Viêm não thân não Bickerstaff (BBE) là một bệnh tự miễn hiếm gặp ảnh hưởng đến hệ thần kinh ngoại biên và trung ương (thân não). Lần đầu tiên được mô tả bởi Bickerstaff & Cloake vào năm 1951, và được Bickerstaff báo cáo riêng vào năm 1957 như một “hội chứng nặng với tiên lượng lành tính”.
Điển hình, 1-4 tuần sau nhiễm trùng tiền triệu, bộ ba liệt cơ vận nhãn ngoài, mất điều hòa và rối loạn ý thức xuất hiện cấp tính đến bán cấp. Thuộc cùng phổ hội chứng kháng thể anti-GQ1b với GBS và MFS, và được phân loại là một phân nhóm của viêm đa dây thần kinh qua trung gian miễn dịch.
Khảo sát toàn quốc tại Nhật Bản ước tính tỷ lệ mắc hàng năm là 0,078/100.000 người, với khoảng 100 ca mới mỗi năm4). Tỷ lệ nam:nữ là 1,3 (hơi nghiêng về nam), tuổi khởi phát trung vị là 35 (trung bình 39)4).
Khảo sát toàn quốc tại Nhật Bản ước tính tỷ lệ mắc hàng năm là 0,078/100.000 người, với khoảng 100 ca mới mỗi năm4). Đây là bệnh hiếm gặp hơn cả hội chứng Fisher.
Dưới đây là tần suất các dấu hiệu chính được báo cáo trong loạt 62 ca của Odaka et al.5).
Liệt cơ mắt
Liệt cơ ngoài nhãn cầu: dấu hiệu quan trọng nhất gặp ở 100% trường hợp5).
Sụp mi: Có thể xuất hiện dao động.
Hội chứng WEBINO (liệt vận nhãn trong nhân hai bên mắt nhìn ra ngoài): Đã có báo cáo ca bệnh với rối loạn khép hai bên2).
Rung giật nhãn cầu: Gặp ở 27% trường hợp5).
Bất thường đồng tử: Có thể xuất hiện giãn đồng tử hoặc chậm phản xạ ánh sáng.
Mất điều hòa và Yếu cơ
Mất điều hòa: Một trong ba triệu chứng chính có ở tất cả các trường hợp.
Yếu chi: Yếu cơ mềm, đối xứng xuất hiện ở 60% trường hợp5).
Giảm/mất phản xạ: Gặp ở 58% trường hợp5).
Tăng phản xạ: Ngược lại, 34% có tăng phản xạ, gợi ý tổn thương bó tháp4)5).
Dấu hiệu Babinski: Phản xạ gan bàn chân duỗi dương tính ở 40% trường hợp4)5).
Triệu chứng Ý thức và Thân não
Rối loạn ý thức: Lơ mơ ở 45%, sững sờ đến hôn mê ở 29% trường hợp4).
Liệt dây thần kinh mặt: Gặp ở 45% trường hợp6).
Liệt hành não: Rối loạn phát âm và nuốt xuất hiện ở 34% trường hợp6).
Rối loạn cảm giác sâu: Gặp ở 16% trường hợp4).
Hội chứng Fisher (MFS) là một rối loạn thần kinh ngoại biên đặc trưng bởi bộ ba: liệt cơ vận nhãn ngoài, mất điều hòa và mất phản xạ gân. BBE được phân biệt bằng thêm rối loạn ý thức và dấu hiệu tháp (tăng phản xạ và dấu Babinski dương tính), cho thấy sự liên quan rõ rệt hơn của hệ thần kinh trung ương (thân não). Cả hai tạo thành một phổ liên tục, và cũng có các dạng chồng lấn.
Nhiễm trùng trước đó được tìm thấy trong 92% trường hợp, với khoảng thời gian từ nhiễm trùng đến khởi phát triệu chứng thần kinh thường là 1–4 tuần5).
Cấu trúc của tác nhân gây bệnh nhiễm trùng trước đó tương tự như ganglioside GQ1b, gây ra kháng thể kháng GQ1b phản ứng chéo (bắt chước phân tử). Kháng thể này được cho là nhắm vào các đầu mút thần kinh sọ, hạch rễ lưng và hàng rào máu não, gây rối loạn thần kinh.
Chẩn đoán chủ yếu dựa trên các dấu hiệu lâm sàng. Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng của Odaka et al. (2003) là “liệt cơ vận nhãn ngoài tiến triển và tương đối đối xứng trong vòng 4 tuần + mất điều hòa + rối loạn ý thức hoặc tăng phản xạ” 6).
Dưới đây là tỷ lệ bất thường của các kết quả xét nghiệm chính.
| Xét nghiệm | Tỷ lệ bất thường |
|---|---|
| Liệt cơ vận nhãn ngoài (dấu hiệu lâm sàng) | 100%5) |
| Bất thường EEG | 57–70%5)6) |
| Dương tính kháng thể kháng GQ1b | 68–80%4)5) |
| Bất thường MRI | 11–30%5)6) |
| Phân ly protein-tế bào dịch não tủy | Khoảng 25%5) |
Kết quả dịch não tủy tương đối bình thường ở 2/3 bệnh nhân1). Phân ly protein-tế bào (phân ly albumin-tế bào) gặp ở khoảng 25% trường hợp, ít gặp hơn so với GBS5). Tăng protein dịch não tủy có thể tiến triển theo thời gian.
MRI não bình thường ở 2/3 trường hợp. Nếu có bất thường, tín hiệu cao trên T2/FLAIR ở thân não (cầu não, chỗ nối cầu não-trung não) là điển hình2)3)6), và các lát cắt FLAIR, T2, và mặt phẳng vành rất hữu ích để phát hiện tổn thương thân não. Thường không kèm ngấm thuốc đối quang.
Bất thường trên EEG được ghi nhận ở 57–70% trường hợp5)6). Đặc trưng bởi hoạt động delta lan tỏa1)6), hữu ích để loại trừ trạng thái động kinh không co giật2).
Có nhiều điểm chồng lấn với phổ GBS. Ghi nhận kéo dài/mất sóng F (gợi ý thoái hóa myelin sớm)6), bệnh lý đa dây thần kinh vận động sợi trục4), và giảm biên độ điện thế hoạt động thần kinh cảm giác (SNAP)5). Tuy nhiên, một số trường hợp có thể có kết quả tương đối bình thường5).
Dưới đây là các khác biệt lâm sàng chính giữa BBE, MFS và GBS.
| Đặc điểm | BBE | MFS | GBS |
|---|---|---|---|
| Rối loạn ý thức/dấu hiệu tháp | Có | Không | Không |
| Vị trí tổn thương chính | Trung ương (thân não) + ngoại vi | Ngoại vi (ưu thế) | Ngoại vi |
| Tỷ lệ dương tính kháng GQ1b | 68-80% | 83-100% | Khoảng 8%4)5) |
Các chẩn đoán phân biệt khác bao gồm bệnh não Wernicke, rối loạn mạch máu thân não, đa xơ cứng, viêm tủy thị thần kinh, viêm não tủy cấp tính lan tỏa (ADEM), viêm não do virus, viêm màng não-mủ do vi khuẩn, nhược cơ, u thân não, ngộ độc botulinum, bệnh Lyme và các bệnh khác cần được loại trừ.
Tỷ lệ dương tính kháng thể kháng GQ1b ở bệnh nhân BBE là 68–80%, và có 20–30% hoặc nhiều hơn các trường hợp âm tính 2)5). BBE là chẩn đoán lâm sàng; nếu có tam chứng điển hình (liệt cơ vận nhãn ngoài, mất điều hòa, rối loạn ý thức hoặc tăng phản xạ), chẩn đoán không bị loại trừ ngay cả khi kháng thể âm tính 2).
Hiện tại chưa có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) về điều trị BBE 5)6). Nhiều trường hợp tự thuyên giảm và tiên lượng tương đối tốt. Điều trị dựa trên bằng chứng ngoại suy từ GBS.
Hiện tại không có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nào về điều trị BBE 5)6). IVIg hoặc thay huyết tương được sử dụng dựa trên bằng chứng từ GBS, nhưng tác động lên kết quả cuối cùng chưa rõ ràng. Nhiều trường hợp tự hồi phục và tiên lượng tương đối tốt.
Ganglioside GQ1b được biểu hiện nhiều ở vùng cạnh nút và NMJ của các dây thần kinh vận nhãn (III), ròng rọc (IV), giạng (VI), lưỡi hầu (IX) và lang thang (X). Phân bố GQ1b ở vùng cạnh nút và đầu tận của dây thần kinh vận nhãn dày đặc hơn các dây thần kinh sọ khác, đây là nguyên nhân chính gây liệt cơ ngoại nhãn. GQ1b chỉ chiếm 5-6% ganglioside trong mô thần kinh ngoại biên, nhưng chiếm 11-13% trong dây thần kinh sọ 5).
Nó cũng có nhiều trong các tế bào lớn của hạch rễ lưng (neuron Ia), gây mất điều hòa và mất phản xạ gân thông qua suy giảm đầu vào cảm giác.
Cơ chế bệnh thần kinh ngoại biên
Tổn thương đầu tận thần kinh do kháng thể kháng GQ1b: Xảy ra sự phong bế trước và sau synap tại các đầu tận của dây thần kinh sọ III, IV và VI.
Rối loạn tế bào thần kinh Ia hạch rễ sau: Mất đầu vào cảm giác dẫn đến mất điều hòa vận động và mất phản xạ gân.
Bệnh lý nút-paranode: Khái niệm mới trong đó nút Ranvier được đề xuất là vị trí rối loạn chức năng. Một dạng tổn thương không thuộc loại “mất myelin” hay “sợi trục” 5).
Cơ chế rối loạn trung ương (đặc trưng của BBE)
Phá hủy hàng rào máu não (BBB): Huyết thanh BBE làm tăng tiết pemphigus niêm mạc ở tế bào nội mô vi mạch não (BMECs) và phá hủy BBB (nghiên cứu in vitro của Saito et al. 2013) 4)6). Huyết thanh MFS không ảnh hưởng đến BBB, và mức độ phá hủy BBB quyết định kiểu hình lâm sàng của Fisher/BBE.
Xuất hiện rối loạn ý thức: do tổn thương hệ thống lưới kích hoạt thân não 6).
Đường vùng sau cùng (Area postrema): Vi tuần hoàn của vùng sau cùng ở thân não có tính thấm tương đối cao đối với các phân tử lớn, hoạt động như một con đường xâm nhập của kháng thể vào thân não6).
Trong các trường hợp tử thi (hiếm gặp), có thâm nhiễm tế bào lympho quanh mạch, phù nề và các nốt thần kinh đệm ở thân não, cùng với sự điều hòa tăng lan tỏa của đại thực bào/vi đệm dương tính với HLA-DR nổi bật khắp thân não 1). Tổn thương có thể lan đến chất trắng tiểu não, thể chai, chất xám tủy sống, thừng sau và rễ thần kinh tủy sống 1).
Trong trường hợp tử thi của Imam et al. (2022), ghi nhận sự tăng sản biểu mô màng não phản ứng khu trú ở màng nuôi vùng thái dương kèm các tế bào viêm mạn tính thưa thớt. Nhuộm hóa mô miễn dịch cho thấy sự điều hòa tăng lan tỏa của đại thực bào/vi đệm dương tính với HLA-DR trên toàn bộ thân não, cũng như ở chất trắng tiểu não, thể chai, chất xám tủy sống, thừng sau và rễ thần kinh tủy sống1).
Đã có báo cáo về sự thay đổi mô hình kháng thể từ âm tính anti-GQ1b sang dương tính với các kháng thể kháng ganglioside khác khi tái phát, và ngược lại, có báo cáo về trường hợp chuyển từ âm tính sang dương tính sau 12 năm tái phát 5). Dựa trên quan sát rằng hiệu giá anti-GQ1b theo dõi diễn biến lâm sàng, khả năng dự đoán tái phát thông qua xét nghiệm kháng thể kháng ganglioside liên tiếp đang được nghiên cứu 5). Tỷ lệ tái phát ở MFS/BBE khoảng 14%, cao hơn so với GBS (4%) 5).
Bằng chứng từ nhiều nghiên cứu, bao gồm phân tích 581 trường hợp, cho thấy BBE, MFS và GBS tạo thành một phổ liên tục4)5)6). Các báo cáo về thể chồng lấn giữa BBE và MFS (hội chứng Fisher-Bickerstaff overlap) cũng ngày càng tăng.
Có báo cáo về việc sử dụng rituximab (kháng thể đơn dòng kháng CD20) ở các trường hợp kháng trị không đáp ứng với IVIg tiêu chuẩn hoặc thay huyết tương, nhưng bằng chứng vẫn chỉ ở mức báo cáo ca bệnh5).
Từ các phát hiện ở bệnh nhân viêm loét đại tràng (IBD), người ta cho rằng rối loạn điều hòa miễn dịch ở trục ruột-não (gut-brain axis) có thể liên quan đến cơ chế bệnh sinh của BBE3). Mối liên quan giữa thuốc điều hòa miễn dịch không sinh học như mesalazine và biến chứng thần kinh cũng đang được nghiên cứu3).
