안근 마비
비커스태프 뇌간뇌염
한눈에 보는 포인트
섹션 제목: “한눈에 보는 포인트”1. 비커스태프 뇌줄기뇌염이란
섹션 제목: “1. 비커스태프 뇌줄기뇌염이란”비커스태프 뇌간뇌염(Bickerstaff Brainstem Encephalitis; BBE)은 말초신경계 및 중추신경계(뇌간)를 침범하는 드문 자가면역 질환입니다. 1951년 Bickerstaff & Cloake가 처음 기술하였고, 1957년 Bickerstaff가 단독으로 “양성 예후를 가진 중증 증후군”으로 추가 보고하였습니다.
전형적으로 선행 감염 14주 후에 외안근마비, 운동실조, 의식장애의 세 가지 주요 증상이 급성아급성으로 나타납니다. 길랭-바레 증후군(GBS) 및 밀러-피셔 증후군(MFS)과 동일한 항GQ1b 항체 증후군 스펙트럼에 속하며, 면역매개성 다발신경염의 아형으로 분류됩니다.
일본 전국 조사에 따르면 연간 발병률은 0.078/10만 명, 연간 신규 환자는 약 100명으로 추정됩니다4). 성비는 1.3(약간 남성 우세), 발병 연령 중앙값은 35세(평균 39세)입니다4).
Q
비커스태프 뇌간뇌염은 얼마나 드문 질환인가요?
A
일본 전국 조사에 따르면 연간 발병률은 0.078/10만 명, 연간 신규 환자는 약 100명으로 추정됩니다4). 밀러-피셔 증후군보다 더 드문 질환입니다.
2. 주요 증상 및 임상 소견
섹션 제목: “2. 주요 증상 및 임상 소견”
Pei-Ru Chen et al. Posterior reversible encephalopathy as the first manifestation of Bickerstaff’s brainstem encephalitis. BMC Neurology. 2016 Nov 8; 16:215. Figure 1. PMCID: PMC5100286. License: CC BY.
비커스태프 뇌간뇌염의 주요 증상을 보여주는 그림
자가 증상
섹션 제목: “자가 증상”- 복시: 초발 증상으로 많으며, 안근 마비에 동반하여 나타난다.
- 어지러움·보행 불안정: 운동 실조에 의한 증상으로 초기부터 인정된다.
- 구음 장애: 구마비의 한 증상으로 나타난다2)3).
- 연하 곤란: 구마비에 동반하여 흡인 위험이 상승한다3)6).
- 변동성 졸음~의식 소실: 뇌간 망상체 활성계의 장애에 의한다2)4).
- 손발의 저림: 말초 신경 장애에 동반하는 지각 이상5).
- 두통: 선행 감염 후부터 지속되는 경우가 있다6).
임상 소견
섹션 제목: “임상 소견”Odaka et al.의 62예 시리즈5)에서 보고된 주요 소견의 빈도는 다음과 같다.
운동실조·근력 저하
운동실조: 모든 증례에서 나타나는 세 가지 주요 징후 중 하나.
사지 근력 저하: 이완성·대칭성 근력 저하가 60%에서 발생5).
반사 저하/소실: 증례의 58%에서 관찰됨5).
반사 항진: 반면 34%에서는 항진을 보여 추체로 장애를 시사함4)5).
바빈스키 징후: 위쪽 발바닥 반사가 40%에서 양성4)5).
의식·뇌간 증상
의식 장애: 기면이 45%, 혼미~혼수가 29%에서 발생4).
안면신경마비：증례의 45%에서 나타남6).
구마비：구음장애·연하장애가 34%에서 발생6).
심부감각장애：증례의 16%에서 나타남4).
Q
피셔 증후군과 비커스태프 뇌간뇌염은 어떻게 다른가?
3. 원인과 위험 요인
섹션 제목: “3. 원인과 위험 요인”선행 감염
섹션 제목: “선행 감염”증례의 92%에서 선행 감염이 확인되며, 감염에서 신경 증상 발현까지 보통 1~4주의 간격이 있습니다5).
- 상기도 감염: 가장 흔하며, 전체의 약 60%를 차지합니다6).
- 설사(소화기 감염): 약 29%6).
- Campylobacter jejuni·Haemophilus influenzae: 가장 빈도가 높은 원인균.
- Chlamydia pneumoniae: BBE-GBS 오버랩과의 연관성이 처음 보고되었습니다6).
- Mycoplasma pneumoniae·EB 바이러스·VZV·CMV·HIV-1: 보고 사례가 있습니다.
- SARS-CoV-2: 코로나바이러스 감염 후 발병 사례가 보고되었습니다.
- 대상포진: 면역억제 상태의 환자에서 발병이 보고됨5).
- Salmonella typhi: 감염 후 발병 사례 있음4).
- 궤양성 대장염(IBD): 약물성(메살라진 관련) 관련이 의심된 사례 있음3).
- 홍역 혼합 백신 접종 후: 백신 후 발병 사례도 보고됨.
병인(분자 모방)
섹션 제목: “병인(분자 모방)”선행 감염의 병원체 구조가 GQ1b 강글리오사이드와 유사하여 교차 반응성 항GQ1b 항체가 유도됨(분자 모방; molecular mimicry). 이 항체가 뇌신경 말단·후근 신경절·혈액뇌장벽을 표적으로 하여 신경 장애를 일으키는 것으로 생각됨.
4. 진단과 검사 방법
섹션 제목: “4. 진단과 검사 방법”진단은 주로 임상 소견에 기반합니다. Odaka et al.(2003)의 임상 진단 기준은 “4주 이내에 진행성·비교적 대칭성의 외안근 마비 + 운동실조 + 의식 장애 또는 반사 항진”입니다6).
혈청 항체 검사
섹션 제목: “혈청 항체 검사”- 항GQ1b IgG 항체: 가장 중요한 보조 검사입니다. BBE에서의 양성률은 68
80%이며, 음성이더라도 BBE가 배제되지는 않습니다2)5). 민감도 6070%, 특이도 90% 이상3). MFS에서는 더 높아 83~100%가 양성입니다. - 항GM1 항체: BBE의 약 10%에서 양성2).
- 항GD1a 항체: BBE의 약 13%에서 양성2).
주요 검사의 이상률
섹션 제목: “주요 검사의 이상률”주요 검사 소견의 이상률은 다음과 같다.
| 검사 | 이상률 |
|---|---|
| 외안근 마비 (임상 소견) | 100%5) |
| EEG 이상 | 57~70%5)6) |
| 항GQ1b 항체 양성 | 68~80%4)5) |
| MRI 이상 | 11~30%5)6) |
| CSF 단백-세포 해리 | 약 25%5) |
뇌척수액 검사 (CSF)
섹션 제목: “뇌척수액 검사 (CSF)”CSF 소견은 2/3의 환자에서 비교적 정상입니다1). 단백-세포 해리(알부민-세포 해리)는 약 25%에서 나타나며, GBS보다 빈도가 낮습니다5). CSF 단백 상승은 시간이 지남에 따라 진행될 수 있습니다.
뇌 영상 검사
섹션 제목: “뇌 영상 검사”뇌 MRI는 2/3의 증례에서 정상입니다. 이상이 있는 경우 T2/FLAIR에서 뇌간(교뇌, 중뇌-교뇌 접합부)의 고신호 강도가 전형적이며2)3)6), 뇌간 병변 검출에는 FLAIR, T2, 관상면이 유용합니다. 조영 증강을 동반하지 않는 경우가 많습니다.
EEG
섹션 제목: “EEG”EEG 이상은 57~70%에서 발견됩니다5)6). 미만성 δ 활동이 특징적이며1)6), 비경련성 간질 중첩 상태를 배제하는 데 유용합니다2).
신경전도검사 (NCS/EMG)
섹션 제목: “신경전도검사 (NCS/EMG)”GBS 스펙트럼과의 중복을 보이는 소견이 많습니다. F파 연장/소실 (초기 탈수초를 시사)6), 운동축삭성 다발신경병증4), 감각신경 활동전위 (SNAP) 진폭 감소가 나타날 수 있습니다5). 그러나 비교적 정상인 예도 존재합니다5).
감별 진단
섹션 제목: “감별 진단”BBE 대 MFS 대 GBS의 주요 임상적 차이는 다음과 같습니다.
| 특징 | BBE | MFS | GBS |
|---|---|---|---|
| 의식 장애/추체로 징후 | 있음 | 없음 | 없음 |
| 주요 병변 부위 | 중추(뇌간)+말초 | 말초(우위) | 말초 |
| 항GQ1b 양성률 | 68~80% | 83~100% | 약 8%4)5) |
기타 감별 질환으로는 베르니케 뇌증, 뇌간 혈관 장애, 다발성 경화증, 시신경척수염, 급성 파종성 뇌척수염(ADEM), 바이러스성 뇌염, 세균성 수막뇌염, 중증 근무력증, 뇌간 종양, 보툴리누스증, 라임병 등도 배제해야 한다.
Q
항GQ1b 항체가 음성이어도 비커스태프 뇌간뇌염으로 진단할 수 있는가?
A
항GQ1b 항체의 양성률은 BBE 환자의 6880%이며, 음성 예는 2030% 이상 존재한다2)5). BBE는 임상 진단이며, 전형적인 세 가지 징후(외안근 마비, 운동 실조, 의식 장애 또는 반사 항진)가 나타나면 항체 음성이더라도 진단이 배제되지 않는다2).
5. 표준적인 치료법
섹션 제목: “5. 표준적인 치료법”현재 BBE 치료에 대한 RCT는 존재하지 않습니다5)6). 많은 증례가 자연 관해되며, 예후는 비교적 양호한 것으로 알려져 있습니다. 치료는 GBS의 근거를 외삽하여 시행됩니다.
면역 요법
섹션 제목: “면역 요법”- 면역글로불린 대량 정맥 주사 요법(IVIg): GBS 진행 예, 의식 장애 동반 예에 권장됩니다. 0.4g/kg/일×5일간 투여가 표준입니다2)3). 회복을 약간 앞당길 가능성이 있지만, 최종 결과에 미치는 영향은 불명확합니다.
- 혈장 교환 요법: IVIg에 반응하지 않는 증례, 특히 소아 예에서 효과 보고가 있습니다6).
- 스테로이드 펄스 요법: IV methylprednisolone 1g/일×5일간이 병용되는 경우가 있습니다2)3)6). 회복을 앞당길 가능성 보고가 있지만, 그 역할은 논의 중이며 Cochrane review에서는 권장/비권장을 명확히 하지 못했습니다5).
지지 요법
섹션 제목: “지지 요법”- 기도 관리·인공 호흡: 의식 장애가 진행된 경우나 호흡근 마비가 발생한 경우에 필요합니다2)4).
- 물리 요법: 회복기의 기능 회복에 필수적입니다.
- 영양 관리·흡인 예방：연하 장애가 있는 경우 경관 영양·타액 분비 관리를 고려한다.
Q
비커스태프 뇌간뇌염에 확립된 치료법이 있는가?
A
현재 BBE를 대상으로 한 치료 RCT는 존재하지 않는다5)6). IVIg나 혈장교환이 GBS의 근거로부터 외삽되어 사용되지만, 최종 결과에 미치는 영향은 불명확하다. 많은 증례는 자연 회복되며 예후는 비교적 양호하다.
6. 병태생리학·상세한 발병 기전
섹션 제목: “6. 병태생리학·상세한 발병 기전”GQ1b 강글리오사이드의 역할
섹션 제목: “GQ1b 강글리오사이드의 역할”GQ1b 강글리오사이드는 동안신경(III)·활차신경(IV)·외전신경(VI)·설인신경(IX)·미주신경(X)의 파라노드 및 신경근접합부(NMJ)에 풍부하게 발현됩니다. 안운동신경의 방사상 윤부와 말단부에는 다른 뇌신경보다 고밀도로 GQ1b가 분포되어 있으며, 이것이 외안근 마비의 주요 원인입니다. GQ1b는 말초신경 조직 중 강글리오사이드의 56%에 불과하지만, 뇌신경 중에서는 1113%를 차지합니다5).
후근 신경절의 대형 세포(Ia 뉴런)에도 풍부하게 존재하여, 감각 입력 장애를 통한 운동실조와 건반사 소실이 발생합니다.
말초 장애와 중추 장애의 기전
섹션 제목: “말초 장애와 중추 장애의 기전”말초신경 장애 기전
항GQ1b 항체에 의한 신경 말단 장애: III·IV·VI 뇌신경의 말단부에서 시냅스 전후 차단이 발생합니다.
후근 신경절 Ia 뉴런 장애: 감각 입력 상실로 인해 운동실조와 건반사 소실이 나타납니다.
Node-paranodopathy：Ranvier결절이 기능 장애 부위로 제안되는 새로운 개념. ‘탈수초형’도 ‘축삭형’도 아닌 장애 양식5).
중추 장애 기전 (BBE 특이)
혈액뇌장벽(BBB) 파괴：BBE 혈청이 뇌미세혈관내피세포(BMECs)에서 점막유사천포창 분비를 증가시켜 BBB를 파괴함(Saito et al. 2013의 in vitro 연구)4)6). MFS 혈청에서는 BBB에 영향이 없으며, BBB 파괴 정도가 Fisher/BBE의 임상 표현형을 결정함.
의식 장애 발생：뇌간 망상체 활성계의 장애로 인함6).
Area postrema 경로：뇌간의 area postrema 미세순환은 큰 분자의 투과성이 비교적 높아, 항체의 뇌간 침투 경로로 기능함6).
병리 소견
섹션 제목: “병리 소견”부검례(드묾)에서는 뇌간에 혈관주위 림프구 침윤·부종·신경아교결절이 관찰되며, HLA-DR 양성 대식세포/미세아교세포의 미만성 상향조절이 뇌간 전체에 현저함1). 병변은 소뇌백질·뇌량·척수회백질·후삭·척수신경근에도 파급될 수 있음1).
Imam et al.(2022)의 부검례에서는 측두부 연수의 국소 반응성 수막상피 증식과 성긴 만성 염증세포가 확인됨. 면역조직화학에서 HLA-DR 양성 대식세포/미세아교세포의 미만성 상향조절이 뇌간 전체에 현저하고, 소뇌백질·뇌량·척수회백질·후삭·척수신경근에도 존재함1).
7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계의 보고)
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계의 보고)”항강글리오사이드 항체 패턴과 재발·중증도의 연관성
섹션 제목: “항강글리오사이드 항체 패턴과 재발·중증도의 연관성”재발 시 항GQ1b 항체 음성에서 다른 항강글리오사이드 항체 양성으로의 패턴 변화가 보고되었으며, 반대로 음성에서 12년 후 재발 시 양성화된 보고도 있습니다5). 항GQ1b 항체 역가가 임상 경과를 추적한다는 관찰로부터, 연속적인 항강글리오사이드 검사를 통한 재발 예측 가능성이 검토되고 있습니다5). MFS/BBE의 재발률은 약 14%로, GBS(4%)보다 높습니다5).
BBE-MFS-GBS 스펙트럼의 통합적 이해
섹션 제목: “BBE-MFS-GBS 스펙트럼의 통합적 이해”581예를 대상으로 한 분석을 포함한 여러 연구에서 BBE, MFS, GBS가 연속 스펙트럼을 구성한다는 증거가 축적되고 있습니다4)5)6). BBE와 MFS의 중복형(Fisher-Bickerstaff overlap syndrome) 보고도 증가하고 있습니다.
난치성 사례에 대한 리툭시맙
섹션 제목: “난치성 사례에 대한 리툭시맙”표준적인 IVIg나 혈장교환에 반응하지 않는 난치성 사례에 대해 리툭시맙(항CD20 단클론항체)이 사용된 보고가 있으나, 근거는 증례 보고 수준에 머물러 있습니다5).
장-뇌 축과 자가면역 기전
섹션 제목: “장-뇌 축과 자가면역 기전”궤양성 대장염(IBD) 동반 사례에서 얻은 소견으로, 장-뇌 축(gut-brain axis)의 면역 조절 이상이 BBE의 발병 기전에 관여할 가능성이 시사되고 있습니다3). 메살라진 등의 비생물학적 면역 조절제와 신경 합병증의 연관성에 대해서도 검토가 이루어지고 있습니다3).
8. 참고문헌
섹션 제목: “8. 참고문헌”- Imam I, Sarrigiannis PG, Shivane AG. Bickerstaff brainstem encephalitis: clinical, neurophysiological, laboratory and postmortem findings of a case presenting as encephalomyelitis. BMJ Case Rep. 2022;15:e245588.
- Warcup A, Movio G, Dhar S, et al. Bickerstaff Brainstem Encephalitis Presenting With Negative Anti-GM1 and Anti-GQ1B Antibodies. Cureus. 2024;16(6):e61653.
- Joo H, Lee CS, Joe S, et al. Bickerstaff’s brainstem encephalitis: a rare case of neurologic complication in Ulcerative Colitis. BMC Neurology. 2023;23:386.
- Pantbalekundri N, Acharya S, Shukla S, et al. Bickerstaff’s Brainstem Encephalitis and Miller Fisher Syndrome: A Rare Overlap. Cureus. 2024;16(2):e55000.
- Bhatia SS, Canepa C, Notarianni A. Bickerstaff’s brainstem encephalitis mimicking herpetic encephalomyelitis in a liver transplant patient with anti-GQ1b antibodies. BMJ Case Rep. 2022;15:e251784.
- Wong CK, Ng CF, Tan HJ, et al. Bickerstaff brainstem encephalitis with Guillain-Barré syndrome overlap following chlamydia infection. BMJ Case Rep. 2021;14:e242090.