L’encéphalite du tronc cérébral de Bickerstaff (Bickerstaff Brainstem Encephalitis; BBE) est une maladie auto-immune rare qui affecte le système nerveux périphérique et le système nerveux central (tronc cérébral). Elle a été décrite pour la première fois par Bickerstaff & Cloake en 1951, puis rapportée par Bickerstaff seul en 1957 comme « un syndrome grave avec un pronostic bénin ».
Typiquement, 1 à 4 semaines après une infection antérieure, la triade ophtalmoplégie externe, ataxie et trouble de la conscience apparaît de manière aiguë à subaiguë. Elle appartient au spectre du syndrome des anticorps anti-GQ1b, partagé avec le syndrome de Guillain-Barré (SGB) et le syndrome de Fisher (MFS), et est considérée comme un sous-type de polynévrite immunomédiée.
Selon une enquête nationale japonaise, l’incidence annuelle est de 0,078 pour 100 000 habitants, avec environ 100 nouveaux cas par an4). Le rapport hommes-femmes est de 1,3 (légère prédominance masculine) et l’âge médian d’apparition est de 35 ans (âge moyen 39 ans)4).
Selon une enquête nationale japonaise, l’incidence annuelle est de 0,078 pour 100 000 habitants, avec environ 100 nouveaux cas par an4). C’est une maladie encore plus rare que le syndrome de Fisher.
La fréquence des principaux signes rapportés dans la série de 62 cas d’Odaka et al.5) est présentée ci-dessous.
Ophtalmoplégie
Ophtalmoplégie externe : signe le plus important, présent dans 100% des cas5).
Ptosis : peut apparaître de manière fluctuante.
Ophtalmoplégie internucléaire bilatérale avec exotropie (WEBINO) : des cas avec trouble d’adduction bilatérale ont été rapportés2).
Nystagmus : présent dans 27% des cas5).
Anomalies pupillaires : mydriase, retard du réflexe photomoteur, etc., peuvent survenir.
Ataxie et faiblesse musculaire
Ataxie : l’un des trois signes cardinaux présents dans tous les cas.
Faiblesse musculaire des membres : faiblesse flasque et symétrique survenant dans 60 % des cas5).
Hyporéflexie/aréflexie : observée dans 58 % des cas5).
Hyperréflexie : à l’inverse, 34 % présentent une hyperréflexie, suggérant une atteinte du tractus pyramidal4)5).
Signe de Babinski : réflexe plantaire en extension positif dans 40 % des cas4)5).
Conscience et symptômes du tronc cérébral
Troubles de la conscience : somnolence dans 45 % des cas, stupeur à coma dans 29 %4).
Paralysie faciale : observée dans 45 % des cas6).
Paralysie bulbaire : troubles de l’articulation et de la déglutition apparaissent dans 34 % des cas6).
Troubles de la sensibilité profonde : observés dans 16 % des cas4).
Le syndrome de Fisher (MFS) est une maladie principalement neuropathique périphérique caractérisée par la triade ophtalmoplégie externe, ataxie et aréflexie. La BBE s’en distingue par l’ajout de troubles de la conscience et de signes pyramidaux (hyperréflexie, signe de Babinski positif), indiquant une atteinte plus marquée du système nerveux central (tronc cérébral). Les deux forment un spectre continu, et des formes de chevauchement existent.
Une infection antérieure est observée dans 92% des cas, avec un intervalle habituel de 1 à 4 semaines entre l’infection et l’apparition des symptômes neurologiques5).
La structure des agents pathogènes responsables d’infections antérieures est similaire au ganglioside GQ1b, ce qui induit des anticorps anti-GQ1b à réaction croisée (mimétisme moléculaire). On pense que ces anticorps ciblent les terminaisons des nerfs crâniens, les ganglions rachidiens et la barrière hémato-encéphalique, provoquant des lésions nerveuses.
Le diagnostic repose principalement sur les signes cliniques. Les critères diagnostiques cliniques d’Odaka et al. (2003) sont : « paralysie des muscles extra-oculaires progressive et relativement symétrique + ataxie + troubles de la conscience ou hyperréflexie » dans les 4 semaines 6).
Les taux d’anomalie des principaux examens sont présentés ci-dessous.
| Examen | Taux d’anomalie |
|---|---|
| Paralysie des muscles extra-oculaires (signe clinique) | 100%5) |
| Anomalie à l’EEG | 57–70%5)6) |
| Anticorps anti-GQ1b positif | 68–80%4)5) |
| IRM anormale | 11 à 30 %5)6) |
| Dissociation protéino-cytologique du LCR | Environ 25 %5) |
Les résultats du LCR sont relativement normaux chez 2/3 des patients1). Une dissociation protéino-cytologique (dissociation albumino-cytologique) est observée dans environ 25 % des cas, moins fréquente que dans le SGB5). L’élévation des protéines du LCR peut progresser avec le temps.
L’IRM cérébrale est normale dans 2/3 des cas. En cas d’anomalie, un hypersignal du tronc cérébral (pont, jonction mésencéphalique-pontique) en séquence T2/FLAIR est typique2)3)6). Les séquences FLAIR, T2 et les coupes coronales sont utiles pour détecter les lésions du tronc cérébral. Il n’y a souvent pas de rehaussement après injection de contraste.
Des anomalies EEG sont observées dans 57 à 70 % des cas5)6). L’activité delta diffuse est caractéristique1)6) et utile pour exclure un état de mal épileptique non convulsif2).
Les résultats montrent souvent un chevauchement avec le spectre du SGB. On peut observer un allongement/une disparition de l’onde F (suggérant une démyélinisation précoce)6), une polyneuropathie motrice axonale4), et une diminution de l’amplitude des potentiels d’action nerveux sensitifs (SNAP)5). Cependant, certains cas restent relativement normaux5).
Les principales différences cliniques entre BBE, MFS et SGB sont présentées ci-dessous.
| Caractéristique | BBE | MFS | SGB |
|---|---|---|---|
| Trouble de la conscience/signe pyramidal | Présent | Absent | Absent |
| Principale localisation lésionnelle | Centrale (tronc cérébral) + périphérique | Périphérique (prédominant) | Périphérique |
| Taux de positivité des anti-GQ1b | 68 à 80 % | 83 à 100 % | Environ 8 %4)5) |
Les autres diagnostics différentiels à exclure comprennent l’encéphalopathie de Wernicke, les accidents vasculaires du tronc cérébral, la sclérose en plaques, la neuromyélite optique, l’encéphalomyélite aiguë disséminée (ADEM), l’encéphalite virale, la méningo-encéphalite bactérienne, la myasthénie grave, les tumeurs du tronc cérébral, le botulisme et la maladie de Lyme.
Le taux de positivité des anticorps anti-GQ1b chez les patients atteints d’encéphalite du tronc cérébral de Bickerstaff (BBE) est de 68 à 80 %, et des cas négatifs existent dans 20 à 30 % ou plus2)5). La BBE est un diagnostic clinique ; si la triade typique (ophtalmoplégie externe, ataxie et troubles de la conscience ou hyperréflexie) est présente, le diagnostic n’est pas exclu même si les anticorps sont négatifs2).
Il n’existe actuellement aucun essai contrôlé randomisé (ECR) sur le traitement de la BBE 5)6). De nombreux cas connaissent une rémission spontanée et le pronostic est considéré comme relativement favorable. Le traitement est basé sur l’extrapolation des données probantes du SGB.
À l’heure actuelle, il n’existe pas d’essai contrôlé randomisé sur le traitement de la BBE5)6). Les IgIV et la plasmaphérèse sont utilisées par extrapolation des données sur le SGB, mais leur impact sur le devenir final est incertain. De nombreux cas guérissent spontanément et le pronostic est relativement favorable.
Le ganglioside GQ1b est abondamment exprimé dans les nerfs oculomoteur (III), trochléaire (IV), abducens (VI), glossopharyngien (IX) et vague (X), au niveau des paranœuds et de la jonction neuromusculaire. Les régions paranodales et terminales des nerfs oculomoteurs présentent une densité plus élevée de GQ1b que les autres nerfs crâniens, ce qui constitue la cause principale de la paralysie des muscles extra-oculaires. Le GQ1b ne représente que 5 à 6 % des gangliosides du tissu nerveux périphérique, mais 11 à 13 % dans les nerfs crâniens 5).
Il est également abondant dans les grandes cellules des ganglions rachidiens postérieurs (neurones Ia), entraînant une ataxie et une aréflexie par altération des entrées sensorielles.
Mécanisme de la neuropathie périphérique
Lésion des terminaisons nerveuses par les anticorps anti-GQ1b : Un blocage pré- et postsynaptique se produit au niveau des terminaisons des nerfs crâniens III, IV et VI.
Lésion des neurones Ia des ganglions rachidiens postérieurs : La perte des entrées sensorielles entraîne une ataxie et une aréflexie.
Node-paranodopathie : nouveau concept où le nœud de Ranvier est proposé comme site de dysfonctionnement. Mode de lésion qui n’est ni « démyélinisant » ni « axonal » 5).
Mécanisme de lésion centrale (spécifique au BBE)
Destruction de la barrière hémato-encéphalique (BHE) : Le sérum BBE augmente la sécrétion de pemphigoïde muqueuse dans les cellules endothéliales microvasculaires cérébrales (BMECs) et détruit la BHE (étude in vitro de Saito et al. 2013) 4)6). Le sérum MFS n’affecte pas la BHE, et le degré de destruction de la BHE détermine le phénotype clinique Fisher/BBE.
Survenue de troubles de la conscience : due à une lésion du système réticulé activateur du tronc cérébral 6).
Voie de l’area postrema : La microcirculation de l’area postrema du tronc cérébral a une perméabilité relativement élevée aux grosses molécules et sert de voie de pénétration des anticorps dans le tronc cérébral 6).
Dans les rares cas d’autopsie, on observe dans le tronc cérébral une infiltration lymphocytaire périvasculaire, un œdème et des nodules gliaux, avec une régulation positive diffuse des macrophages/microglies HLA-DR positifs dans tout le tronc cérébral 1). Les lésions peuvent également s’étendre à la substance blanche cérébelleuse, au corps calleux, à la substance grise spinale, aux cordons postérieurs et aux racines nerveuses spinales 1).
Dans le cas d’autopsie d’Imam et al. (2022), une prolifération méningothéliale réactive focale de la pie-mère temporale et des cellules inflammatoires chroniques clairsemées ont été confirmées. L’immunohistochimie a montré une régulation positive diffuse des macrophages/microglies HLA-DR positifs dans tout le tronc cérébral, également présente dans la substance blanche cérébelleuse, le corps calleux, la substance grise spinale, les cordons postérieurs et les racines nerveuses spinales 1).
Des changements de profil, passant d’anticorps anti-GQ1b négatifs à d’autres anticorps anti-ganglioside positifs lors d’une récidive, ont été rapportés, et inversement, une séroconversion positive après 12 ans lors d’une récidive a également été décrite5). L’observation que le titre d’anticorps anti-GQ1b suit l’évolution clinique suggère la possibilité d’une prédiction des récidives par des tests séquentiels d’anticorps anti-ganglioside5). Le taux de récidive dans le MFS/BBE est d’environ 14 %, plus élevé que dans le GBS (4 %)5).
Plusieurs études, incluant une analyse portant sur 581 cas, ont accumulé des preuves que le BBE, le MFS et le GBS forment un spectre continu4)5)6). Les rapports de formes de chevauchement entre le BBE et le MFS (syndrome de chevauchement Fisher-Bickerstaff) sont également en augmentation.
Des rapports ont fait état de l’utilisation du rituximab (anticorps monoclonal anti-CD20) dans les cas réfractaires ne répondant pas à l’IVIg standard ou aux échanges plasmatiques, mais les preuves restent au niveau de rapports de cas 5).
À partir des observations chez les patients atteints de colite ulcéreuse (MICI), il a été suggéré qu’une dérégulation immunitaire de l’axe intestin-cerveau (gut-brain axis) pourrait être impliquée dans la pathogenèse de la BBE 3). L’association entre les immunomodulateurs non biologiques tels que la mésalazine et les complications neurologiques est également étudiée 3).
