التهاب جذع الدماغ لبيكرستاف (BBE) هو مرض مناعي ذاتي نادر يصيب الجهاز العصبي المحيطي والمركزي (جذع الدماغ). وصفه بيكرستاف وكلوك لأول مرة في عام 1951، ثم أبلغ عنه بيكرستاف بمفرده في عام 1957 باسم “متلازمة خطيرة مع تشخيص حميد”.
بشكل نموذجي، بعد 1-4 أسابيع من العدوى السابقة، تظهر ثلاثية شلل العضلات الخارجية للعين، الرنح، واضطراب الوعي بشكل حاد أو تحت حاد. ينتمي إلى طيف متلازمة الأجسام المضادة لـ GQ1b نفسه مثل متلازمة غيلان باريه ومتلازمة فيشر، ويُصنف كنوع فرعي من التهاب الأعصاب المتعدد بوساطة مناعية.
تشير الدراسات الوطنية في اليابان إلى أن معدل الإصابة السنوي هو 0.078 لكل 100,000 شخص، ويقدر عدد الحالات الجديدة سنويًا بحوالي 100 حالة4). نسبة الذكور إلى الإناث هي 1.3 (غلبة طفيفة للذكور)، ومتوسط عمر بداية المرض هو 35 عامًا (متوسط 39 عامًا)4).
تشير الدراسات الوطنية في اليابان إلى أن معدل الإصابة السنوي هو 0.078 لكل 100,000 شخص، ويقدر عدد الحالات الجديدة سنويًا بحوالي 100 حالة4). وهو مرض أندر من متلازمة فيشر.
فيما يلي تواتر العلامات الرئيسية المبلغ عنها في سلسلة Odaka et al. المكونة من 62 حالة5).
شلل العضلات العينية
شلل العضلات خارج العين: أهم علامة توجد في 100% من الحالات5).
تدلي الجفن: قد يظهر بشكل متغير.
متلازمة WEBINO (الحول الوحشي الثنائي مع شلل النظر الداخلي): تم الإبلاغ عن حالات مع ضعف التقريب الثنائي2).
الرأرأة: توجد في 27% من الحالات5).
تشوهات الحدقة: قد يحدث توسع الحدقة أو تأخر رد الفعل للضوء.
الرنح وضعف العضلات
الرنح: أحد الأعراض الثلاثة الموجودة في جميع الحالات.
ضعف الأطراف: ضعف عضلي رخو ومتناظر يظهر في 60% من الحالات5).
نقص/فقدان المنعكسات: يُلاحظ في 58% من الحالات5).
فرط المنعكسات: في المقابل، 34% تظهر فرطًا في المنعكسات، مما يشير إلى إصابة السبيل الهرمي4)5).
علامة بابنسكي: منعكس أخمصي صاعد إيجابي في 40% من الحالات4)5).
أعراض الوعي وجذع الدماغ
اضطراب الوعي: النعاس في 45%، والذهول إلى الغيبوبة في 29% من الحالات4).
شلل العصب الوجهي: يُلاحظ في 45% من الحالات6).
الشلل البصلي: يظهر عسر الكلام وعسر البلع في 34% من الحالات6).
اضطراب الحس العميق: يُلاحظ في 16% من الحالات4).
متلازمة فيشر (MFS) هي اضطراب عصبي محيطي يتميز بثلاثية: شلل العضلات الخارجية للعين، الرنح، وفقدان المنعكسات الوترية. يتميز التهاب الدماغ الجذعي بيكرستاف (BBE) بإضافة اضطراب الوعي وعلامات السبيل الهرمي (فرط المنعكسات وعلامة بابينسكي الإيجابية)، مما يشير إلى تورط أكثر وضوحًا للجهاز العصبي المركزي (جذع الدماغ). يشكل الاثنان طيفًا متصلًا، وتوجد أيضًا أشكال متداخلة.
يوجد عدوى سابقة في 92% من الحالات، وعادة ما تكون الفترة الفاصلة بين العدوى وظهور الأعراض العصبية من 1 إلى 4 أسابيع5).
يشبه هيكل العامل الممرض للعدوى السابقة الغانغليوزيد GQ1b، مما يؤدي إلى تحفيز الأجسام المضادة لـ GQ1b المتفاعلة (المحاكاة الجزيئية). يُعتقد أن هذه الأجسام المضادة تستهدف النهايات العصبية القحفية والعقد الجذرية الظهرية والحاجز الدموي الدماغي، مما يسبب اضطرابًا عصبيًا.
يعتمد التشخيص بشكل أساسي على النتائج السريرية. معايير التشخيص السريري لـ Odaka et al. (2003) هي “شلل العضلات الخارجية للعين التقدمي والمتناظر نسبيًا في غضون 4 أسابيع + ترنح + ضعف الوعي أو فرط المنعكسات” 6).
فيما يلي معدلات الشذوذ في نتائج الفحوصات الرئيسية.
| الفحص | معدل الشذوذ |
|---|---|
| شلل العضلات الخارجية للعين (العلامات السريرية) | 100%5) |
| شذوذ EEG | 57–70%5)6) |
| إيجابية الأجسام المضادة لـ GQ1b | 68–80%4)5) |
| شذوذ التصوير بالرنين المغناطيسي | 11–30%5)6) |
| انفصال البروتين الخلوي في السائل النخاعي | حوالي 25%5) |
تكون نتائج فحص السائل النخاعي طبيعية نسبيًا في ثلثي المرضى1). يُلاحظ انفصال البروتين الخلوي (انفصال الألبومين الخلوي) في حوالي 25% من الحالات، وهو أقل شيوعًا من متلازمة غيلان باريه5). قد يزداد بروتين السائل النخاعي بمرور الوقت.
يكون التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ طبيعيًا في ثلثي الحالات. في حالة وجود تشوهات، تكون الإشارة العالية في جذع الدماغ (الجسر وتقاطع الجسر والدماغ المتوسط) في تسلسل T2/FLAIR نموذجية2)3)6)، وتكون تسلسلات FLAIR وT2 والمقطع الإكليلي مفيدة للكشف عن آفات جذع الدماغ. غالبًا لا يصاحبها تعزيز بالتباين.
تم العثور على تشوهات EEG في 57-70% من الحالات5)6). يتميز بنشاط دلتا منتشر1)6)، وهو مفيد لاستبعاد حالة الصرع غير المتشنجة2).
تظهر النتائج تداخلاً كبيراً مع طيف GBS. تشمل النتائج إطالة/اختفاء موجة F (تشير إلى إزالة الميالين المبكرة)6)، اعتلال الأعصاب المحوري الحركي4)، وانخفاض سعة جهد الفعل الحسي (SNAP)5). ومع ذلك، قد تكون النتائج طبيعية نسبياً في بعض الحالات5).
فيما يلي الاختلافات السريرية الرئيسية بين BBE وMFS وGBS.
| السمة | BBE | MFS | GBS |
|---|---|---|---|
| اضطراب الوعي/علامات السبيل الهرمي | موجود | غير موجود | غير موجود |
| موقع الآفة الرئيسي | مركزي (جذع الدماغ) + طرفي | طرفي (سائد) | طرفي |
| معدل إيجابية الأجسام المضادة لـ GQ1b | 68-80% | 83-100% | حوالي 8%4)5) |
من بين التشخيصات التفريقية الأخرى، يجب استبعاد اعتلال فيرنيك الدماغي، اضطرابات الأوعية الدموية في جذع الدماغ، التصلب المتعدد، التهاب النخاع والعصب البصري، التهاب الدماغ والنخاع الحاد المنتشر (ADEM)، التهاب الدماغ الفيروسي، التهاب السحايا والدماغ الجرثومي، الوهن العضلي الوبيل، أورام جذع الدماغ، التسمم السجقي، داء لايم وغيرها.
معدل إيجابية الأجسام المضادة لـ GQ1b لدى مرضى BBE يتراوح بين 68-80%، وتوجد حالات سلبية بنسبة تزيد عن 20-30% 2)5). BBE هو تشخيص سريري، وإذا تواجدت الثالوث النمطي (شلل العضلات الخارجية للعين، الرنح، اضطراب الوعي أو فرط المنعكسات)، فلا ينفي التشخيص حتى مع سلبية الأجسام المضادة 2).
لا توجد حالياً تجارب سريرية عشوائية (RCT) حول علاج BBE 5)6). تتحسن معظم الحالات تلقائياً، ويعتبر المآل جيداً نسبياً. يتم العلاج بناءً على أدلة مستمدة من متلازمة غيلان باريه.
لا توجد حاليًا تجارب سريرية عشوائية لعلاج BBE 5)6). يُستخدم الغلوبولين المناعي الوريدي أو تبادل البلازما بناءً على أدلة من GBS، لكن تأثيرهما على النتيجة النهائية غير واضح. تتعافى معظم الحالات تلقائيًا، ويكون التشخيص جيدًا نسبيًا.
يُعبر عن الغانغليوزيد GQ1b بكثرة في المناطق المجاورة للعقدة والمشابك العصبية العضلية للأعصاب الحركية للعين (III) والبكرية (IV) والمبعدة (VI) والبلعومية اللسانية (IX) والمبهمة (X). تتوزع GQ1b بكثافة أعلى في المناطق المجاورة للعقدة والنهايات العصبية للأعصاب الحركية للعين مقارنة بالأعصاب القحفية الأخرى، وهذا هو السبب الرئيسي لشلل العضلات خارج العين. تشكل GQ1b 5-6% فقط من الغانغليوزيدات في الأنسجة العصبية المحيطية، لكنها تشكل 11-13% في الأعصاب القحفية 5).
كما أنها وفيرة في الخلايا الكبيرة للعقد الجذرية الظهرية (العصبونات Ia)، مما يؤدي إلى الرنح وفقدان المنعكسات الوترية من خلال ضعف المدخلات الحسية.
آلية الاعتلال العصبي المحيطي
تلف النهايات العصبية بواسطة الأجسام المضادة لـ GQ1b: يحدث انسداد قبل وبعد المشبك في النهايات الطرفية للأعصاب القحفية III و IV و VI.
اضطراب العصبون Ia في العقدة الجذرية الظهرية: يؤدي فقدان المدخلات الحسية إلى ظهور الرنح وفقدان المنعكسات الوترية.
اعتلال العقدة المحيطة بالعصب: مفهوم جديد يُقترح فيه أن عقدة رانفييه هي موقع الخلل الوظيفي. نمط إصابة ليس من النوع “المزيل للميالين” ولا “المحوري” 5).
آلية الاضطراب المركزي (خاصة بـ BBE)
تدمير الحاجز الدموي الدماغي (BBB): يزيد مصل BBE من إفراز الفقاع المخاطي في الخلايا البطانية للشعيرات الدموية الدقيقة في الدماغ (BMECs) مما يدمر الحاجز الدموي الدماغي (دراسة في المختبر لـ Saito et al. 2013) 4)6). لا يؤثر مصل MFS على الحاجز الدموي الدماغي، وتحدد درجة تدمير الحاجز الدموي الدماغي النمط الظاهري السريري لـ Fisher/BBE.
حدوث اضطراب الوعي: بسبب خلل في الجهاز الشبكي المنشط لجذع الدماغ 6).
مسار المنطقة الخلفية (Area postrema): تتميز الدورة الدموية الدقيقة في المنطقة الخلفية لجذع الدماغ بنفاذية عالية نسبيًا للجزيئات الكبيرة، مما يجعلها مسارًا لدخول الأجسام المضادة إلى جذع الدماغ6).
في حالات التشريح النادرة، يُلاحظ تسلل لمفاوي حول الأوعية الدموية، وذمة، وعقيدات دبقية في جذع الدماغ، مع تنظيم منتشر للخلايا البلعمية/الخلايا الدبقية الصغيرة الموجبة لـ HLA-DR في جميع أنحاء جذع الدماغ 1). قد تمتد الآفات إلى المادة البيضاء المخيخية، الجسم الثفني، المادة الرمادية النخاعية، الحبل الخلفي، وجذور الأعصاب الشوكية 1).
في تشريح الجثة الذي أجراه إمام وآخرون (2022)، لوحظ تضخم ظهاري سحائي تفاعلي موضعي في الأم الحنون الصدغي مع خلايا التهابية مزمنة متناثرة. أظهر الكيمياء النسيجية المناعية تنظيمًا منتشرًا للبلاعم/الخلايا الدبقية الصغيرة الموجبة لـ HLA-DR في جميع أنحاء جذع الدماغ، وكذلك في المادة البيضاء المخيخية، والجسم الثفني، والمادة الرمادية للحبل الشوكي، والحبل الخلفي، وجذور الأعصاب الشوكية1).
تم الإبلاغ عن تغير نمط الأجسام المضادة من سلبية anti-GQ1b إلى إيجابية أجسام مضادة أخرى للغانغليوزيد عند الانتكاس، كما وردت حالة تحولت من سلبية إلى إيجابية بعد 12 عامًا من الانتكاس 5). بناءً على ملاحظة أن عيار anti-GQ1b يتبع المسار السريري، يتم دراسة إمكانية التنبؤ بالانتكاس من خلال فحص الأجسام المضادة للغانغليوزيد بشكل متسلسل 5). معدل الانتكاس في MFS/BBE يبلغ حوالي 14%، وهو أعلى من GBS (4%) 5).
تراكمت الأدلة من دراسات متعددة، بما في ذلك تحليل 581 حالة، على أن BBE وMFS وGBS تشكل طيفًا متصلًا4)5)6). كما تزايدت التقارير عن النمط المتداخل بين BBE وMFS (متلازمة فيشر-بيكرستاف المتداخلة).
توجد تقارير عن استخدام ريتوكسيماب (جسم مضاد وحيد النسيلة مضاد لـ CD20) في الحالات المقاومة للعلاج القياسي بالغلوبيولين المناعي الوريدي أو تبادل البلازما، لكن الأدلة لا تزال على مستوى تقارير الحالات5).
من خلال الحالات المصاحبة لالتهاب القولون التقرحي (IBD)، يُقترح أن خلل التنظيم المناعي في محور الأمعاء-الدماغ قد يشارك في آلية نشوء BBE3). كما تجري دراسات حول العلاقة بين الأدوية المعدلة للمناعة غير البيولوجية مثل ميسالازين والمضاعفات العصبية3).
