季節性超急性全葡萄膜炎（SHAPU）

一目瞭然的重點

1. 什麼是季節性超急性全葡萄膜炎（SHAPU）

季節性超急性全葡萄膜炎（Seasonal Hyperacute Panuveitis; SHAPU）是一種主要在尼泊爾報告的、原因不明的破壞性全葡萄膜炎。

自1975年以來，尼泊爾累積了相關報告，1978年Malla首次將其描述為「毒蛾引起的眼內炎」。隨後Upadhyay等人進行了詳細研究，並將其命名為SHAPU。

其流行病學特徵如下：

好發年齡：71.4%的患者為兒童。在尼泊爾兒童葡萄膜炎病因中佔最多（27.7%）²⁾。
側性：幾乎總是單側。
失明率：就診時已有2/3失明（無光感）。
季節性：主要發生在雨季結束至初冬（8月至1月），歷史上在奇數年（如1975、1977、1979年）以2年週期大規模爆發³⁾。
地理分布：主要位於Kaski地區周邊的溫帶至亞高山帶（海拔1,000～3,000公尺）。近年也有來自高地（海拔4,371公尺）的發病報告¹⁾。

最後一次大規模爆發是在2019年8月至12月（約50眼）³⁾。偶數年夏季（2008、2010、2020年5月）也有散發病例報告，傳統的「奇數年、秋季限定」模式正在改變³⁾。不丹也有報告，顯示可能擴散至尼泊爾以外地區¹⁾。

Q SHAPU為何只在尼泊爾有報告？

儘管沿喜馬拉雅山的印度和不丹也有類似氣候帶，但報告集中在尼泊爾（除不丹的零星病例），原因尚未明瞭。推測可能與被認為是病因的白蛾（Gazalina屬）的分佈、生態以及尼泊爾特有的環境因素組合有關，但尚無確切解釋。

2. 主要症狀與臨床表現

自覺症狀

SHAPU最顯著的特點是，儘管有嚴重的眼內發炎，卻幾乎沒有疼痛。

快速視力下降：發病後短時間內即出現嚴重的視力障礙。
充血（睫狀充血）：發病早期即可見。
白色瞳孔（leukocoria）：由前房、玻璃體內滲出物引起。
無痛或輕度疼痛：SHAPU的特徵性表現。因無痛感，容易延誤就醫。
- 但若合併壞死性鞏膜炎，則會出現強烈眼痛¹⁾。

臨床所見

眼壓：發病時呈現低眼壓（malignant hypotony）是其特徵。

報告病例：眼壓 8mmHg²⁾、眼壓 6mmHg³⁾、眼壓 <5mmHg¹⁾

前眼部及前房所見：

睫狀充血（circumciliary congestion）：強烈的充血。
前房內纖維蛋白反應（fibrinoid anterior chamber reaction）：細胞4+、閃光。
前房蓄膿（hypopyon）：可見1～2mm的奶油色蓄膿^{2, 3)}。
混濁的虹膜（muddy iris）、散瞳困難。
淺前房。

後眼部及其他：

白色瞳孔（leukocoria）：由玻璃體混濁或滲出物引起^{2, 3)}。
USG B掃描所見：玻璃體內高回音混濁、脈絡膜增厚、視網膜-脈絡膜-鞏膜（RCS）複合體增厚。部分病例可見淺層下方視網膜剝離^{1, 2, 3)}。

特殊合併所見：

壞死性鞏膜炎（下鼻側、2×2mm、blanching test陰性）：SHAPU合併鞏膜炎首例報告於一名海拔4,371m的徒步者¹⁾。
角膜併發症（偶數年型特徵）：角膜水腫→角膜溶解（corneal melting）→新生血管疤痕的進展案例已有報告³⁾。
內皮細胞顯微鏡檢查所見：內皮細胞密度顯著下降（641 cells/mm²）、中央角膜厚度增加（693μm）、變異係數增加（46%）¹⁾。

SHAPU診斷標準（Kharel Sitaula等人2022）：

主要標準

充血眼之白色瞳孔：疾病早期即可見的特徵性表現。

無痛／輕度疼痛：儘管有嚴重發炎，但疼痛不明顯。

幾乎單側性：雙眼病例極為罕見。

快速視力喪失：短時間內出現嚴重視力障礙。

次要標準

惡性低眼壓：眼壓過低（IOP <10mmHg）。

主要發生於兒童：大多數患者為兒童。

前房蓄膿・纖維性滲出物：前房內的滲出性變化。

瞳孔散大困難・眼底不可見：因發炎導致後眼部評估困難。

疑似病例：1項主要標準＋1項次要標準，或2項主要標準
可能性高的案例：主要標準2項以上＋次要標準1項以上，或主要標準1項＋次要標準3項
確診案例：符合所有主要標準＋次要標準

Q SHAPU沒有疼痛，為什麼危險？

由於幾乎沒有疼痛，家長或患者難以察覺症狀的嚴重性，導致就醫延遲。然而炎症會快速進展，就醫時已有2/3的患者失明。若置之不理，最終會導致眼球癆（phthisis bulbi）。無痛性充血、白色瞳孔、視力下降的組合，是應高度懷疑SHAPU的警示信號。

3. 原因與風險因素

接觸或暴露於白蛾（Gazalina屬，尼泊爾語名「Seto Putali」）已被確立為最大的風險因子。

流行病學關聯：SHAPU患者中48.6%有與蛾的身體接觸史（對照組11.4%）²⁾。
間接暴露亦可發病：蛾的腹部毛束（setae）容易脫落並飄散於空氣中，因此即使沒有直接接觸也可能發病³⁾。

蛾的生命週期與季節性：

蛾（Gazalina屬）多棲息於海拔2,000公尺以上，在尼泊爾於3月至10月間可觀察到¹⁾。其生命週期如下³⁾。

卵期（8月中旬起）→ 幼蟲期（11至11.5個月）→ 蛹期（6月中旬至7月底）→ 成蟲出現

奇數年秋季（8至12月）成蟲大量發生，引發大規模爆發。偶數年的散發病例，則可歸因於未孵化卵在氣溫上升、降雨、濕度增加等有利條件下孵化並成蟲化³⁾。

下表顯示奇數年型與偶數年型的差異。

特徵	奇數年型（秋季）	偶數年型（夏季）
發病時間	8～12月	5～6月左右
規模	大規模爆發	散發病例
角膜併發症	少	多（包括角膜溶解）
嚴重程度	相對均勻	更嚴重，治療反應不佳

Q 即使沒有接觸蛾，也會得SHAPU嗎？

有可能。蛾的腹部毛束容易脫落並漂浮在空氣中，因此即使沒有直接接觸，也可能附著在眼表。實際上，約半數SHAPU患者沒有直接接觸蛾的歷史，僅因間接暴露（如同處一個空間）而發病³⁾。

4. 診斷與檢查方法

SHAPU沒有確立的診斷生物標記，臨床診斷是基本。由於診斷延遲直接影響預後，對於可疑病例應立即開始檢查。

診斷性玻璃體穿刺

這是所有疑似病例應進行的最重要操作。

玻璃體液採集：使用無菌注射器採集稀釋和未稀釋的樣本。
前房水穿刺：使用26G針進行²⁾。
結膜拭子：從雙眼採集（作為對照）。
血液樣本：為排除內源性眼內炎而採集。

微生物學檢查

培養與染色：進行革蘭氏染色、吉姆薩染色、KOH染色。
- 培養基：BHI肉湯、巧克力瓊脂、Robertson肉汁培養基、血液瓊脂、MacConkey瓊脂、Sabouraud瓊脂。
- 結果：大多數病例培養陰性^{1, 2, 3)}。一例結膜拭子檢出革蘭氏陽性球菌，但玻璃體液為陰性³⁾。
病毒PCR：應對保存樣本進行16S測序和病毒PCR。過去研究報告指出，玻璃體液中anellovirus檢出率較高。
基礎血液檢查：CBC、ANA、ANCA、HLA-B27（據報告均正常¹⁾）。

USG B掃描

所有病例均執行。有助於評估玻璃體混濁的範圍，以及確認是否存在淺層下方視網膜剝離^{1, 2, 3)}。

鑑別診斷

與以下疾病的鑑別診斷很重要。

疾病	與SHAPU的鑑別要點
外源性/內源性眼內炎	免疫功能正常者＋無手術/外傷史＋培養陰性可排除¹⁾
結節性眼炎	蛾毛引起的慢性肉芽腫性炎症。發病緩慢、侷限性，較不易與急性視力喪失相關¹⁾
VKH病	雙側性、肉芽腫性KP，伴有皮膚及毛髮症狀
內因性細菌性眼內炎	全身感染灶（菌血症）檢查陽性

5. 標準治療方法

SHAPU目前尚無確立的標準治療方案。以下為根據病例報告彙整的現行處理方法。

藥物治療

局部點眼（所有病例）：

moxifloxacin點眼：每小時一次
prednisolone acetate點眼：每小時一次
atropine點眼：每日3次^{2, 3)}

全身給藥：

抗菌藥靜脈注射：
- 兒童：ceftriaxone 50〜75mg/kg 每日1次靜脈注射
- 病例報告：ceftriaxone 250mg 每日2次×7天（4歲兒童）²⁾
- 成人：ceftriaxone＋metronidazole 靜脈注射¹⁾
類固醇靜脈注射：methylprednisolone IV（依體重調整劑量）最多3天，之後口服類固醇1〜2mg/kg 4〜6週逐漸減量^{2, 3)}
- 病例：IV prednisolone 125mg 每日1次×3天（成人）¹⁾

手術療法

中心玻璃體切除術（core vitrectomy）：為治療核心，建議在就診後24小時內施行。

手術參數：20G、距角膜緣4mm、1,500 cuts/min、真空度350mmHg（報告案例）²⁾
保留水晶體：為預防兒童弱視，建議保留水晶體（lens-sparing）²⁾

玻璃體內注射（玻璃體切除術後）：

vancomycin 1.0mg＋amikacin 400μg＋dexamethasone 400μg
或 vancomycin 1mg/0.1ml＋ceftazidime 2.25mg/0.1ml＋dexamethasone 0.4mg/0.1ml^{2, 3)}
改善不佳或培養持續陰性時：48小時後再次穿刺及注射³⁾

結膜下注射：

gentamicin 40mg/0.4ml＋dexamethasone 4mg/0.4ml³⁾

特殊給藥（合併鞏膜炎病例）：

前房內moxifloxacin 0.05ml
玻璃體內注射triamcinolone acetonide 4mg/0.1ml＋dexamethasone 0.4mg/0.1ml＋moxifloxacin 0.6mg/0.1ml（經由30G扁平部）¹⁾
後部Tenon囊下注射triamcinolone acetonide＋gentamicin（持續鞏膜炎時）¹⁾

併發症的處理

白內障（SHAPU後或玻璃體切除術後發生）：
- 確認發炎消退後（8週以上）進行水晶體吸引＋3mm後囊切開＋前部玻璃體切除＋眼內鏡（IOL）植入²⁾
- SHAPU兒童建議二期植入而非一期植入（術後發炎併發症風險較高）²⁾
- 白內障術前：口服類固醇0.5mg/kg，術前7天開始服用²⁾
瞳孔閉鎖・虹膜膨隆・續發性隅角閉鎖青光眼：
- prednisolone 1%眼藥水每小時1次、atropine 每日3次、beta blocker 每日2次^{1, 2)}
- 周邊虹膜切除術（PI）^{1, 2)}
- 360度虹膜粘連分離（synechiolysis）＋周邊虹膜切除術（360度4象限結膜下mydricaine無效病例）²⁾
眼球癆（phthisis bulbi）：許多重症病例的最終結果。眼壓 <5mmHg^{1, 3)}。偶數年型中3例有2例（66.6%）發展為眼球癆³⁾。

Q SHAPU的治療能否恢復視力？

早期進行核心玻璃體切除術（core vitrectomy）與玻璃體內注射，部分病例可獲得良好預後（報告案例：視力從手動（HM）恢復至6/6³⁾、從手動辨位恢復至6/60²⁾）。然而，許多重症或延遲治療的病例會進展為眼球癆（phthisis bulbi）。偶數年型中，3例中有2例發生眼球癆³⁾。就診後24小時內進行手術介入是保留視力的關鍵。

6. 病理生理學與詳細發病機制

SHAPU的發病機制尚未明確，目前提出多種假說。

最有力假说：蛾的体毛（setae）造成眼表微小创伤→引入微生物/毒素/过敏原→炎症级联反应³⁾。症状快速出现提示I型过敏反应导致的细胞因子风暴³⁾。

部分病例的角膜实质内观察到intrastromal follicles（疑似蛾毛结构），但多数病例未见此表现，并非普遍性发现。

感染性还是非感染性的讨论：

多个病例系列的培养和染色结果均呈阴性，未确定特定微生物为病因^{1, 2, 3)}。部分病例分离出微生物，但不能排除继发感染的可能性。曾有报告称玻璃体液中Anellovirus检出率高，但未确认可重复性。

蛾作為載體（將微生物/毒素/過敏原帶到眼表的媒介）的假說被認為是主要的³⁾。

合併鞏膜炎的病例（海拔4,371公尺的徒步旅行者）顯示了炎症超越葡萄膜組織的擴散能力，為SHAPU的病理生理學增添了新的面向¹⁾。通常無痛，但合併鞏膜炎的病例表現出劇烈疼痛，顯示了病情的變異性¹⁾。

動物實驗（天竺鼠、兔子）未能複製發病，因此病理機制的闡明仍面臨困難。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

高地（阿爾卑斯帶）首次SHAPU報告

2025年，在海拔4,371公尺的Pheriche（尼泊爾）報告了一例SHAPU病例¹⁾。過去認為SHAPU僅限於海拔1,000至3,000公尺的溫帶至亞高山帶，但這顯示Gazalina蛾的棲息範圍可能比預期更高。此外，這是首次報告合併壞死性鞏膜炎的病例，表明SHAPU的病理變化可能涉及全層眼炎。

Sitaula等人（2025）的報告指出，發病一年後仍持續無光感（NPL），且眼球癆正在進展中¹⁾。該病例為成人（27歲），再次顯示了SHAPU雖多見於兒童，但成人也可能發病。

偶數年型SHAPU的獨特病徵

Gurung等人（2021）報告了2020年5月（偶數年夏季）發病的3例病例，顯示偶數年型比奇數年型更嚴重且治療反應較差³⁾。3例中有2例（66.6%）進展為眼球癆，其中1例首次報告了角膜溶解。

偶數年型的重症化機制，以及與通常大規模爆發的生物學差異尚不清楚，是未來的研究課題。

SHAPU的未解明課題與未來研究方向

發病機制的闡明：蛾的參與途徑（毒素、過敏原或微生物載體）的確定是首要課題。
兒童好發的原因：為何好發於兒童仍未知。
侷限於尼泊爾的原因：為何在喜馬拉雅山脈沿線類似氣候的鄰國未發生仍不明。
建立標準治療流程：目前僅基於病例報告的經驗性治療¹⁾。
Gazalina蛾的生態研究（Poudel 2024碩士論文）：蛾的分布與生態詳細調查正在進行中¹⁾。

Sitaula等人（2025）報告的高海拔病例虹膜組織病理學檢查顯示，存在局灶性滲出區域¹⁾。這是SHAPU首次的組織學報告，但發現非特異性，診斷價值有限。

Q SHAPU的病因研究是否有所進展？

蛾（Gazalina屬）與SHAPU的流行病學關聯已在多項研究中確立，但具體發病機制仍不清楚。毒素、過敏原、微生物載體等假說均被提出，但尚無確鑿證據。培養結果持續陰性傾向於否定感染性病因，但也無法斷定為非感染性^{1, 2, 3)}。動物模型難以重現，未來仍需累積研究以闡明。

8. 參考文獻

Sitaula RK, Karki P, Poudel P, Jha P, Bhusal DR, Sharma AK, et al. Seasonal Hyperacute Panuveitis from the highest reported altitude: co-occurrence with scleritis - an unusual presentation. BMC ophthalmology. 2025;25(1):484. doi:10.1186/s12886-025-04316-0. PMID:40855287; PMCID:PMC12379537.
Karki P, Kharel Sitaula R, Khatri A, et al. Challenges of Pediatric Cataract Surgery in a Case of Seasonal Hyperacute Panuveitis (SHAPU). Case Reports in Ophthalmological Medicine. 2021;2021:5591859. doi:10.1155/2021/5591859.
Gurung H, Kharel Sitaula R, Karki P, et al. Sporadic summer outbreak of SHAPU in even years: Does the pattern match with the usual autumn outbreak? American Journal of Ophthalmology Case Reports. 2021;24:101198.