季节性超急性全葡萄膜炎（SHAPU）

一目了然的要点

1. 什么是季节性超急性全葡萄膜炎（SHAPU）

季节性超急性全葡萄膜炎（Seasonal Hyperacute Panuveitis; SHAPU）是一种主要在尼泊尔报告的病因不明的破坏性全葡萄膜炎。

自1975年以来，尼泊尔陆续有相关报告，1978年Malla首次将其描述为“毒蛾引起的眼内炎”。随后Upadhyay等人进行了详细研究，并将其命名为SHAPU。

其流行病学特征如下：

好发年龄：71.4%的患者为儿童。在尼泊尔儿童葡萄膜炎病因中占比最高（27.7%）²⁾。
侧别：几乎总是单侧。
失明率：就诊时已有2/3患者失明（无光感）。
季节性：主要在雨季结束至初冬（8月至1月），历史上奇数年（如1975、1977、1979年）每两年大规模暴发一次³⁾。
地理分布：主要位于Kaski地区周边的温带至亚高山带（海拔1,000～3,000米）。近年来也有来自高海拔地区（海拔4,371米）的发病报告¹⁾。

最后一次大规模暴发是在2019年8月至12月（约50只眼）³⁾。偶数年夏季（2008年、2010年、2020年5月）也有散发病例报告，传统的“奇数年、秋季限定”模式正在发生变化³⁾。不丹也有报告，提示可能已扩散至尼泊尔以外的地区¹⁾。

Q 为什么SHAPU只在尼泊尔有报告？

尽管喜马拉雅沿线的印度和不丹也存在类似的气候带，但报告集中在尼泊尔（除不丹的散发病例外），其原因尚未明确。推测可能与被认为是病因的白蛾（Gazalina属）的分布、生态以及尼泊尔特有环境因素的组合有关，但尚无确切解释。

2. 主要症状与临床所见

自觉症状

SHAPU最显著的特点是，尽管存在严重的眼内炎症，但几乎没有疼痛。

快速视力下降：发病后短时间内出现严重视力障碍。
充血（睫状充血）：发病早期即可出现。
白色瞳孔（leukocoria）：由前房和玻璃体内的渗出物引起。
无痛或轻度疼痛：SHAPU的标志性特征。由于无痛，容易延误就诊。
- 但合并坏死性巩膜炎时，会出现剧烈眼痛¹⁾。

临床所见

眼压：发病时表现为低眼压（malignant hypotony）是其特点。

报告病例：眼压 8mmHg²⁾、眼压 6mmHg³⁾、眼压 <5mmHg¹⁾

眼前节及前房所见：

睫状充血（circumciliary congestion）：严重充血。
前房纤维蛋白反应（fibrinoid anterior chamber reaction）：细胞4+，闪辉。
前房积脓（hypopyon）：可见1~2mm的奶油色积脓^{2, 3)}。
虹膜浑浊（muddy iris），瞳孔散大困难。
浅前房。

后眼部及其他：

白色瞳孔（leukocoria）：由玻璃体混浊、渗出物引起^{2, 3)}。
USG B超所见：玻璃体内高回声混浊、脉络膜增厚、视网膜-脉络膜-巩膜（RCS）复合体增厚。部分病例可见浅下方视网膜脱离^{1, 2, 3)}。

特殊合并表现：

坏死性巩膜炎（鼻下方，2×2mm，漂白试验阴性）：SHAPU合并巩膜炎的首例报告见于一名海拔4,371米的徒步旅行者¹⁾。
角膜并发症（偶数年型特征性表现）：有报告显示可进展为角膜水肿→角膜融解→新生血管瘢痕³⁾。
镜面显微镜检查所见：内皮细胞密度显著降低（641 cells/mm²），中央角膜厚度增加（693μm），变异系数增加（46%）¹⁾。

SHAPU诊断标准（Kharel Sitaula等人2022）：

主要标准

充血眼白色瞳孔：发病早期即可见特征性表现。

无痛/轻度疼痛：尽管有严重炎症，但疼痛不明显。

几乎单侧：双眼病例极为罕见。

快速视力丧失：短时间内出现严重视力障碍。

次要标准

恶性低眼压：眼压低于10mmHg。

主要见于儿童：大多数患者为儿童。

前房积脓、纤维性渗出：前房内的渗出性改变。

瞳孔散大困难、眼底不可见：因炎症导致后段评估困难。

疑似病例：1项主要标准+1项次要标准，或2项主要标准
可能性高的病例：满足2项或以上主要标准+1项或以上次要标准，或满足1项主要标准+3项次要标准
确诊病例：满足所有主要标准+次要标准

Q SHAPU没有疼痛，为什么危险？

由于几乎没有疼痛，家长或患者难以意识到症状的严重性，导致就诊延迟。然而炎症进展迅速，就诊时已有2/3的患者失明。若置之不理，可发展为眼球痨（phthisis bulbi）。无痛性充血、白瞳症、视力下降的组合是应高度怀疑SHAPU的警示信号。

3. 原因与风险因素

与白蛾（Gazalina属，尼泊尔语名“Seto Putali”）接触或暴露已被确定为最大的风险因素。

流行病学关联：SHAPU患者中48.6%有与蛾的身体接触史（对照组11.4%）²⁾。
间接暴露也可发病：蛾的腹部毛束（setae）容易脱落并飘散在空气中，因此即使没有直接接触也可能发病³⁾。

蛾的生命周期与季节性：

蛾（Gazalina属）多栖息于海拔2000米以上地区，在尼泊尔于3月至10月可见¹⁾。生命周期如下³⁾。

卵期（8月中旬起）→ 幼虫期（11至11.5个月）→ 蛹期（6月中旬至7月底）→ 成虫出现

奇数年秋季（8至12月）成虫大量出现，引发大规模爆发。偶数年的散发病例可解释为未孵化卵在气温升高、降雨、湿度增加等有利条件下孵化并羽化为成虫³⁾。

下表显示了奇数年型和偶数年型的区别。

特征	奇数年型（秋季）	偶数年型（夏季）
发病时间	8~12月	5~6月左右
规模	大规模暴发	散发病例
角膜并发症	少	多（包括角膜溶解）
严重程度	相对均匀	更严重，治疗反应差

Q 不接触蛾子也会得SHAPU吗？

有可能。蛾的腹部毛束容易脱落并漂浮在空气中，因此即使没有直接接触，也可能附着在眼表。实际上，约半数SHAPU患者没有直接接触蛾子的经历，仅通过间接暴露（如处于同一空间）而发病³⁾。

4. 诊断与检查方法

SHAPU没有确定的诊断性生物标志物，临床诊断是基础。诊断延迟直接影响预后，因此对于可疑病例应迅速开始检查。

诊断性玻璃体穿刺

是所有疑似病例应实施的最重要操作。

玻璃体液的采集：用无菌注射器采集稀释和未稀释的两种样本。
前房水穿刺：使用26G针进行²⁾。
结膜拭子：从双眼采集（用作对照）。
血液样本：为排除内源性眼内炎而采集。

微生物学检查

培养与染色：进行革兰染色、吉姆萨染色、KOH染色。
- 培养基：BHI肉汤、巧克力琼脂、Robertson肉汤培养基、血琼脂、MacConkey琼脂、Sabouraud琼脂。
- 结果：大多数病例培养阴性^{1, 2, 3)}。一例结膜拭子检出革兰阳性球菌，但玻璃体液阴性³⁾。
病毒PCR：应对保存样本进行16S测序和病毒PCR。既往研究报道，玻璃体液中anellovirus检出率较高。
基础血液检查：CBC、ANA、ANCA、HLA-B27（据报道均正常¹⁾）。

USG B超

所有病例均进行。有助于评估玻璃体混浊的范围、确认是否存在浅层下方视网膜脱离^{1, 2, 3)}。

鉴别诊断

与以下疾病的鉴别诊断很重要。

疾病	与SHAPU的鉴别要点
外源性/内源性眼内炎	免疫功能正常者+无手术/外伤史+培养阴性可排除¹⁾
结节性眼炎	蛾毛引起的慢性肉芽肿性炎症。起病缓慢、局限，与急性视力丧失关系不大¹⁾
VKH病	双侧性、肉芽肿性KP，伴有皮肤、毛发症状
内源性细菌性眼内炎	全身感染灶（菌血症）检查阳性

5. 标准治疗方法

SHAPU目前尚无确立的标准治疗方案。以下是从病例报告中积累的当前管理方法。

药物治疗

局部滴眼（所有病例）：

莫西沙星滴眼液：每小时一次
醋酸泼尼松龙滴眼液：每小时一次
阿托品滴眼液：每日3次^{2, 3)}

全身给药：

抗菌药静脉注射：
- 儿童：头孢曲松50〜75mg/kg 每日1次静脉注射
- 病例报告：头孢曲松250mg每日2次×7天（4岁儿童）²⁾
- 成人：头孢曲松+甲硝唑静脉注射¹⁾
静脉注射类固醇：甲泼尼龙静脉注射（根据体重调整剂量）最多3天，随后口服类固醇1~~2mg/kg，4~~6周逐渐减量^{2, 3)}
- 病例：静脉注射泼尼松龙125mg每日1次×3天（成人）¹⁾

手术治疗

核心玻璃体切除术（core vitrectomy）：是治疗的核心，建议在就诊后24小时内进行。

手术参数：20G、距角膜缘4mm、1,500 cuts/min、真空度350mmHg（报告案例）²⁾
保留晶状体：在儿童中，为预防弱视，建议保留晶状体（lens-sparing）²⁾

玻璃体腔内注射（玻璃体切除术后）：

万古霉素1.0mg＋阿米卡星400μg＋地塞米松400μg
或万古霉素1mg/0.1ml＋头孢他啶2.25mg/0.1ml＋地塞米松0.4mg/0.1ml^{2, 3)}
改善不佳或培养持续阴性时：48小时后再次穿刺＋再次注射³⁾

结膜下注射：

gentamicin 40mg/0.4ml＋dexamethasone 4mg/0.4ml³⁾

特殊给药（合并巩膜炎时）：

前房内moxifloxacin 0.05ml
玻璃体内注射曲安奈德4mg/0.1ml+地塞米松0.4mg/0.1ml+莫西沙星0.6mg/0.1ml（经30G睫状体平坦部）¹⁾
后Tenon囊下注射曲安奈德+庆大霉素（巩膜炎持续时）¹⁾

并发症的处理

白内障（SHAPU后或玻璃体切除术后发生）：
- 炎症消退确认后（8周以上）进行晶状体抽吸+3mm后囊切开+前部玻璃体切除+眼内透镜（IOL）植入²⁾
- SHAPU患儿推荐二期植入而非一期植入（术后炎症并发症风险高）²⁾
- 白内障术前：口服类固醇0.5mg/kg，术前7天开始²⁾
瞳孔闭锁·虹膜膨隆·继发性闭角型青光眼：
- prednisolone 1%滴眼液每小时1次，atropine每日3次，beta blocker每日2次^{1, 2)}
- 周边虹膜切除术（PI）^{1, 2)}
- 360度虹膜粘连分离（synechiolysis）+周边虹膜切除术（360度4象限结膜下mydricaine无效病例）²⁾
眼球痨（phthisis bulbi）：许多重症病例的最终结局。眼压 <5mmHg^{1, 3)}。偶数年型中3例中有2例（66.6%）发展为眼球痨³⁾。

Q SHAPU的治疗能否恢复视力？

早期进行核心玻璃体切除术和玻璃体内注射可使部分病例获得良好预后（报告案例：视力从手动提升至6/6³⁾，从手动提升至6/60²⁾）。但许多重症或治疗延迟的病例会进展为眼球痨（phthisis bulbi）。在偶数年型中，3例中有2例发展为眼球痨³⁾。就诊后24小时内进行手术干预是保留视力的关键。

6. 病理生理学·详细发病机制

SHAPU的发病机制尚未明确，目前提出了多种假说。

最有力假说：蛾的体毛（setae）引起的眼表微小创伤→微生物/毒素/过敏原的引入→炎症级联反应³⁾。症状快速出现提示I型过敏反应导致的细胞因子风暴³⁾。

部分病例的角膜实质内观察到intrastromal follicles（疑似蛾毛的结构），但多数病例未见此表现，并非普遍性所见。

感染性还是非感染性的争论：

多个病例系列的培养和染色结果均呈阴性，未确定特定微生物为病因^{1, 2, 3)}。部分病例分离出微生物，但不能排除继发感染的可能性。曾有报告称玻璃体液中Anellovirus检出率高，但未确认可重复性。

蛾作为载体（将微生物/毒素/过敏原运送到眼表面的媒介）的假说被认为是强有力的³⁾。

合并巩膜炎的病例（海拔4,371米的徒步旅行者）的存在表明炎症能够扩散到葡萄膜组织之外，为SHAPU的病理生理学增加了新的方面¹⁾。通常无痛，但合并巩膜炎的病例表现出剧烈疼痛，显示了病理的变异性¹⁾。

动物实验（豚鼠、兔子）未能重现发病，病理机制的阐明仍面临困难。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

高海拔（阿尔卑斯带）地区SHAPU的首次报告

2025年，在海拔4,371米的Pheriche（尼泊尔）报告了一例SHAPU发病病例¹⁾。以往认为SHAPU仅限于海拔1,000至3,000米的温带至亚高山带，但该病例提示Gazalina蛾的栖息范围可能比预期更高。此外，这是首例合并坏死性巩膜炎的报告，表明SHAPU的病理过程可累及全层眼炎。

Sitaula等人（2025）的报告显示，发病1年后仍持续无光感（NPL），眼球痨正在进展中¹⁾。该病例为成人（27岁），再次表明SHAPU虽多见于儿童，但也可发生于成人。

偶数年型SHAPU的独特临床表现

Gurung等人（2021）报告了2020年5月（偶数年夏季）发病的3例病例，显示偶数年型比奇数年型更严重且治疗反应更差³⁾。3例中有2例（66.6%）发展为眼球痨，其中1例首次报告了角膜溶解。

偶数年型的重症化机制以及与通常大规模爆发的生物学差异尚不清楚，是未来的研究课题。

SHAPU的未解明课题与未来研究方向

发病机制阐明：确定蛾的参与途径（毒素、过敏原还是微生物载体）是首要任务。
儿童优势的原因：为何儿童多发尚不明确。
尼泊尔局限性的原因：为何在喜马拉雅沿线类似气候带的邻国不发生尚不清楚。
建立确定的治疗方案：目前仅基于病例报告积累的经验性治疗¹⁾。
Gazalina蛾的生态研究（Poudel 2024硕士论文）：蛾的分布与生态的详细调查正在进行中¹⁾。

Sitaula等人（2025）报告的高海拔病例的虹膜组织病理学检查显示，存在局灶性渗出区域¹⁾。这是SHAPU的首例组织学报告，但发现是非特异性的，诊断价值有限。

Q SHAPU的病因阐明是否取得进展？

与蛾（Gazalina属）的流行病学关联已在多项研究中确立，但具体发病机制仍不清楚。毒素、过敏原、微生物载体等假说均被提出，但尚无确证。培养结果持续阴性倾向于否定感染性病因，但也不能断定为非感染性^{1, 2, 3)}。动物模型也难以重现，阐明病因需要未来研究的积累。

8. 参考文献

Sitaula RK, Karki P, Poudel P, Jha P, Bhusal DR, Sharma AK, et al. Seasonal Hyperacute Panuveitis from the highest reported altitude: co-occurrence with scleritis - an unusual presentation. BMC ophthalmology. 2025;25(1):484. doi:10.1186/s12886-025-04316-0. PMID:40855287; PMCID:PMC12379537.
Karki P, Kharel Sitaula R, Khatri A, et al. Challenges of Pediatric Cataract Surgery in a Case of Seasonal Hyperacute Panuveitis (SHAPU). Case Reports in Ophthalmological Medicine. 2021;2021:5591859. doi:10.1155/2021/5591859.
Gurung H, Kharel Sitaula R, Karki P, et al. Sporadic summer outbreak of SHAPU in even years: Does the pattern match with the usual autumn outbreak? American Journal of Ophthalmology Case Reports. 2021;24:101198.