Le syndrome de Miller Fisher (MFS) est une neuropathie auto-immune caractérisée par une triade de symptômes : ophtalmoplégie externe aiguë, ataxie et aréflexie tendineuse. Il est classé comme une variante du syndrome de Guillain-Barré (SGB).
En 1956, Charles Miller Fisher a rapporté ce syndrome pour la première fois en détail. On pense que James Collier avait déjà défini la triade en 1932 1). Le MFS fait partie du spectre du syndrome des anticorps anti-GQ1b et forme un groupe de maladies avec le SGB, l’encéphalite du tronc cérébral de Bickerstaff et l’ophtalmoplégie aiguë (forme sans ataxie).
L’épidémiologie est la suivante.
Le SFS évolue souvent de manière monophasique et spontanément résolutive.
La prévalence mondiale est de 1 personne par million d’habitants, et l’incidence est de 0,09 pour 100 000 personnes, ce qui en fait une maladie rare1, 2). Cependant, en Asie de l’Est, il représente 17 à 25 % des cas de GBS, contre environ 5 % en Europe et en Amérique du Nord, ce qui indique une prévalence plus élevée1).
La plupart des cas se manifestent par une diplopie ou une instabilité (ataxie) environ une semaine après une infection des voies respiratoires supérieures. Après une progression de 1 à 2 semaines, une tendance à la rémission spontanée apparaît.
Les principaux symptômes subjectifs sont les suivants.
Les signes cliniques représentatifs associés à la triade du MFS sont présentés ci-dessous.
Ophtalmoplégie
Ophtalmoplégie externe : généralement bilatérale et symétrique. Une atteinte unilatérale est observée dans 27 à 31 % des cas4).
Atteinte des muscles intrinsèques (troubles pupillaires) : survient dans environ la moitié des cas. Se manifeste par une mydriase, une perte du réflexe photomoteur et des troubles de l’accommodation.
Ptosis : peut être observé comme signe en dehors de la triade.
Ataxie
Ataxie du tronc et des membres : sévérité variable. 30% des patients présentent une ataxie les rendant incapables de marcher seuls. Incapacité à marcher en tandem.
Évolution après le début : tendance à la rémission en environ un mois.
Aréflexie tendineuse
Aréflexie ostéotendineuse profonde : considérée comme relativement caractéristique de ce syndrome. Les réflexes peuvent être conservés dans 12 à 31% des cas.
Évolution après le début : la récupération a tendance à être plus lente que pour l’ataxie et l’ophtalmoplégie.
Ordre de récupération : l’ataxie récupère en premier, suivie de l’ophtalmoplégie, puis de l’aréflexie tendineuse1). L’ataxie se résout en environ 1 mois, l’ophtalmoplégie externe en environ 3 mois, et la plupart des cas récupèrent sans séquelles en environ 6 mois.
Syndrome de chevauchement MFS/GBS : 5,6 à 7,1 % des cas de MFS présentent une faiblesse musculaire des membres associée2).
MFS incomplet : L’ophtalmoplégie aiguë sans ataxie est reconnue comme une forme du syndrome des anticorps anti-GQ1b5).
La récupération progresse dans l’ordre suivant : ataxie (environ 1 mois) → ophtalmoplégie (environ 3 mois) → aréflexie tendineuse1). La plupart des patients récupèrent sans séquelles en environ 6 mois.
Le mimétisme moléculaire (molecular mimicry) est le principal mécanisme pathogénique. Les lipooligosaccharides des agents pathogènes présentent une similitude structurelle avec le ganglioside humain GQ1b, induisant des anticorps anti-GQ1b à réaction croisée.
Infection antérieure et agents pathogènes :
Lié aux vaccins : Des cas ont été rapportés après vaccination contre la COVID-19 (BNT162b2, ChAdOx1, vaccin inactivé), vaccin antigrippal, vaccin antipneumococcique5, 6, 7).
Les principales infections antérieures et facteurs déclenchants sont résumés ci-dessous.
| Type de facteur déclenchant | Pathogènes ou préparations représentatifs |
|---|---|
| Infection bactérienne | C. jejuni, H. influenzae |
| Infection virale | Cytomégalovirus, EBV, virus varicelle-zona |
| Vaccin | Vaccin COVID-19, vaccin antigrippal |
| Auto-immunité et tumeurs | Maladies thyroïdiennes, LED, tumeurs malignes (cancer du poumon, lymphome de Burkitt, etc.) 3) |
Facteurs de risque génétiques : Une association entre HLA-DR2 et la récidive du MFS a été suggérée4).
Une infection des voies respiratoires supérieures précède le MFS chez 76 % des patients. Plusieurs cas de survenue après vaccination contre la COVID-19 (vaccin à ARNm, vaccin inactivé) ou contre la grippe ont également été rapportés5, 6, 7). Cependant, certaines études indiquent que le pronostic du MFS post-vaccinal est favorable dans tous les cas7).
Le diagnostic du SMD repose sur le diagnostic clinique, avec la confirmation de la triade (ophtalmoplégie, ataxie, aréflexie) et l’exclusion d’autres maladies.
L’anticorps sérique anti-GQ1b IgG est le test d’appoint diagnostique le plus important.
| Examen | Sensibilité | Spécificité |
|---|---|---|
| Anticorps sérique anti-GQ1b IgG | 92% | 97%1) |
| Anticorps anti-GQ1b dans le LCR | 20% | 100%1) |
Examen du LCR : dissociation albumino-cytologique (augmentation de l’albumine, numération cellulaire normale). Cependant, il s’agit d’une constatation commune aux maladies neuro-immunes.
Imagerie cérébrale (IRM cérébrale) : généralement normale. Rarement, des anomalies non spécifiques du cervelet, des pédoncules cérébelleux moyens ou du mésencéphale, ou une prise de contraste du tronc cérébral peuvent être observées.
Études de conduction nerveuse : généralement normales.
Il est important de différencier des maladies suivantes.
Le MFS est une maladie auto-limitée ; dans les cas où la fonction respiratoire est préservée, un traitement de soutien (traitement symptomatique) peut suffire. La plupart des cas régressent spontanément et le pronostic est bon.
Aucun traitement efficace n’est établi, mais les immunothérapies suivantes sont utilisées.
Traitement par immunoglobulines intraveineuses (IVIG)
Indications : cas graves, cas engageant le pronostic vital (dépression respiratoire, chevauchement MFS/GBS, encéphalite du tronc cérébral de Bickerstaff) 1)
Posologie : 2 g/kg de poids corporel répartis sur 5 jours (400 mg/kg/jour × 5 jours) 3)
Efficacité : Aucun essai contrôlé randomisé n’a été réalisé pour le MFS. Des études rétrospectives ne montrent pas d’impact majeur sur le pronostic, mais rapportent un léger raccourcissement du délai de récupération de l’ophtalmoplégie (13,5 jours → 12,0 jours après le début).
Plasmaphérèse
Indications : cas où l’IVIG est difficile à utiliser, cas d’évolution du SGB, cas d’évolution de l’encéphalite du tronc cérébral de Bickerstaff
Efficacité : Des cas de succès ont été rapportés, mais les études rétrospectives n’ont pas montré de bénéfice significatif. Elle est tentée avec l’immunoadsorption pour éliminer les anticorps anti-GQ1b.
Utilisation supplémentaire de IVMP : Des cas ont été rapportés où une corticothérapie par méthylprednisolone (IVMP) a été ajoutée chez des patients ne répondant pas suffisamment à l’IVIG seule8).
Il s’agit d’une maladie spontanément résolutive dans la plupart des cas. Les immunoglobulines intraveineuses (IVIG) peuvent légèrement accélérer la récupération de l’ophtalmoplégie, mais les études rétrospectives n’ont pas montré d’impact majeur sur le pronostic. Cependant, en cas d’évolution vers le syndrome de Guillain-Barré ou l’encéphalite du tronc cérébral de Bickerstaff, les IVIG ou les échanges plasmatiques sont recommandés 1).
Les lipooligosaccharides d’agents pathogènes tels que C. jejuni et H. influenzae présentent une similitude structurale avec le ganglioside GQ1b, induisant des anticorps IgG anti-GQ1b cross-réactifs après l’infection.
GQ1b est abondamment exprimé dans les sites suivants, chaque localisation expliquant différents symptômes cliniques.
GT1a est abondamment exprimé dans les nerfs glossopharyngien et vague. Dans le SGB avec anticorps anti-GT1a, on rapporte une paralysie des nerfs crâniens (paralysie oculomotrice 57%, paralysie faciale 57%, paralysie bulbaire 70%) et 39% ont nécessité une ventilation artificielle 8).
Les deux mécanismes, périphérique (déficit des afférences des fuseaux neuromusculaires) et central (anticorps anti-cervelet), peuvent être impliqués.
Liang et al. (2022) ont réalisé une revue de portée de 10 cas et ont résumé les caractéristiques cliniques du MFS post-vaccin COVID-197).
Âge moyen 63,5 ans, 80 % d’hommes, délai médian de 13 jours entre la vaccination et l’apparition. Dissociation protéino-cytologique du LCR 88,9 %, anticorps anti-ganglioside positifs 62,5 %. Tous les cas ont eu un bon pronostic7).
Dans le MFS après vaccin à ARNm (BNT162b2), la protéine spike du SARS-CoV-2 montre une affinité pour les gangliosides via l’acide sialique, ce qui est considéré comme un mécanisme pathogène important6).
On sait que 27 à 31 % des patients atteints du syndrome des anticorps anti-GQ1b présentent une ophtalmoplégie unilatérale4).
Dans une revue systématique de 18 cas par Pan et al. (2025), l’âge médian était de 31 ans, avec une prédominance masculine (13/18). Chez les enfants, 44,4 % présentaient une ophtalmoplégie unilatérale, contre seulement 5,7 % chez les adultes. La plupart ont récupéré en moins de 3 mois4).
Des cas ont été rapportés où la IVMP a été ajoutée chez des patients dont la récupération était prolongée avec la IVIG seule8). Un effet potentiel d’accélération de la récupération a été suggéré, mais le niveau de preuve reste celui de rapports de cas.
Le taux de récidive est de 11 à 14 %, et une association avec HLA-DR2 a été suggérée1). Les récidives peuvent être plus légères que le premier épisode (par exemple, ophtalmoplégie uniquement), et des cas de récupération complète en moins d’un mois avec un traitement conservateur seul ont été rapportés1).
Les rapports de MFS pendant la grossesse sont extrêmement rares. L’utilisation d’IVIG et de plasmaphérèse a été rapportée, sans complications périnatales signalées 9).
