โรคสมองอักเสบก้านสมองบิกเกอร์สตาฟฟ์ (BBE) เป็นโรคภูมิต้านตนเองที่พบได้ยากซึ่งส่งผลต่อระบบประสาทส่วนปลายและส่วนกลาง (ก้านสมอง) อธิบายครั้งแรกโดย Bickerstaff & Cloake ในปี 1951 และรายงานโดย Bickerstaff เพียงผู้เดียวในปี 1957 ว่าเป็น “กลุ่มอาการรุนแรงที่มีพยากรณ์โรคดี”
โดยทั่วไป 1-4 สัปดาห์หลังการติดเชื้อนำ จะเกิดสามอาการคือ ตาเหล่จากกล้ามเนื้อตาภายนอกเสีย, การเคลื่อนไหวไม่ประสานกัน, และความรู้สึกตัวผิดปกติแบบเฉียบพลันถึงกึ่งเฉียบพลัน อยู่ในสเปกตรัมของกลุ่มอาการแอนติบอดีต่อต้าน GQ1b เช่นเดียวกับ GBS และ MFS และจัดเป็นชนิดย่อยของปลายประสาทอักเสบจากภูมิคุ้มกัน
การสำรวจทั่วประเทศญี่ปุ่นประมาณการอุบัติการณ์รายปี 0.078 ต่อ 100,000 คน โดยมีผู้ป่วยรายใหม่ประมาณ 100 รายต่อปี4) อัตราส่วนชายต่อหญิงคือ 1.3 (ชายมากกว่าเล็กน้อย) อายุมัธยฐานเมื่อเริ่มป่วยคือ 35 ปี (เฉลี่ย 39 ปี)4).
การสำรวจทั่วประเทศญี่ปุ่นประมาณการอุบัติการณ์รายปี 0.078 ต่อ 100,000 คน โดยมีผู้ป่วยรายใหม่ประมาณ 100 รายต่อปี4) โรคนี้พบได้น้อยกว่ากลุ่มอาการฟิชเชอร์เสียอีก.
ความถี่ของอาการแสดงหลักที่รายงานในชุดผู้ป่วย 62 รายของ Odaka et al.5) แสดงไว้ด้านล่าง
กล้ามเนื้อตาอัมพาต
กล้ามเนื้อนอกลูกตาอัมพาต: อาการแสดงที่สำคัญที่สุด พบใน 100% ของผู้ป่วย5).
หนังตาตก: อาจเกิดขึ้นแบบผันผวน
กลุ่มอาการ WEBINO (ตาเหล่ออกทั้งสองข้างร่วมกับอัมพาตการมองเข้าใน): มีรายงานผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของการหุบตาทั้งสองข้าง2).
อาตา: พบใน 27% ของผู้ป่วย5).
ความผิดปกติของรูม่านตา: อาจเกิดม่านตาขยายหรือปฏิกิริยาต่อแสงช้า
การเสียการทรงตัวและกล้ามเนื้ออ่อนแรง
การเสียการทรงตัว: หนึ่งในสามอาการหลักที่พบในทุกราย
กล้ามเนื้อแขนขาอ่อนแรง: กล้ามเนื้ออ่อนแรงแบบอ่อนปวกเปียกและสมมาตร เกิดขึ้นใน 60% ของผู้ป่วย5).
ปฏิกิริยาตอบสนองลดลง/หายไป: พบใน 58% ของผู้ป่วย5).
ปฏิกิริยาตอบสนองมากเกินไป: ในทางกลับกัน 34% มีปฏิกิริยาตอบสนองมากเกินไป บ่งชี้ถึงความเสียหายของทางเดินคอร์ติโคสไปนัล4)5).
สัญญาณบาบินสกี: การตอบสนองของฝ่าเท้าแบบเหยียดนิ้วเท้าขึ้นเป็นบวกใน 40% ของผู้ป่วย4)5).
อาการทางความรู้สึกตัวและก้านสมอง
ความรู้สึกตัวผิดปกติ: ซึมใน 45% ซึมมากถึงโคม่าใน 29% ของผู้ป่วย4).
อัมพาตเส้นประสาทใบหน้า: พบใน 45% ของผู้ป่วย6).
อัมพาตของกล้ามเนื้อที่ควบคุมโดยสมองส่วนท้าย: อาการพูดไม่ชัดและกลืนลำบากเกิดขึ้นใน 34% ของผู้ป่วย6).
ความผิดปกติของการรับรู้ความรู้สึกลึก: พบใน 16% ของผู้ป่วย4).
กลุ่มอาการฟิชเชอร์ (MFS) เป็นโรคทางระบบประสาทส่วนปลายที่มีลักษณะสามประการคือ กล้ามเนื้อตาภายนอกอ่อนแรง (external ophthalmoplegia) การเคลื่อนไหวไม่ประสานกัน (ataxia) และการตอบสนองของเอ็นกล้ามเนื้อหายไป (areflexia) BBE แตกต่างโดยมีภาวะสับสนหรือหมดสติและอาการแสดงของทางเดินคอร์ติโคสไปนัล (hyperreflexia และ Babinski sign positive) ซึ่งบ่งชี้ถึงการมีส่วนร่วมของระบบประสาทส่วนกลาง (ก้านสมอง) ที่เด่นชัดกว่า ทั้งสองก่อให้เกิดสเปกตรัมต่อเนื่อง และยังมีรูปแบบที่ซ้อนทับกันอยู่ด้วย
พบการติดเชื้อก่อนหน้าใน 92% ของผู้ป่วย โดยระยะเวลาระหว่างการติดเชื้อและการเริ่มมีอาการทางระบบประสาทมักอยู่ที่ 1–4 สัปดาห์5)
โครงสร้างของเชื้อก่อโรคที่ติดเชื้อก่อนหน้ามีความคล้ายคลึงกับแกงกลิโอไซด์ GQ1b ทำให้เกิดการเหนี่ยวนำแอนติบอดีต่อต้าน GQ1b ที่เกิดปฏิกิริยาข้าม (molecular mimicry) เชื่อว่าแอนติบอดีนี้จะโจมตีปลายประสาทสมอง ปมประสาทรากหลัง และอุปสรรคเลือด-สมอง ทำให้เกิดความผิดปกติทางระบบประสาท.
การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิกเป็นหลัก เกณฑ์การวินิจฉัยทางคลินิกของ Odaka et al. (2003) คือ “กล้ามเนื้อตาภายนอกเป็นอัมพาตแบบค่อยเป็นค่อยไปและค่อนข้างสมมาตรภายใน 4 สัปดาห์ + การเคลื่อนไหวไม่ประสานกัน + สติสัมปชัญญะผิดปกติหรือรีเฟล็กซ์เกินปกติ” 6).
อัตราความผิดปกติของผลการตรวจหลักแสดงไว้ด้านล่าง
| การตรวจ | อัตราความผิดปกติ |
|---|---|
| อัมพาตของกล้ามเนื้อนอกลูกตา (อาการทางคลินิก) | 100%5) |
| ความผิดปกติของ EEG | 57–70%5)6) |
| ผลบวกของแอนติบอดีต่อ GQ1b | 68–80%4)5) |
| ความผิดปกติของ MRI | 11–30%5)6) |
| การแยกตัวของโปรตีน-เซลล์ในน้ำไขสันหลัง | ประมาณ 25%5) |
ผลการตรวจน้ำไขสันหลังค่อนข้างปกติใน 2 ใน 3 ของผู้ป่วย1) พบการแยกตัวของโปรตีน-เซลล์ (การแยกตัวของอัลบูมิน-เซลล์) ในประมาณ 25% ซึ่งพบน้อยกว่าใน GBS5) ระดับโปรตีนในน้ำไขสันหลังที่สูงขึ้นอาจเพิ่มขึ้นตามเวลา
MRI สมองปกติใน 2 ใน 3 ของกรณี หากมีความผิดปกติ สัญญาณความเข้มสูงในก้านสมอง (พอนส์, รอยต่อพอนส์-สมองส่วนกลาง) ในภาพ T2/FLAIR เป็นลักษณะเฉพาะ2)3)6) และภาพตัด FLAIR, T2 และแนว冠状มีประโยชน์ในการตรวจหารอยโรคที่ก้านสมอง มักไม่มีการเพิ่มความเข้มของสารทึบแสง
พบความผิดปกติของ EEG ใน 57–70% ของผู้ป่วย5)6) ลักษณะเด่นคือคลื่นเดลต้าแบบกระจาย1)6) มีประโยชน์ในการแยกภาวะสถานะลมชักแบบไม่ชัก2).
พบความซ้ำซ้อนกับสเปกตรัมของ GBS เป็นจำนวนมาก พบคลื่น F ยาวขึ้น/หายไป (บ่งชี้การทำลายปลอกไมอีลินระยะแรก)6) โรคปลายประสาทอักเสบแบบแอกซอนชนิดมอเตอร์4) และการลดลงของแอมพลิจูดศักย์ไฟฟ้าประสาทรับความรู้สึก (SNAP)5) อย่างไรก็ตาม บางรายอาจมีผลตรวจค่อนข้างปกติ5).
ความแตกต่างทางคลินิกหลักระหว่าง BBE, MFS และ GBS แสดงดังนี้
| ลักษณะ | BBE | MFS | GBS |
|---|---|---|---|
| ความรู้สึกตัวผิดปกติ/อาการแสดงทางระบบคอร์ติโคสไปนัล | มี | ไม่มี | ไม่มี |
| ตำแหน่งรอยโรคหลัก | ส่วนกลาง (ก้านสมอง) + ส่วนปลาย | ส่วนปลาย (เด่น) | ส่วนปลาย |
| อัตราการตรวจพบแอนติบอดีต่อ GQ1b | 68-80% | 83-100% | ประมาณ 8%4)5) |
การวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ ได้แก่ โรคสมองจากเวอร์นิเก (Wernicke encephalopathy), โรคหลอดเลือดสมองก้านสมอง, โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (multiple sclerosis), โรคปลอกประสาทอักเสบเส้นประสาทตา (neuromyelitis optica), โรคสมองและไขสันหลังอักเสบเฉียบพลันแพร่กระจาย (ADEM), สมองอักเสบจากไวรัส, เยื่อหุ้มสมองและสมองอักเสบจากแบคทีเรีย, โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดร้าย (myasthenia gravis), เนื้องอกก้านสมอง, โรคโบทูลิซึม (botulism), โรคไลม์ (Lyme disease) และอื่นๆ ที่ต้องแยกออก
อัตราการพบแอนติบอดีต่อ GQ1b เป็นบวกในผู้ป่วย BBE อยู่ที่ 68–80% และมีผู้ป่วยที่ผลเป็นลบมากกว่า 20–30% 2)5) BBE เป็นการวินิจฉัยทางคลินิก หากพบสามอาการหลัก (กล้ามเนื้อตาภายนอกเป็นอัมพาต, การเคลื่อนไหวไม่ประสานกัน, ความรู้สึกตัวผิดปกติหรือรีเฟล็กซ์เกิน) การวินิจฉัยจะไม่ถูกตัดออกแม้แอนติบอดีจะเป็นลบ 2)
ปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCT) เกี่ยวกับการรักษา BBE 5)6) ผู้ป่วยส่วนใหญ่หายได้เองและการพยากรณ์โรคค่อนข้างดี การรักษาจะใช้หลักฐานจากโรค GBS มาประยุกต์ใช้
ปัจจุบันยังไม่มีการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมสำหรับการรักษา BBE 5)6) มีการใช้ IVIg หรือพลาสมาเฟเรซิสโดยอ้างอิงจากหลักฐานใน GBS แต่ผลต่อผลลัพธ์สุดท้ายยังไม่ชัดเจน ผู้ป่วยส่วนใหญ่ฟื้นตัวได้เอง และการพยากรณ์โรคค่อนข้างดี
แกงกลิโอไซด์ GQ1b แสดงออกอย่างมากในบริเวณพาราโนดและ NMJ ของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 (oculomotor), 4 (trochlear), 6 (abducens), 9 (glossopharyngeal) และ 10 (vagus) การกระจายของ GQ1b ในบริเวณพาราโนดและปลายประสาทของเส้นประสาทกล้ามเนื้อตามีความหนาแน่นสูงกว่าเส้นประสาทสมองอื่นๆ ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของอัมพาตกล้ามเนื้อนอกลูกตา GQ1b คิดเป็นเพียง 5-6% ของแกงกลิโอไซด์ในเนื้อเยื่อประสาทส่วนปลาย แต่คิดเป็น 11-13% ในเส้นประสาทสมอง 5).
นอกจากนี้ยังมีมากในเซลล์ขนาดใหญ่ของปมประสาทรากหลัง (Ia neuron) ทำให้เกิดการเสียการทรงตัวและการสูญเสียรีเฟล็กซ์เอ็นผ่านการรบกวนการรับความรู้สึก
กลไกของโรคเส้นประสาทส่วนปลาย
ความเสียหายที่ปลายประสาทจากแอนติบอดีต่อต้าน GQ1b: เกิดการอุดกั้นทั้งก่อนและหลังไซแนปส์ที่ปลายประสาทสมองคู่ที่ III, IV และ VI
ความผิดปกติของเซลล์ประสาท Ia ในปมประสาทรากหลัง: การสูญเสียข้อมูลรับความรู้สึกทำให้เกิดภาวะเสียการทรงตัวและการหายไปของรีเฟล็กซ์เอ็นกล้ามเนื้อ.
Node-paranodopathy: แนวคิดใหม่ที่เสนอให้โนดของรันเวียร์เป็นตำแหน่งของความผิดปกติ รูปแบบการบาดเจ็บที่ไม่ใช่แบบ “ทำลายปลอกไมอีลิน” หรือ “แอกซอน” 5).
กลไกความผิดปกติส่วนกลาง (เฉพาะ BBE)
การทำลายกำแพงเลือด-สมอง (BBB): เซรั่ม BBE เพิ่มการหลั่งเพมฟิกัสมิวโคซาในเซลล์บุผนังหลอดเลือดขนาดเล็กของสมอง (BMECs) และทำลาย BBB (การศึกษาในหลอดทดลองโดย Saito et al. 2013) 4)6). เซรั่ม MFS ไม่มีผลต่อ BBB และระดับการทำลาย BBB เป็นตัวกำหนดฟีโนไทป์ทางคลินิกของ Fisher/BBE.
การเกิดความผิดปกติของความรู้สึกตัว: เนื่องจากความเสียหายของระบบร่างแหกระตุ้นการทำงานของก้านสมอง 6).
วิถี Area postrema: การไหลเวียนระดับจุลภาคของ area postrema ในก้านสมองมีการซึมผ่านต่อโมเลกุลขนาดใหญ่ค่อนข้างสูง จึงทำหน้าที่เป็นเส้นทางที่แอนติบอดีเข้าสู่ก้านสมอง6).
ในการชันสูตรพลิกศพ (พบได้น้อย) จะพบการแทรกซึมของลิมโฟไซต์รอบหลอดเลือด สมองบวม และก้อนเกลียในก้านสมอง โดยมีการเพิ่มการแสดงออกแบบกระจายของมาโครฟาจ/ไมโครเกลียที่ติดสี HLA-DR อย่างเด่นชัดทั่วก้านสมอง 1) รอยโรคอาจลุกลามไปยังเนื้อขาวของสมองน้อย คอร์ปัส คาโลซัม เนื้อเทาของไขสันหลัง ฟันนิคูลัสหลัง และรากประสาทไขสันหลัง 1).
ในการชันสูตรพลิกศพของ Imam et al. (2022) พบการเจริญเกินของเยื่อหุ้มสมองชั้นใยแมงมุมแบบปฏิกิริยาเฉพาะที่บริเวณขมับร่วมกับเซลล์อักเสบเรื้อรังกระจายบางส่วน การย้อมอิมมูโนฮิสโตเคมีพบการเพิ่มขึ้นแบบกระจายของแมคโครฟาจ/ไมโครเกลียที่ติดสี HLA-DR บวกทั่วทั้งก้านสมอง รวมถึงในเนื้อขาวของสมองน้อย คอร์ปัส คัลโลซัม เนื้อเทาของไขสันหลัง ฟันนิคูลัสหลัง และรากประสาทไขสันหลัง1).
มีการรายงานการเปลี่ยนแปลงรูปแบบแอนติบอดีจากลบ anti-GQ1b เป็นบวกต่อแอนติบอดีต่อแกงกลิโอไซด์อื่นเมื่อกลับเป็นซ้ำ และในทางกลับกัน มีรายงานกรณีที่เปลี่ยนจากลบเป็นบวกหลังจากกลับเป็นซ้ำ 12 ปี 5) จากการสังเกตว่าไทเทอร์ anti-GQ1b เป็นไปตามแนวทางทางคลินิก จึงมีการศึกษาความเป็นไปได้ในการทำนายการกลับเป็นซ้ำโดยการตรวจแอนติบอดีต่อแกงกลิโอไซด์อย่างต่อเนื่อง 5) อัตราการกลับเป็นซ้ำใน MFS/BBE อยู่ที่ประมาณ 14% ซึ่งสูงกว่า GBS (4%) 5).
หลักฐานจากการศึกษาหลายชิ้น รวมถึงการวิเคราะห์ผู้ป่วย 581 ราย แสดงให้เห็นว่า BBE, MFS และ GBS ก่อตัวเป็นสเปกตรัมต่อเนื่อง4)5)6) รายงานเกี่ยวกับชนิดที่ซ้อนทับกันระหว่าง BBE และ MFS (Fisher-Bickerstaff overlap syndrome) ก็เพิ่มขึ้นเช่นกัน
มีรายงานการใช้ rituximab (โมโนโคลนอลแอนติบอดีต่อต้าน CD20) ในผู้ป่วยดื้อต่อการรักษาที่ไม่ตอบสนองต่อ IVIg มาตรฐานหรือการแลกเปลี่ยนพลาสมา แต่หลักฐานยังอยู่ในระดับรายงานผู้ป่วย5)
จากข้อค้นพบในผู้ป่วยโรคลำไส้อักเสบเรื้อรัง (IBD) มีข้อเสนอว่าความผิดปกติของการควบคุมภูมิคุ้มกันในแกนลำไส้-สมอง (gut-brain axis) อาจเกี่ยวข้องกับการเกิดโรค BBE3) ความสัมพันธ์ระหว่างยาปรับภูมิคุ้มกันที่ไม่ใช่ชีวภาพ เช่น mesalazine และภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทก็กำลังอยู่ระหว่างการศึกษา3)
