滑脳症に伴う眼科的所見

この疾患の要点

• 滑脳症は脳の神経細胞移動障害により脳表面が滑らかになる先天性疾患である。
• タイプ1（古典的）とタイプ2（石畳様）に大別され、眼科的所見はタイプ2で重篤かつ高頻度である。
• タイプ1では皮質盲・視神経低形成・斜視・VEP異常が主な眼所見となる。
• タイプ2は先天性筋ジストロフィーと関連し、小眼球症・永存原始硝子体症・網膜異形成・先天緑内障などを伴う。
• ウォーカー・ワールブルグ症候群（タイプ2）では約95%に視神経低形成、約94%に小眼球症が認められる。
• 遺伝子変異に基づく分類が進んでおり、TUBA1A変異でもタイプ2類似の眼所見が報告されている。
• 全身管理とともに早期の眼科的評価と定期的な経過観察が重要である。

1. 滑脳症に伴う眼科的所見とは

滑脳症（lissencephaly）は、胎生期の神経細胞移動障害により脳回の形成が障害される先天性脳奇形である。語源はギリシャ語の「lissos（滑らかな）」と「encephalus（脳）」に由来する。脳回の欠如（無脳回：agyria）や幅広い脳回（厚脳回：pachygyria）を特徴とする。

滑脳症は主に遺伝性疾患である。妊娠第1三半期のウイルス感染や胎児脳血流不全も原因となりうる。全身症状として小頭症・てんかん・顔貌異常・四肢奇形・成長障害・精神運動発達遅滞を高頻度に伴う。

眼科的異常は滑脳症全般に認められるが、タイプ2（石畳様）ではより重篤かつ多彩な所見を呈する。本稿では病型ごとの眼科的所見を概説する。

Q 滑脳症はどの程度まれな疾患か？

A

滑脳症は希少疾患であり、正確な有病率の報告は限られている。眼科的所見の発現率を系統的に調査した研究も少ない。遺伝子検査の普及により診断例は増加傾向にある。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

滑脳症に伴う眼科的異常は多くが先天性であり、乳幼児期に発見される。重度の精神運動発達遅滞を伴うため、患児自身が症状を訴えることは困難である。

保護者が気づきやすい症状は以下の通りである。

• 視線が合わない：皮質盲や視神経低形成による視覚反応の欠如として観察される。
• 眼の大きさの左右差・小ささ：小眼球症を示唆する。
• 白色瞳孔：白内障や永存原始硝子体症（PFV）で認められる。
• 眼位のずれ：内斜視または外斜視として認識される。
• 眼振：不随意の眼球揺れとして保護者が気づくことがある。

臨床所見

眼科的所見はタイプ1とタイプ2で大きく異なる。

タイプ1

VEP異常：視覚誘発電位の振幅低下・潜時延長を認める。

皮質盲：後頭葉の発達障害に起因する。

視神経低形成：視神経乳頭の小型化として観察される。

黄斑低形成：黄斑部の中心窩構造の未発達を呈する。

視神経萎縮：進行性の視神経障害を反映する。

斜視：内斜視または外斜視。発達遅滞児全般に多い。

タイプ2

小眼球症：眼球全体の発育不全。高頻度に認められる。

永存原始硝子体症（PFV）：硝子体の胎生期構造が遺残する。

網膜異形成：網膜の構造異常。網膜剥離を伴うこともある。

コロボーマ：虹彩・網膜・視神経の先天性欠損。

先天緑内障・前房隅角異常：眼圧上昇を伴う前眼部異常。

白内障：先天性水晶体混濁。

タイプ2ではこれらの所見が複数合併することが多い。視神経低形成はタイプ1・2の両方で高頻度に認められる共通所見である。20例の滑脳症患児を対象とした後ろ向き研究では、タイプ1で約67%、タイプ2では100%に何らかの眼科的異常が認められたと報告されている [1]。

Q タイプ1とタイプ2で眼所見の重症度が異なる理由は？

A

タイプ1は神経細胞の移動不足（under-migration）が原因で、主に大脳皮質の障害を反映する。タイプ2は神経細胞の過剰移動（over-migration）が原因で、脳だけでなく眼球の発生にも広範に影響するため、前眼部から後眼部まで多彩な所見を呈する。

3. 原因とリスク要因

滑脳症は主に遺伝子変異によって発症する。表現型に基づきタイプ1とタイプ2に大別されるが、遺伝子解析の進歩に伴い、原因遺伝子による分類がより正確とされている。

タイプ1（古典的）滑脳症の原因

• LIS1遺伝子変異：最も代表的な原因遺伝子である。孤立性タイプ1滑脳症に関連する。
• ミラー・ディーカー症候群：LIS1を含む染色体17p13.3の微小欠失による隣接遺伝子症候群である。特徴的な顔貌異常を呈する。

タイプ2（石畳様）滑脳症の原因

タイプ2は先天性筋ジストロフィー（CMD）と強く関連する。以下の3疾患が代表的である。

• ウォーカー・ワールブルグ症候群（WWS）：最も頻度が高く重篤な病型。多くの罹患児は3歳までに死亡する。
• 福山型先天性筋ジストロフィー（FCMD）：フクチン遺伝子変異による。日本人に多い。WWSより軽症である。
• 筋・眼・脳病（MEB）：古典的にはフィンランド系に多い。中等度から重度の障害を呈する。

その他の関連遺伝子

• TUBA1A変異：チューブリン・アルファ-Aのデノボ変異により、滑脳症を含む多彩な脳奇形を引き起こす常染色体優性疾患である。タイプ2類似の眼所見を呈する症例が報告されている。

遺伝カウンセリングについて

滑脳症の多くは遺伝子変異に起因します。ご家族の方は、遺伝子検査や遺伝カウンセリングについて主治医にご相談ください。正確な診断は今後の経過予測や、次子の発症リスク評価に役立ちます。

4. 診断と検査方法

滑脳症の診断は脳画像検査で確定する。眼科的評価は全身管理の一環として早期に実施する。

脳画像診断

• MRI：脳回の欠如・厚脳回・石畳様外観を描出する最も重要な検査である。小脳奇形・脳室拡大・脳瘤の評価も行う。

遺伝子検査

• 遺伝子解析：LIS1、フクチン、TUBA1Aなどの関連遺伝子変異を同定する。確定診断と予後予測に不可欠である。

眼科的検査

滑脳症と診断された場合、以下の眼科的評価を行う。

• 細隙灯顕微鏡検査：前眼部異常（微小角膜・虹彩低形成・白内障・ピーター異常）の評価。
• 眼底検査：視神経低形成・視神経萎縮・黄斑低形成・網膜異形成・コロボーマの確認。
• 眼圧測定：先天緑内障の評価。
• 超音波検査：小眼球症の定量評価、PFVや網膜剥離の描出に有用。
• 視覚誘発電位（VEP）：視覚経路の機能評価。皮質盲の客観的評価に用いる。
• 網膜電図（ERG）：網膜機能の客観的評価。感覚欠陥型眼振の鑑別にも有用である。

5. 標準的な治療法

滑脳症そのものに対する根治的治療は存在しない。眼科的異常に対しては個々の所見に応じた対症療法を行う。

屈折矯正

有意な屈折異常があれば眼鏡処方を行う。視覚刺激を最大化し、残存視機能の活用を促す。

斜視管理

斜視は発達遅滞児において高頻度に認められる。視力が固視・追視レベルに改善し、斜視角が安定した場合に手術を検討する。心理社会的な理由から、視力不良例でも手術が行われることがある。

緑内障管理

先天緑内障を合併した場合は眼圧コントロールが必要である。点眼薬または手術療法（線維柱帯切開術など）で対応する。

白内障手術

視軸にかかる先天白内障は早期手術の適応となる。弱視予防のため、可能な限り早期に介入する。

てんかん管理

てんかんは滑脳症に高頻度に合併する。適切な抗てんかん薬の選択が全身管理の基本となる。福山型ではステロイド療法が進行期の運動機能を改善するとの報告がある。

多職種連携の重要性

滑脳症に伴う眼科的異常は多岐にわたり、合併症も多い。小児科・神経科・遺伝科・リハビリテーション科との密な連携のもとで管理を行う必要がある。眼科的介入単独では限界があり、全人的なケアが不可欠である。

Q 視力の改善は期待できるか？

A

滑脳症の眼科的異常の多くは先天性・構造的なものであり、大幅な視力改善は困難なことが多い。しかし、屈折矯正・斜視手術・緑内障管理などにより残存視機能を最大限に活用することが可能である。早期からの視覚支援・リハビリテーションが重要である。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

神経細胞移動障害と眼発生

滑脳症の根本的な病態は神経細胞移動の障害である。脳の発生過程において、神経前駆細胞は脳室帯から大脳皮質表面に向かって移動する。この移動が障害されると、正常な脳回形成が妨げられる。

• タイプ1（移動不足型）：神経細胞が皮質表面に到達できず、厚い4層構造の皮質を形成する。LIS1遺伝子産物は微小管の動態調節に関与し、変異により細胞移動が阻害される。
• タイプ2（過剰移動型）：神経細胞が基底膜を超えて過剰に移動し、脳表面に不整な石畳様外観を呈する。基底膜のグリコシル化異常（ジストログリカノパチー）が主因である。

各症候群の病態

ウォーカー・ワールブルグ症候群（WWS）

WWSは関連する3つのCMDの中で最も重篤である。小脳奇形、後頭部脳瘤、先天性水頭症、重度知的障害を伴う。口唇口蓋裂・停留精巣・鎖肛も報告されている。眼科的異常の頻度がきわめて高い。

40例の調査では以下の頻度が報告されている。

眼科的所見	頻度
視神経低形成	95%
小眼球症	94%
PFV	80%

前房隅角異常（58%）・瞳孔異常（58%）・白内障（57%）・緑内障（50%）・網膜異形成（43%）・コロボーマ（11%）も報告されている。微小角膜・角膜混濁・網膜グリオーシス・「豹紋状」周辺部網膜症を呈する症例もある。剖検例の検討では、虹彩・角膜・水晶体の高度奇形に加え、漏斗状の網膜異形成・原始的な網膜組織の遺残が記載されており、本症の眼科的所見が「真の網膜剥離」というよりも一次的な発生異常（dysplastic non-attachment）に起因することが示唆されている [2]。

福山型先天性筋ジストロフィー（FCMD）

日本人に多い常染色体劣性疾患である。フクチン遺伝子変異が原因である。WWSと類似するが表現型はより軽症である。重度知的障害・小頭症・てんかん・CK上昇を伴う筋力低下・ふくらはぎの仮性肥大を特徴とする。進行性水頭症はまれで、脳瘤の報告はない。

眼科的所見はWWSより軽度で頻度も低い。視神経蒼白・白内障・網膜の斑状変化や血管変化が報告されている。剖検眼の病理学的検討では、網膜の襞形成・癒合・異形成が認められ、Müller細胞の関与と基底膜成分の減少が示唆されている [3]。

筋・眼・脳病（MEB）

古典的にはフィンランド系に多い。新生児期の筋緊張低下・中等度から重度の筋力低下・重度知的障害・てんかんを呈する。全身の表現型は個人差が大きい。

眼科的所見には若年性白内障・進行性近視・網膜剥離・網膜萎縮・視神経低形成および萎縮・斜視・先天緑内障が含まれる。フィンランド人20例の検討では、石畳様皮質を反映する大脳病変とともに、視覚誘発電位（VEP）でいわゆる「giant VEP（巨大振幅）」が約75%に認められ、診断的価値が高いとされている [4]。

ミラー・ディーカー症候群

LIS1変異を含む17p13.3の微小欠失による。知的障害と特徴的顔貌（小頭症・高い額・両側側頭部萎縮・長い人中・小顎症）を呈する。先天性心疾患・臍帯ヘルニアの合併もある。眼科的には微小角膜・眼瞼下垂が報告されている。さらに、Miller-Dieker症候群罹患児ではROP様の増殖性周辺部網膜症（PPR）が記載されており、レーザー光凝固術や水晶体温存硝子体手術を要した症例も報告されている。タイプ1滑脳症であってもMiller-Dieker症候群と確定診断された症例には早期に詳細な眼底検査を行うことが推奨される [6]。

TUBA1A変異と眼所見

TUBA1A関連チューブリン異常症は常染色体優性疾患である。デノボ変異により滑脳症を含む脳奇形・小頭症・発達遅滞・てんかんを呈する。

症例報告では、TUBA1A変異を有する児に両側の永存原始硝子体症（PFV）・視神経低形成・硝子体出血・周辺部網膜無血管領域が認められている。これらの所見はタイプ2滑脳症の眼科的特徴と共通しており、TUBA1A変異を有する患児にはフルオレセイン蛍光眼底造影を含む徹底的な眼科的評価が推奨される [5]。

Q 日本で多い滑脳症関連疾患は何か？

A

福山型先天性筋ジストロフィー（FCMD）が日本人に多い病型として知られている。フクチン遺伝子変異を原因とし、タイプ2滑脳症に分類される。WWSより軽症であるが、眼科的所見を伴うことがあるため定期的な眼科検査が推奨される。

7. 最新の研究と今後の展望

患者さんへ：必ずお読みください

以下の内容は現在研究段階、あるいは治験中のものであり、一般的な病院で受けられる標準治療ではありません。今後の医療発展に関する専門家向けの参考情報です。

遺伝子診断の進歩

次世代シーケンサー（NGS）やエクソーム解析の普及により、滑脳症の原因遺伝子の同定が加速している。従来の表現型分類に加え、遺伝子型に基づくより精密な分類が可能になりつつある。これにより、眼科的合併症のリスク予測や予後評価の精度向上が期待される。

神経細胞移動障害の分子機構

チューブリン遺伝子群（TUBA1A、TUBB3、TUBB2Bなど）の変異と脳皮質形成異常・眼球運動異常の関連が明らかになりつつある。これらの知見は将来的な分子標的治療の開発基盤となりうる。

視覚リハビリテーション

皮質視覚障害（CVI）を合併する滑脳症児に対する早期視覚介入プログラムの有効性が検討されている。環境調整やバックライト付きデバイスの活用など、残存視機能を最大化するアプローチが注目されている。CVIは先進国における小児視覚障害の最多原因とされ、皮質形成異常（滑脳症・厚脳回・多小脳回など）が背景に存在する症例も多い。標準化された評価法の確立と無作為化比較試験の蓄積が今後の課題である [7]。

参考文献

1. Nabi NU, Mezer E, Blaser SI, Levin AV, Buncic JR. Ocular findings in lissencephaly. J AAPOS. 2003;7(3):178-184. PMID: 12825057

2. Gerding H, Gullotta F, Kuchelmeister K, Busse H. Ocular findings in Walker-Warburg syndrome. Childs Nerv Syst. 1993;9(7):418-420. PMID: 8306359

3. Hino N, Kobayashi M, Shibata N, Yamamoto T, Saito K, Osawa M. Clinicopathological study on eyes from cases of Fukuyama type congenital muscular dystrophy. Brain Dev. 2001;23(2):97-107. PMID: 11248458

4. Santavuori P, Valanne L, Autti T, Haltia M, Pihko H, Sainio K. Muscle-eye-brain disease: clinical features, visual evoked potentials and brain imaging in 20 patients. Eur J Paediatr Neurol. 1998;2(1):41-47. PMID: 10726845

5. Ramirez DA, Anninger WV, Scoles D. Optic Nerve Hypoplasia and Bilateral Persistent Fetal Vasculature Due to TUBA1A Tubulinopathy. Retin Cases Brief Rep. 2025;19(2):264-266. PMID: 38109746

6. Shoukfeh O, Richards AB, Prouty LA, Hinrichsen J, Spencer WR, Langford MP. Case Report of Proliferative Peripheral Retinopathy in Two Familial Lissencephaly Infants with Miller-Dieker Syndrome. J Pediatr Genet. 2018;7(2):86-91. PMID: 29707411

7. Chang MY, Borchert MS. Advances in the evaluation and management of cortical/cerebral visual impairment in children. Surv Ophthalmol. 2020;65(6):708-724. PMID: 32199940