बिकरस्टाफ ब्रेनस्टेम एन्सेफलाइटिस (Bickerstaff Brainstem Encephalitis; BBE) एक दुर्लभ ऑटोइम्यून बीमारी है जो परिधीय तंत्रिका तंत्र और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र (ब्रेनस्टेम) को प्रभावित करती है। इसका वर्णन पहली बार 1951 में बिकरस्टाफ और क्लोक द्वारा किया गया था, और 1957 में बिकरस्टाफ ने अकेले ‘एक गंभीर सिंड्रोम जिसका पूर्वानुमान सौम्य है’ के रूप में अतिरिक्त रिपोर्ट दी।
आमतौर पर पिछले संक्रमण के 1-4 सप्ताह बाद, बाहरी नेत्र पेशी पक्षाघात, गतिभंग और चेतना की गड़बड़ी की त्रयी तीव्र से अर्धतीव्र रूप से प्रकट होती है। यह गुइलेन-बैरे सिंड्रोम (GBS) और मिलर फिशर सिंड्रोम (MFS) के समान एंटी-GQ1b एंटीबॉडी सिंड्रोम स्पेक्ट्रम से संबंधित है, और इसे प्रतिरक्षा-मध्यस्थता बहु-तंत्रिकाशोथ का एक उपप्रकार माना जाता है।
जापान के राष्ट्रीय सर्वेक्षण में वार्षिक घटना दर 0.078 प्रति 100,000 जनसंख्या और प्रति वर्ष लगभग 100 नए रोगियों का अनुमान है4)। लिंग अनुपात 1.3 (थोड़ा पुरुष प्रधान) है, और शुरुआत की औसत आयु 35 वर्ष (औसत 39 वर्ष) है4)।
जापान के राष्ट्रीय सर्वेक्षण में वार्षिक घटना दर 0.078 प्रति 100,000 जनसंख्या और प्रति वर्ष लगभग 100 नए रोगियों का अनुमान है4)। यह मिलर फिशर सिंड्रोम से भी अधिक दुर्लभ बीमारी है।
Odaka et al. के 62 मामलों की श्रृंखला 5) में रिपोर्ट किए गए प्रमुख निष्कर्षों की आवृत्ति नीचे दी गई है।
नेत्र पेशी पक्षाघात
बाह्य नेत्र पेशी पक्षाघात: 100% मामलों में पाया जाने वाला सबसे महत्वपूर्ण निष्कर्ष 5)।
पलक का गिरना (प्टोसिस): कभी-कभी परिवर्तनशील रूप से प्रकट हो सकता है।
Wall-eyed bilateral INO (WEBINO): द्विपक्षीय अंतर्मोचन विकार के मामले रिपोर्ट किए गए हैं 2)।
निस्टैग्मस: 27% मामलों में पाया जाता है 5)।
पुतली असामान्यता: पुतली का फैलाव, प्रकाश प्रतिक्रिया में देरी आदि हो सकती है।
गतिभंग और मांसपेशियों की कमजोरी
गतिभंग: सभी मामलों में पाए जाने वाले तीन लक्षणों में से एक।
अंगों की मांसपेशियों की कमजोरी: 60% मामलों में शिथिल, सममित मांसपेशियों की कमजोरी दिखाई देती है5)।
प्रतिवर्त में कमी/अनुपस्थिति: 58% मामलों में पाई जाती है5)।
प्रतिवर्त में वृद्धि: दूसरी ओर, 34% में वृद्धि देखी जाती है, जो पिरामिड पथ विकार का संकेत देती है4)5)।
बाबिंस्की चिह्न: 40% में ऊपर की ओर तल का प्रतिवर्त सकारात्मक होता है4)5)।
चेतना और मस्तिष्क स्तंभ के लक्षण
चेतना में गड़बड़ी: 45% में उनींदापन, 29% में स्तब्धता से कोमा तक दिखाई देता है4)।
चेहरे का पक्षाघात: 45% मामलों में देखा जाता है 6)।
बल्बर पाल्सी: 34% में वाक् विकार और निगलने में कठिनाई होती है 6)।
गहरी संवेदना की हानि: 16% मामलों में देखी जाती है 4)।
फिशर सिंड्रोम (MFS) एक परिधीय तंत्रिका विकार है जिसमें बाहरी नेत्र पेशी पक्षाघात, गतिभंग और गहरी कंडरा प्रतिवर्त का नुकसान तीन मुख्य लक्षण हैं। BBE इनमें चेतना की गड़बड़ी और पिरामिडीय लक्षण (प्रतिवर्त में वृद्धि, बाबिंस्की चिह्न सकारात्मक) जुड़ने से भिन्न होता है, जो केंद्रीय तंत्रिका तंत्र (ब्रेनस्टेम) की अधिक भागीदारी दर्शाता है। दोनों एक सतत स्पेक्ट्रम बनाते हैं, और ओवरलैप प्रकार भी मौजूद हैं।
92% मामलों में पूर्व संक्रमण पाया जाता है, और संक्रमण से तंत्रिका संबंधी लक्षण प्रकट होने तक सामान्यतः 1-4 सप्ताह का अंतराल होता है5)।
पूर्व संक्रमण के रोगज़नक़ की संरचना GQ1b गैंग्लियोसाइड के समान होती है, जिससे क्रॉस-रिएक्टिव एंटी-GQ1b एंटीबॉडी उत्पन्न होती है (आणविक नकल; molecular mimicry)। यह एंटीबॉडी कपाल तंत्रिका अंत, पश्च मूल गैंग्लियन और रक्त-मस्तिष्क अवरोध को लक्ष्य कर तंत्रिका क्षति का कारण बनती है।
निदान मुख्यतः नैदानिक निष्कर्षों पर आधारित है। Odaka et al. (2003) के नैदानिक मानदंड हैं: “4 सप्ताह के भीतर प्रगतिशील, अपेक्षाकृत सममित बाह्य नेत्र पेशी पक्षाघात + गतिभंग + चेतना में कमी या अतिप्रतिवर्तता” 6)।
मुख्य जांच निष्कर्षों की असामान्यता दर नीचे दी गई है।
| जांच | असामान्यता दर |
|---|---|
| बाह्य नेत्र पेशी पक्षाघात (नैदानिक निष्कर्ष) | 100%5) |
| ईईजी असामान्यता | 57-70%5)6) |
| एंटी-जीक्यू1बी एंटीबॉडी पॉजिटिव | 68-80%4)5) |
| MRI असामान्यता | 11–30%5)6) |
| CSF प्रोटीन-कोशिका पृथक्करण | लगभग 25%5) |
CSF निष्कर्ष 2/3 रोगियों में अपेक्षाकृत सामान्य होते हैं1)। प्रोटीन-कोशिका पृथक्करण (एल्ब्यूमिन-कोशिका पृथक्करण) लगभग 25% में पाया जाता है, जो GBS की तुलना में कम आम है5)। CSF प्रोटीन में वृद्धि समय के साथ बढ़ सकती है।
मस्तिष्क MRI 2/3 मामलों में सामान्य होता है। असामान्यता होने पर T2/FLAIR पर मस्तिष्क स्टेम (पोंस/मिडब्रेन-पोंस जंक्शन) में उच्च संकेत विशिष्ट होता है2)3)6), और मस्तिष्क स्टेम घावों का पता लगाने के लिए FLAIR, T2 और कोरोनल दृश्य उपयोगी होते हैं। अक्सर कंट्रास्ट एन्हांसमेंट नहीं होता।
57-70% मामलों में ईईजी असामान्यताएं पाई जाती हैं5)6)। फैली हुई δ गतिविधि विशिष्ट होती है1)6) और यह गैर-आक्षेपी मिर्गी स्टेटस एपिलेप्टिकस को बाहर करने में उपयोगी है2)।
जीबीएस स्पेक्ट्रम के साथ ओवरलैप दर्शाने वाले निष्कर्ष आम हैं। एफ-वेव लंबा होना/अनुपस्थित होना (प्रारंभिक डिमाइलिनेशन का संकेत)6), मोटर एक्सोनल पोलीन्यूरोपैथी4), और संवेदी तंत्रिका क्रिया क्षमता (एसएनएपी) आयाम में कमी देखी जा सकती है5)। हालांकि, कुछ मामले अपेक्षाकृत सामान्य भी हो सकते हैं5)।
बीबीई बनाम एमएफएस बनाम जीबीएस के प्रमुख नैदानिक अंतर नीचे दिए गए हैं।
| विशेषता | बीबीई | एमएफएस | जीबीएस |
|---|---|---|---|
| चेतना विकार/पिरामिडल पथ संकेत | हाँ | नहीं | नहीं |
| मुख्य घाव स्थल | केंद्रीय (मस्तिष्क स्तंभ) + परिधीय | परिधीय (प्रमुख) | परिधीय |
| एंटी-GQ1b पॉज़िटिविटी दर | 68-80% | 83-100% | लगभग 8%4)5) |
अन्य विभेदक निदानों में वर्निक एन्सेफैलोपैथी, ब्रेनस्टेम संवहनी विकार, मल्टीपल स्क्लेरोसिस, ऑप्टिक न्यूरोमाइलाइटिस, एक्यूट डिसेमिनेटेड एन्सेफेलोमाइलाइटिस (ADEM), वायरल एन्सेफलाइटिस, बैक्टीरियल मेनिंगोएन्सेफलाइटिस, मायस्थेनिया ग्रेविस, ब्रेनस्टेम ट्यूमर, बोटुलिज़्म और लाइम रोग को शामिल करना आवश्यक है।
BBE रोगियों में एंटी-GQ1b एंटीबॉडी की पॉज़िटिविटी दर 68-80% है, और 20-30% से अधिक मामले नकारात्मक होते हैं2)5)। BBE एक नैदानिक निदान है; यदि विशिष्ट त्रय (बाह्य नेत्र पेशी पक्षाघात, गतिभंग, चेतना की गड़बड़ी या अतिप्रतिवर्तता) मौजूद है, तो एंटीबॉडी नकारात्मक होने पर भी निदान को खारिज नहीं किया जाता है2)।
BBE के उपचार पर वर्तमान में कोई RCT मौजूद नहीं है 5)6)। कई मामले स्वतः ठीक हो जाते हैं और रोग का निदान अपेक्षाकृत अच्छा माना जाता है। उपचार GBS के साक्ष्यों के आधार पर किया जाता है।
वर्तमान में, BBE के लिए कोई उपचार RCT मौजूद नहीं है5)6)। IVIg और प्लाज्मा एक्सचेंज का उपयोग GBS के साक्ष्य से एक्सट्रपलेशन करके किया जाता है, लेकिन अंतिम परिणाम पर प्रभाव स्पष्ट नहीं है। कई मामले स्वतः ठीक हो जाते हैं, और रोग का निदान अपेक्षाकृत अच्छा है।
GQ1b गैंग्लियोसाइड ओकुलोमोटर (III), ट्रोक्लियर (IV), एब्ड्यूसेंस (VI), ग्लोसोफैरिंजियल (IX), और वेगस (X) तंत्रिकाओं के पैरानोड और न्यूरोमस्कुलर जंक्शन पर प्रचुर मात्रा में व्यक्त होता है। ओकुलोमोटर तंत्रिकाओं के पैरानोडल और टर्मिनल क्षेत्रों में अन्य कपाल तंत्रिकाओं की तुलना में GQ1b का उच्च घनत्व होता है, जो बाह्य नेत्र पेशी पक्षाघात का मुख्य कारण है। GQ1b परिधीय तंत्रिका ऊतक में केवल 5-6% गैंग्लियोसाइड बनाता है, लेकिन कपाल तंत्रिकाओं में यह 11-13% होता है 5)।
पश्च मूल गैंग्लियन की बड़ी कोशिकाओं (Ia न्यूरॉन्स) में भी यह प्रचुर मात्रा में होता है, जिससे संवेदी इनपुट में बाधा के माध्यम से गतिभंग और गहरी कंडरा प्रतिवर्त का नुकसान होता है।
परिधीय तंत्रिका विकार तंत्र
एंटी-GQ1b एंटीबॉडी द्वारा तंत्रिका अंत क्षति: III, IV, और VI कपाल तंत्रिकाओं के टर्मिनल भागों में प्रीसिनेप्टिक और पोस्टसिनेप्टिक दोनों स्तरों पर अवरोध होता है।
पश्च मूल गैंग्लियन Ia न्यूरॉन क्षति: संवेदी इनपुट के नुकसान से गतिभंग और गहरी कंडरा प्रतिवर्त का नुकसान होता है।
Node-paranodopathy: Ranvier गाँठ को कार्यात्मक विकार स्थल के रूप में प्रस्तावित एक नई अवधारणा। यह न तो “डिमाइलिनेटिंग” और न ही “एक्सोनल” प्रकार का विकार है 5)।
केंद्रीय विकार तंत्र (BBE-विशिष्ट)
रक्त-मस्तिष्क अवरोध (BBB) का विनाश: BBE सीरम मस्तिष्क के सूक्ष्म संवहनी एंडोथेलियल कोशिकाओं (BMECs) में म्यूकोसल पेम्फिगॉइड स्राव बढ़ाकर BBB को नष्ट करता है (Saito et al. 2013 का इन विट्रो अध्ययन) 4)6)। MFS सीरम का BBB पर कोई प्रभाव नहीं होता, और BBB के विनाश की डिग्री Fisher/BBE के नैदानिक फेनोटाइप को निर्धारित करती है।
चेतना की गड़बड़ी का उत्पन्न होना: मस्तिष्क स्टेम के जालीदार सक्रियण तंत्र के विकार के कारण 6)।
एरिया पोस्ट्रेमा मार्ग: मस्तिष्क स्टेम के एरिया पोस्ट्रेमा का सूक्ष्म परिसंचरण बड़े अणुओं के लिए अपेक्षाकृत उच्च पारगम्यता रखता है, जो एंटीबॉडी के मस्तिष्क स्टेम में प्रवेश के मार्ग के रूप में कार्य करता है 6)।
शव परीक्षण के दुर्लभ मामलों में, मस्तिष्क स्टेम में पेरिवास्कुलर लिम्फोसाइट घुसपैठ, एडिमा और ग्लियाल नोड्यूल पाए जाते हैं, और HLA-DR-पॉजिटिव मैक्रोफेज/माइक्रोग्लिया का व्यापक अपरेगुलेशन पूरे मस्तिष्क स्टेम में स्पष्ट होता है 1)। घाव सेरिबेलर व्हाइट मैटर, कॉर्पस कैलोसम, स्पाइनल ग्रे मैटर, पोस्टीरियर कॉलम और स्पाइनल नर्व रूट्स तक भी फैल सकते हैं 1)।
Imam et al. (2022) के शव परीक्षण मामले में, टेम्पोरल लोब के पिया मेटर में स्थानीय प्रतिक्रियाशील मेनिन्जियल एपिथेलियल प्रसार और विरल पुरानी सूजन कोशिकाएं पाई गईं। इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री ने पूरे मस्तिष्क स्टेम में HLA-DR-पॉजिटिव मैक्रोफेज/माइक्रोग्लिया का व्यापक अपरेगुलेशन दिखाया, जो सेरिबेलर व्हाइट मैटर, कॉर्पस कैलोसम, स्पाइनल ग्रे मैटर, पोस्टीरियर कॉलम और स्पाइनल नर्व रूट्स में भी मौजूद था 1)।
पुनरावृत्ति के दौरान एंटी-GQ1b एंटीबॉडी नकारात्मक से अन्य एंटी-गैंग्लियोसाइड एंटीबॉडी सकारात्मक में पैटर्न परिवर्तन की सूचना मिली है, और इसके विपरीत, नकारात्मक से 12 वर्षों के बाद पुनरावृत्ति में सकारात्मक होने की भी रिपोर्ट है5)। एंटी-GQ1b एंटीबॉडी टाइटर नैदानिक पाठ्यक्रम का अनुसरण करता है, इस अवलोकन से, लगातार एंटी-गैंग्लियोसाइड परीक्षण द्वारा पुनरावृत्ति की भविष्यवाणी की संभावना पर विचार किया जा रहा है5)। MFS/BBE में पुनरावृत्ति दर लगभग 14% है, जो GBS (4%) से अधिक है5)।
581 मामलों के विश्लेषण सहित कई अध्ययनों से, BBE, MFS और GBS एक सतत स्पेक्ट्रम बनाते हैं, इस बात के प्रमाण जमा हो रहे हैं4)5)6)। BBE और MFS के ओवरलैप प्रकार (Fisher-Bickerstaff overlap syndrome) की रिपोर्ट भी बढ़ रही है।
मानक IVIg या प्लाज्मा एक्सचेंज पर प्रतिक्रिया न करने वाले दुर्दम्य मामलों में रीटक्सिमैब (एंटी-CD20 मोनोक्लोनल एंटीबॉडी) के उपयोग की रिपोर्टें हैं, लेकिन साक्ष्य केवल केस रिपोर्ट स्तर तक ही सीमित हैं5)।
अल्सरेटिव कोलाइटिस (IBD) के सह-रोगियों से प्राप्त जानकारी के अनुसार, आंत-मस्तिष्क अक्ष (gut-brain axis) की प्रतिरक्षा नियामक असामान्यता BBE के रोगजनन में शामिल हो सकती है3)। मेसालजीन जैसी गैर-जैविक इम्यूनोमॉड्यूलेटरी दवाओं और तंत्रिका संबंधी जटिलताओं के बीच संबंध की भी जांच की जा रही है3)।
