrome patient: a case report. BMC Ophthalmol. 2022;22:205. Figure 4. PMCID: PMC9074324. License: CC BY.

फंडस तस्वीरें जो परिधीय रेटिना में विशिष्ट नारंगी-लाल रेटिनल केशिका हेमांगीओमा और स्पष्ट रूप से फैली हुई, टेढ़ी-मेढ़ी पोषक वाहिकाओं (अभिवाही धमनी और अपवाही शिरा) को दर्शाती हैं, साथ ही क्रायोकोएग्यूलेशन के बाद ट्यूमर संकुचन की प्रगति को दर्शाती हैं। ये ‘2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष’ अनुभाग में चर्चा किए गए फंडस निष्कर्षों के अनुरूप हैं।

वर्गीकरण

रेटिनल हीमैंजियोब्लास्टोमा को उत्पत्ति के तरीके और स्थान के अनुसार निम्नानुसार वर्गीकृत किया जाता है।

परिधीय प्रकार

आवृत्ति : अधिकांश मामलों में पाया जाने वाला विशिष्ट प्रकार।

फंडस परीक्षण : रेटिना की परिधि में नारंगी-लाल गोलाकार ट्यूमर बनता है। इसमें स्पष्ट रूप से फैली हुई और टेढ़ी-मेढ़ी अभिवाही धमनी और अपवाही शिरा होती है।

प्रगति : केशिका हीमैंजियोमा → ट्यूमर का स्पष्टीकरण → एक्सयूडेटिव परिवर्तन → एक्सयूडेटिव रेटिनल डिटेचमेंट → रेशेदार प्रसार के चरणों में प्रगति होती है।

ऑप्टिक डिस्क प्रकार

आवृत्ति : कुल मामलों का लगभग 15%।

फंडस परीक्षण : ऑप्टिक डिस्क के पास उत्पन्न होता है। अभिवाही और अपवाही वाहिकाओं की पहचान करना अक्सर कठिन होता है।

पूर्वानुमान : 50% से अधिक मामलों में दृष्टि 0.1 या उससे कम हो जाती है, यह खराब पूर्वानुमान वाला प्रकार है। उपचार अभी तक स्थापित नहीं हुआ है।

व्यक्तिपरक लक्षण

प्रारंभ में अक्सर कोई लक्षण नहीं होते। घाव बढ़ने पर निम्नलिखित लक्षण प्रकट होते हैं।

• दृष्टि में कमी : जब मैक्युला में एडिमा, सर्सिनेट हार्ड एक्सयूडेट्स या एक्सयूडेटिव रेटिनल डिटेचमेंट फैल जाता है तो यह स्पष्ट हो जाता है।
• फ्लोटर्स और फोटोप्सिया : अपेक्षाकृत जल्दी दिखाई दे सकते हैं।
• दृश्य क्षेत्र दोष : परिधीय घावों में, परिधीय दृश्य क्षेत्र पहले प्रभावित होता है।

रक्तस्राव दुर्लभ है, लेकिन उन्नत मामलों में कांच का रक्तस्राव (विट्रियस हेमरेज) हो सकता है।

नैदानिक निष्कर्ष

फंडस परीक्षण में एकाकी या एकाधिक गोलाकार रेटिनल ट्यूमर विशेषता है। परिधीय घाव फैली हुई और टेढ़ी-मेढ़ी अभिवाही और अपवाही वाहिकाओं के साथ होते हैं, और घाव आमतौर पर 30 वर्ष की आयु से पहले दिखाई देते हैं। लगभग आधे मामले द्विपक्षीय होते हैं और फंडस के विभिन्न स्थानों पर एकाधिक रूप से हो सकते हैं।

ट्यूमर स्वयं केशिकाओं और फोमी स्ट्रोमल कोशिकाओं से बना एक हीमैंजियोब्लास्टोमा है, जो बड़ी मात्रा में VEGF (संवहनी एंडोथेलियल वृद्धि कारक) उत्पन्न करता है। VEGF के कारण एक्स्यूडेटिव रेटिनल डिटेचमेंट होता है, जिससे दृष्टि हानि होती है।

फ्लोरेसिन फंडस एंजियोग्राफी (FA) निष्कर्ष

फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी में तीन विशिष्ट चरण देखे जाते हैं।

• प्रारंभिक चरण : स्पष्ट अभिवाही वाहिका का दिखना।
• मध्य चरण : ट्यूमर के अंदर अतिप्रतिदीप्ति (हाइपरफ्लोरेसेंस) और अपवाही वाहिका का दिखना।
• अंतिम चरण : प्रचुर फ्लोरेसिन रिसाव और रेटिनल डिटेचमेंट के अनुरूप फ्लोरेसिन संचय।

उन्नत मामलों की नैदानिक तस्वीर

उन्नत होने पर निम्नलिखित गंभीर स्थितियां विकसित होती हैं:

• ट्रैक्शनल रेटिनल डिटेचमेंट : रेशेदार प्रसार के कारण एपिरेटिनल झिल्ली और कर्षण।
• नियोवैस्कुलर ग्लूकोमा : अंतिम चरण की जटिलता, जिसमें अंतर्नेत्र दबाव बढ़ना और आंख में दर्द होता है।
• कंजंक्टिवल और एपिस्क्लेरल वाहिकाओं का स्पष्ट फैलाव : अत्यधिक उन्नत मामलों में दाहिनी आंख में NLP और 45 mmHg अंतर्नेत्र दबाव की रिपोर्टें हैं²⁾।

OCT और OCTA निष्कर्ष

वाइड-एंगल फंडस फोटोग्राफी और OCT एंजियोग्राफी (OCTA) घावों के मूल्यांकन और अनुवर्ती कार्रवाई के लिए उपयोगी हैं ¹⁾। OCT ट्यूमर के आकार, सबरेटिनल द्रव की उपस्थिति और मैक्यूलर एडिमा का आकलन करने में सक्षम है।

3. कारण और जोखिम कारक

VHL रोग की आवृत्ति 36,000 में 1 व्यक्ति है। जापान में VHL रोगियों की संख्या 600-1,000 होने का अनुमान है। VHL रोगियों में रेटिनल हेमांगीओमा की घटना 40-70% है, और औसत आयु 25 वर्ष है ¹⁾।

• आयु वितरण : 10-40 वर्ष की आयु में सबसे आम। 10 वर्ष से कम आयु में घटना लगभग 5% है।
• द्विपक्षीयता : लगभग आधे मामले द्विपक्षीय होते हैं।
• बहुलता : एक ही आंख में कई ट्यूमर हो सकते हैं।
• छिटपुट मामलों में VHL प्रगति का जोखिम : छिटपुट मामलों के रूप में निदान किए गए 10 वर्ष से कम आयु के बच्चों में से 45% को बाद में VHL रोग का निदान मिलता है।

VHL जीन ऑटोसोमल प्रमुख वंशानुक्रम (पूर्व नाम: ऑटोसोमल डोमिनेंट) का पालन करता है। VHL जीन उत्परिवर्तन एक एलील पर जर्मलाइन उत्परिवर्तन (पहला हिट) के रूप में मौजूद होता है, और दैहिक कोशिका में दूसरा हिट ट्यूमर दमन कार्य को खो देता है (दो-हिट परिकल्पना)।

आनुवंशिक जोखिम कारक के रूप में, VHL जीन में रोगजनक उत्परिवर्तन वाले परिवारों के सभी सदस्यों की निगरानी आवश्यक है, और 40 वर्ष से कम आयु के रेटिनल हेमांगीओमा वाले रोगियों में VHL आनुवंशिक परीक्षण पर विचार किया जाना चाहिए ¹⁾।

4. निदान और जांच विधियाँ

VHL रोग निदान मानदंड

VHL नैदानिक दिशानिर्देश (2024 संस्करण) पर आधारित निदान मानदंड इस प्रकार हैं ¹⁾।

स्थिति	निदान मानदंड
पारिवारिक इतिहास मौजूद	हेमांगीओब्लास्टोमा, रेटिनल हेमांगीओमा आदि जैसे कम से कम एक घाव
कोई पारिवारिक इतिहास नहीं	2 या अधिक घाव (एंजियोब्लास्टोमा/रेटिनल हेमांजियोमा सहित) या VHL जीन उत्परिवर्तन + 1 घाव

नेत्र संबंधी जांच

फंडस जांच में परिधीय नारंगी-लाल द्रव्यमान और फैली हुई, टेढ़ी-मेढ़ी अभिवाही और अपवाही वाहिकाओं का संयोजन विशिष्ट होता है। निम्नलिखित जांचों को मिलाकर मूल्यांकन किया जाता है:

• वाइड-एंगल फंडस फोटोग्राफी : परिधीय घावों की समग्र तस्वीर प्राप्त करने में उपयोगी।
• फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी (FA) : ट्यूमर की पहचान और सक्रियता का आकलन। प्रारंभिक चरण से तीव्र फ्लोरेसिन रिसाव निदान का आधार है।
• OCT/OCTA : ट्यूमर की आकृति का मूल्यांकन, मैक्यूलर एडिमा और सबरेटिनल द्रव की मात्रा निर्धारण।
• अल्ट्रासाउंड (बी-मोड) : ठोस द्रव्यमान की पुष्टि और रेटिना डिटेचमेंट का आकलन।

निगरानी योजना

VHL परिवारों में जन्म के तुरंत बाद (0 वर्ष) से फंडस जांच शुरू की जाती है और वर्ष में कम से कम एक बार नियमित जांच जारी रखी जाती है ¹⁾। नॉन-माइड्रियाटिक फंडस कैमरा और वाइड-एंगल फंडस फोटोग्राफी के संयोजन से परिधीय घावों के छूटने से बचा जा सकता है।

प्रणालीगत खोज

VHL रोग में रेटिना के अलावा अन्य अंगों में भी कई घाव हो सकते हैं, इसलिए बहु-विषयक टीम द्वारा नियमित प्रणालीगत खोज आवश्यक है ¹⁾।

• सिर का MRI : सेरिबैलम, ब्रेनस्टेम और रीढ़ की हड्डी में एंजियोब्लास्टोमा की जांच।
• पेट का अल्ट्रासाउंड, CT/MRI : रीनल सेल कार्सिनोमा, अग्न्याशय, गुर्दे और अधिवृक्क पुटी की खोज।
• फियोक्रोमोसाइटोमा जांच : मूत्र कैटेकोलामाइन मेटाबोलाइट्स का मापन।
• उपरोक्त प्रणालीगत जांच वर्ष में लगभग एक बार जारी रखनी चाहिए।

आनुवंशिक परीक्षण

VHL जीन परीक्षण 40 वर्ष से कम आयु के छिटपुट रेटिनल हेमांगीओमा के रोगियों और VHL रोग के संदिग्ध रोगियों एवं उनके परिवारों के लिए संकेतित है ¹⁾। आनुवंशिक परामर्श के साथ समानांतर रूप से इसे करने की सलाह दी जाती है।

विभेदक निदान

निम्नलिखित रोगों से विभेदक निदान आवश्यक है।

• कोट्स रोग: लड़कों में अधिक। अभिवाही और अपवाही वाहिकाओं का फैलाव या टेढ़ापन नहीं होता, लेकिन कठोर एक्स्यूडेट और एक्स्यूडेटिव रेटिनल डिटेचमेंट होता है।
• वायबर्न-मेसन सिंड्रोम (रेसमोज हेमांगीओमा): रेटिना और मस्तिष्क की धमनीशिरा संबंधी विकृतियों का संयोजन।
• कोरॉइडल हेमांगीओमा: नारंगी-लाल घाव, लेकिन VHL रोग की प्रणालीगत जटिलताओं के बिना।
• रेटिनल वैसोप्रोलिफेरेटिव ट्यूमर: निचले परिधीय भाग में अधिक। द्वितीयक परिवर्तनों से अंतर करें।

Q रेटिनल हेमांगीओमा के फंडस निष्कर्ष कहाँ पाए जाते हैं?

A

परिधीय प्रकार अक्सर रेटिना की परिधि में होता है, इसलिए पुतली को फैलाकर विस्तृत फंडस परीक्षा आवश्यक है। प्रारंभिक छोटे ट्यूमर माइक्रोएन्यूरिज्म जैसे दिख सकते हैं; वाइड-एंगल फंडस फोटोग्राफी का उपयोग करके इन्हें अनदेखा करने से बचा जा सकता है। ऑप्टिक डिस्क प्रकार पेरिपैपिलरी द्रव्यमान के रूप में प्रकट होता है, और अभिवाही-अपवाही वाहिकाओं की पहचान अक्सर कठिन होती है।

5. मानक उपचार

उपचार सिद्धांत

हेमांगीओमा के स्थान, आकार और एक्स्यूडेटिव परिवर्तनों की डिग्री के अनुसार उपचार का चयन किया जाता है। हेमांगीओमा बढ़ने पर दुर्दम्य हो जाता है, इसलिए शीघ्र पहचान और उपचार महत्वपूर्ण है। छोटे घावों का जल्दी उपचार करने से दृश्य कार्य का पूर्वानुमान बेहतर हो सकता है।

परिधीय प्रकार का उपचार

लेज़र फोटोकोएग्यूलेशन

संकेत : परिधीय प्रकार के लिए प्रथम-पंक्ति उपचार। एक पैपिलरी व्यास से छोटे घावों में पूर्ण इलाज की उम्मीद की जा सकती है।

विधि : हेमांगीओमा का प्रत्यक्ष जमावट पर्याप्त प्रभाव प्राप्त होने तक दोहराया जाता है। एक पैपिलरी व्यास से छोटे घावों के लिए भी प्रारंभिक फोटोकोएग्यूलेशन की सिफारिश की जाती है¹⁾।

सीमाएँ : एक पैपिलरी व्यास से बड़े घावों के लिए कई उपचार सत्रों की आवश्यकता होती है।

क्रायोकोएग्यूलेशन

संकेत : बड़े घाव या ऐसे मामले जहां लेज़र फोटोकोएग्यूलेशन तक पहुंचना मुश्किल हो।

विधि : हेमांगीओमा के आकार और उभार की डिग्री के अनुसार क्रायोकोएग्यूलेशन का चयन किया जाता है।

एक्स्यूडेटिव परिवर्तनों के साथ : सबरेटिनल द्रव जल निकासी, डायथर्मी आदि को संयोजित किया जाता है, लेकिन उपचार कठिन है।

ट्रैक्शनल रेटिनल डिटेचमेंट : यदि रेशेदार प्रसार बढ़ता है और ट्रैक्शनल रेटिनल डिटेचमेंट होता है, तो विट्रेक्टॉमी की जाती है।

PDT और एंटी-VEGF थेरेपी : हाल ही में, फोटोडायनामिक थेरेपी (PDT) और एंटी-VEGF दवाओं (बेवाकिज़ुमैब, रैनिबिज़ुमैब आदि) के एकल या संयोजन उपयोग के मामले रिपोर्ट हुए हैं³⁾। इनका उपयोग एक्स्यूडेटिव परिवर्तनों को सहायक रूप से दबाने के लिए किया जाता है, लेकिन ये बीमा कवरेज में नहीं हैं और प्रति मामला निर्णय की आवश्यकता होती है।

ऑप्टिक डिस्क प्रकार का उपचार

ऑप्टिक डिस्क प्रकार का उपचार अभी तक स्थापित नहीं हुआ है¹⁾। लेज़र फोटोकोएग्यूलेशन में ऑप्टिक तंत्रिका और मैक्युला को नुकसान का उच्च जोखिम होता है, और संकेत का निर्धारण विशेष सावधानी से किया जाना चाहिए। निम्नलिखित उपचार केस रिपोर्ट स्तर पर रिपोर्ट किए गए हैं, लेकिन कोई भी मानक उपचार के रूप में स्थापित नहीं है।

• एंटी-VEGF दवाओं का इंट्राविट्रियल इंजेक्शन : एक्स्यूडेटिव परिवर्तनों पर दमनकारी प्रभाव की उम्मीद है, लेकिन ट्यूमर संकोचन प्रभाव सीमित है।
• PDT (फोटोडायनामिक थेरेपी) : ट्यूमर पर चयनात्मक प्रकाश विकिरण³⁾⁴⁾।
• प्रोटॉन बीम थेरेपी : ट्यूमर पर केंद्रित विकिरण⁵⁾।

हस्तक्षेप के समय का सावधानीपूर्वक मूल्यांकन आवश्यक है, और विशेषज्ञ केंद्र में बहु-विषयक सम्मेलन की सिफारिश की जाती है।

उपचार की प्रक्रिया और अनुवर्ती

उपचार के बाद भी पुनरावृत्ति और नए घाव होने की संभावना अधिक होती है, इसलिए आजीवन अनुवर्ती आवश्यक है। प्रत्येक उपचार के बाद प्रभाव की पुष्टि के लिए 3-6 महीनों के भीतर फंडस परीक्षण किया जाना चाहिए और नए घावों की जाँच की जानी चाहिए। VHL रोग में कई घाव समय के अंतराल पर प्रकट होते हैं, इसलिए पूरे परिधि के फंडस की जाँच में लापरवाही नहीं करनी चाहिए।

प्रणालीगत प्रबंधन

VHL रोग के जीवन-पूर्वानुमान के लिए वृक्क कोशिका कार्सिनोमा और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र हेमांगीओब्लास्टोमा का प्रबंधन महत्वपूर्ण है। न्यूरोसर्जरी, मूत्रविज्ञान, एंडोक्रिनोलॉजी आदि के साथ बहु-विषयक सहयोग के तहत, प्रत्येक अंग के घावों के लिए उचित निगरानी और हस्तक्षेप किया जाना चाहिए।

VHL परिवारों की निगरानी

जिन परिवारों में VHL जीन उत्परिवर्तन की पुष्टि हुई है, वहाँ बचपन से वयस्कता तक आजीवन नियमित जाँच आवश्यक है। नेत्र विज्ञान में 0 वर्ष की आयु से फंडस परीक्षण शुरू करें और वर्ष में कम से कम एक बार परीक्षण जारी रखें। यदि दृष्टि में कमी, फ्लोटर्स या फोटोप्सिया जैसे लक्षण दिखाई दें, तो अगले परीक्षण की प्रतीक्षा किए बिना तुरंत परामर्श लें। प्रणालीगत जटिलताओं की खोज भी समानांतर रूप से योजनाबद्ध तरीके से करना महत्वपूर्ण है।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन तंत्र

VHL जीन और pVHL प्रोटीन

VHL जीन गुणसूत्र 3p25-26 पर स्थित एक ट्यूमर दमन जीन है, जो E3 यूबिक्विटिन लिगेज कॉम्प्लेक्स के घटक pVHL प्रोटीन को कोड करता है। pVHL प्रोटीन का मुख्य कार्य हाइपोक्सिया-प्रेरित कारक (HIF) α श्रृंखला का यूबिक्विटिनीकरण और प्रोटियासोमल अपघटन है।

सामान्य परिस्थितियों में, HIFα को pVHL द्वारा पहचाना जाता है, यूबिक्विटिनीकृत किया जाता है और तेजी से अपघटित किया जाता है। जब VHL जीन निष्क्रिय हो जाता है, तो pVHL कार्य समाप्त हो जाता है और HIFα संचित हो जाता है।

2-हिट परिकल्पना द्वारा ट्यूमर निर्माण

VHL रोग में, रोगाणु कोशिका उत्परिवर्तन (पहला हिट) के अलावा, दैहिक कोशिका में दूसरे हिट (LOH: विषमयुग्मजता की हानि आदि) के कारण VHL जीन कार्य पूरी तरह से समाप्त हो जाता है और ट्यूमर बनता है।

HIFα का संचय और VEGF उत्पादन

जब HIFα नाभिक में संचित होता है, तो VEGF, PDGF, EPO आदि जैसे कई एंजियोजेनेसिस और कोशिका प्रसार से संबंधित जीनों का प्रतिलेखन स्थायी रूप से सक्रिय हो जाता है। VHL रोग में, HIF-2α (EPAS1) मुख्य चालक के रूप में कार्य करता है ¹⁾।

रेटिनल एंजियोब्लास्टोमा दो प्रकार की कोशिकाओं से बना होता है।

• फोमी स्ट्रोमल कोशिकाएं : वसा से भरपूर, ये VEGF सहित बड़ी मात्रा में साइटोकाइन का उत्पादन करती हैं।
• केशिकाएं : स्ट्रोमल कोशिकाओं द्वारा उत्पादित VEGF द्वारा द्वितीयक रूप से प्रेरित होती हैं।

ये स्ट्रोमल कोशिकाएं ट्यूमर का मुख्य भाग होती हैं, और VEGF का निरंतर उत्पादन ट्यूमर संवहनी वृद्धि और एक्सयूडेटिव रेटिनल डिटेचमेंट का प्रत्यक्ष कारण है।

जीनोटाइप-फेनोटाइप सहसंबंध

VHL जीन उत्परिवर्तन प्रकार और नैदानिक फेनोटाइप (टाइप 1: गैर-फियोक्रोमोसाइटोमा प्रकार, टाइप 2: फियोक्रोमोसाइटोमा से जुड़ा प्रकार, आदि) के बीच संबंध आंशिक रूप से ज्ञात हैं, लेकिन विस्तृत वर्गीकरण और नेत्र घावों की आवृत्ति में अंतर के लिए आगे के विश्लेषण की प्रतीक्षा है।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

निम्नलिखित जानकारी वर्तमान में शोध चरण या नैदानिक परीक्षण में है, और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के बारे में पेशेवरों के लिए संदर्भ जानकारी है।

बेल्ज़ुटिफ़ान (HIF-2α अवरोधक)

बेल्ज़ुटिफ़ान एक कम आणविक भार वाला यौगिक है जो चुनिंदा रूप से HIF-2α को रोकता है। 2021 में, FDA (अमेरिकी खाद्य एवं औषधि प्रशासन) ने मेटास्टैटिक रीनल सेल कार्सिनोमा, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र हेमांगीओब्लास्टोमा, या रेटिनल एंजियोब्लास्टोमा वाले VHL रोगियों के लिए इसे मंजूरी दी ⁷⁾।

रेटिनल हेमांगीओमा के लिए चरण 2 परीक्षण (LITESPARK-004) के परिणाम इस प्रकार हैं ¹⁾।

• प्रतिक्रिया दर : 100% (12/12 मामलों) में ट्यूमर संकुचन देखा गया।
• रीनल सेल कार्सिनोमा : 49% में प्रतिक्रिया।
• केंद्रीय तंत्रिका तंत्र हेमांगीओब्लास्टोमा : 30% में प्रतिक्रिया।

मुख्य प्रतिकूल घटनाओं के रूप में एनीमिया (लगभग 90%) और थकान (लगभग 66%) की सूचना दी गई है। जापान में भी परीक्षणों की योजना है, और यह भविष्य के मानक उपचार के उम्मीदवार के रूप में ध्यान आकर्षित कर रहा है ¹⁾।

Jonasch एट अल. (2021) द्वारा रिपोर्ट किए गए चरण 2 परीक्षण में, VHL रोग के रोगियों में belzutifan 120 mg दिन में एक बार मौखिक रूप से देने पर रेटिनल हेमांगीओब्लास्टोमा पर 100% संकुचन प्रभाव देखा गया ⁷⁾।

PDT के नवीनतम साक्ष्य

फोटोडायनामिक थेरेपी (PDT) को परिधीय और ऑप्टिक डिस्क दोनों प्रकार के घावों के लिए उपयुक्त बताया गया है।

di Nicola एट अल. (2022) ने रेटिनल हेमांगीओब्लास्टोमा के लिए PDT की प्रभावशीलता की सूचना दी, विशेष रूप से जक्स्टापैपिलरी प्रकार के लिए इसकी प्रयोज्यता दिखाई ⁴⁾। Schmidt-Erfurth एट अल. ने ऑप्टिक डिस्क प्रकार के लिए PDT की प्रयोज्यता और जटिलता जोखिम का मूल्यांकन किया ⁶⁾।

प्रोटॉन बीम थेरेपी

Hussain एट अल. ने जक्स्टापैपिलरी रेटिनल कैपिलरी हेमांगीओमा के लिए प्रोटॉन बीम थेरेपी के प्रभाव की सूचना दी ⁵⁾। उपचार-कठिन ऑप्टिक डिस्क प्रकार के लिए एक विकल्प के रूप में मामलों का संचय बढ़ रहा है।

एंटी-VEGF थेरेपी की स्थिति

ट्यूमर का सीधा संकुचन प्रभाव सीमित है, लेकिन एक्सयूडेटिव परिवर्तनों के सहायक नियंत्रण के रूप में इसके उपयोग के मामलों की रिपोर्ट बढ़ रही है ¹⁾। प्रोटोकॉल स्थापित नहीं है, और प्रति मामला निर्णय आवश्यक है।

Q क्या belzutifan जापान में उपलब्ध है?

A

अप्रैल 2026 तक, belzutifan जापान में सामान्य उपयोग के लिए स्वीकृत नहीं है। FDA ने 2021 में इसे मंजूरी दी, लेकिन जापान में यह परीक्षणों की तैयारी के चरण में है ¹⁾। VHL रोग से पीड़ित रोगियों के लिए जिनका मानक उपचार कठिन है, परीक्षण में भागीदारी की संभावना के बारे में उपचार करने वाले चिकित्सक या विशेषज्ञ केंद्र से परामर्श करने पर विचार करें।

Q यदि रेटिनल हेमांगीओमा का उपचार न किया जाए तो क्या होगा?

A

यदि हेमांगीओमा बढ़ता है, तो यह दुर्दम्य हो जाता है और दृश्य कार्य का पूर्वानुमान काफी खराब हो जाता है। यदि एक्सयूडेटिव रेटिनल डिटेचमेंट मैक्युला तक फैल जाता है, तो दृष्टि हानि अपरिवर्तनीय होने की संभावना अधिक होती है, और ट्रैक्शनल रेटिनल डिटेचमेंट या नियोवैस्कुलर ग्लूकोमा में प्रगति होने पर अंततः अंधापन हो सकता है। VHL रोग में जीवन भर नए घाव दिखाई देते हैं, इसलिए उपचार के साथ-साथ निरंतर फंडस परीक्षा आवश्यक है।

8. संदर्भ

1. VHL病診療の手引き（2024年版）. 厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業 VHL病研究班. 2024.
2. Lin H, Lin X. Pronounced conjunctival vascular engorgement in von Hippel-Lindau syndrome: a case report. BMC Ophthalmol. 2020 (症例報告).
3. Krivosic V, Massin P, Delyfer MN, et al. Laser photocoagulation for peripheral retinal capillary hemangioblastoma in von Hippel-Lindau disease. Ophthalmol Retina. 2017;1(1):59-67.
4. di Nicola M, Scupola A, Savastano MC, et al. Photodynamic therapy for retinal hemangioblastoma. Ophthalmol Retina. 2022;6(1):80-88.
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6. Schmidt-Erfurth UM, Kusserow C, Barbazetto IA, et al. Benefits and complications of photodynamic therapy of papillary capillary hemangiomas. Ophthalmology. 2002;109(7):1256-1266.
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