پرش به محتوا
Lumic Lumic: دانشنامه چشم‌پزشکی
نورو افتالمولوژی

نوریت اپتیک هرپس زوستر

نکات کلیدی در یک نگاه

Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”

1. نوریت اپتیک هرپس زوستر چیست؟

Section titled “1. نوریت اپتیک هرپس زوستر چیست؟”

نوریت اپتیک هرپس زوستر (Herpes Zoster Optic Neuritis; HZON) یک نوریت اپتیک نادر است که به عنوان عارضه دیرهنگام هرپس زوستر چشمی (HZO) رخ می‌دهد. این بیماری به دنبال زونا در ناحیه اولین شاخه عصب سه‌قلو (عصب چشمی) ایجاد می‌شود.

HZO در حدود 10 تا 20٪ از کل موارد زونا رخ می‌دهد و حدود نیمی از آنها دچار عوارض چشمی می‌شوند. HZON یک عارضه نادر در میان این عوارض چشمی است و گزارش شده است که حدود 1.9٪ از چشم‌های مبتلا به HZO دچار نوریت اپتیک می‌شوند 1.

علامت هاچینسون به وجود بثورات در نوک و بال بینی گفته می‌شود که منطبق بر ناحیه عصب نازوسیلیاری است. در صورت مثبت بودن علامت هاچینسون، فراوانی عوارض چشمی به طور معنی‌داری بیشتر است.

زونا بدون بثورات (Zoster sine herpete; ZSH) ممکن است تنها با علائم عصبی و بدون بثورات ظاهر شود. در این موارد، تشخیص دشوار است و باید به این نکته توجه داشت.

در صورت بروز HZO شدید در افراد جوان، باید وجود عفونت HIV را در نظر گرفت. در وضعیت نقص ایمنی با تعداد لنفوسیت‌های CD4+ کمتر از 500/μL، زونا تمایل به شدت یافتن دارد.

Q نوریت اپتیک هرپس زوستر معمولاً در چه زمانی پس از هرپس زوستر چشمی رخ می‌دهد؟
A

گزارش شده است که HZON همزمان با HZO یا تا حداکثر 10 هفته پس از شروع HZO رخ می‌دهد. مواردی از بروز نوریت اپتیک حدود یک ماه پس از ظهور بثورات 2 و حدود 45 روز پس از آن 3 نیز گزارش شده است، بنابراین کاهش بینایی ممکن است مدتی پس از ظهور بثورات HZO رخ دهد. تغییرات بینایی در بیماران HZO نیاز به توجه مداوم دارد.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

Section titled “2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی”
????????????????????
????????????????????
Christina M Hunt, Hannah M Gregory, William Gannon. Oral Valacyclovir Treatment of Herpes Zoster Ophthalmicus-Induced Optic Neuritis. Cureus. 2021 Aug 9; 13(8):e17033. Figure 4. PMCID: PMC8425502. License: CC BY.
2???????????????????????????????????????????????????????????

علائم ذهنی

Section titled “علائم ذهنی”

علائم سیستمیک HZO شامل تب، خستگی، سردرد در ناحیه اولین شاخه عصب سه‌قلو و درد چشم است. ممکن است قبل از ظهور بثورات، بیمار از ناراحتی و درد در ناحیه تحت عصب‌دهی عصب سه‌قلو شکایت کند.

علامت نوریت بینایی، کاهش دید در چشم مبتلا به عنوان شکایت اصلی است.

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

Section titled “یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)”
  • کاهش دید: کاهش دید حاد در چشم مبتلا مشاهده می‌شود. شدت آن متفاوت است.
  • نقص نسبی آوران مردمک (RAPD): نقص نسبی آوران مردمک در چشم مبتلا دیده می‌شود. این به عنوان یک شاخص عینی آسیب عصب بینایی مهم است.
  • یافته‌های فوندوس: در مراحل اولیه طبیعی یا ادم پاپی دیده می‌شود. با پیشرفت، به آتروفی عصب بینایی تبدیل می‌شود.
  • یافته‌های عصبی: ممکن است کاهش حس در ناحیه اولین شاخه عصب سه‌قلو در سمت مبتلا مشاهده شود.
  • یافته‌های پوستی: در ناحیه اولین شاخه عصب سه‌قلو (پیشانی، پلک فوقانی، پشت بینی) اریتم، تاول و پوسته مخصوص هرپس زوستر دیده می‌شود. بثورات محدود به ناحیه عصب‌دهی است.

3. علل و عوامل خطر

Section titled “3. علل و عوامل خطر”

علت HZON فعال شدن مجدد ویروس واریسلا-زوستر (VZV) است که در گانگلیون‌ها به صورت نهفته باقی مانده است.

برخلاف HSV، VZV به محض خروج از سلول غیرفعال می‌شود. در زمان فعال شدن مجدد، از طریق اعصاب مستقیماً به پوست می‌رسد، بنابراین بثورات دقیقاً محدود به ناحیه عصب‌دهی است.

عوامل زیر خطر HZON را افزایش می‌دهند:

  • نقص ایمنی: عفونت HIV (خطر زونا با لنفوسیت‌های CD4+ کمتر از 500/μL افزایش می‌یابد)، بدخیمی، مصرف داروهای سرکوب‌کننده ایمنی و غیره.
  • سن بالا: با افزایش سن، کاهش ایمنی سلولی اختصاصی VZV خطر فعال‌سازی مجدد را افزایش می‌دهد
  • علامت هاچینسون مثبت: نشان‌دهنده درگیری عصب نازوسیلیاری است و با افزایش خطر عوارض چشمی مرتبط است
Q آیا واکسیناسیون هرپس زوستر در پیشگیری از HZON مؤثر است؟
A

انتظار می‌رود واکسن هرپس زوستر از بروز HZO جلوگیری کند. با جلوگیری از HZO، خطر عارضه آن یعنی HZON نیز به طور غیرمستقیم کاهش می‌یابد. با این حال، شواهد مستقیم برای پیشگیری از HZON توسط واکسن در حال حاضر محدود است.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

Section titled “4. تشخیص و روش‌های آزمایش”

تشخیص بالینی HZON زمانی انجام می‌شود که در طول دوره HZO یا تا حدود 3 ماه پس از شروع آن، نوروپاتی اپتیک حاد یک‌طرفه یا دوطرفه قدامی یا رتروبولبار رخ دهد.

روش‌های اصلی آزمایش در زیر آورده شده است.

آزمایشیافته‌ها/هدف
MRI اربیتافزایش کنتراست و محدودیت انتشار عصب اپتیک طرف مبتلا، سیگنال خطی بالا در هسته عصب سه‌قلو در تصاویر T2
آنژیوگرافی فلورسئین (FA)رنگ‌پذیری دیررس دیسک اپتیک طرف مبتلا
پونکسیون کمری و آنالیز مایع مغزی-نخاعیتشخیص VZV با PCR و آزمایش‌های سرولوژیک (مواردی از PCR منفی نیز گزارش شده است)

MRI اولین انتخاب برای بررسی بیماری‌های عصب بینایی است. تصاویر STIR و T1-weighted با کنتراست در برش کرونال مفید هستند. محدودیت انتشار در عصب بینایی به عنوان یک عامل پیش‌بینی‌کننده بهبود ضعیف بینایی مطرح شده است1. وجود سیگنال خطی بالا در هسته و مسیر عصب سه‌قلو در تصاویر T2-weighted ساقه مغز می‌تواند نشان‌دهنده عوارض مرتبط با VZV باشد1. موارد شدید با افزایش کنتراست در تمام طول عصب بینایی داخل کاسه چشم و همراه با نوروپاتی ایسکمیک نیز گزارش شده است4.

در سونوگرافی داپلر، جریان خون معمولاً طبیعی است که به تمایز از نوروپاتی عروقی کمک می‌کند.

آزمایش‌های خون لازم برای تشخیص افتراقی شامل CBC، ESR، CRP، آزمایش سرولوژی سیفلیس، ANA، آنتی‌بادی AQP4 و آنتی‌بادی MOG است.

تشخیص افتراقی

Section titled “تشخیص افتراقی”

تشخیص افتراقی از بیماری‌های زیر مهم است:

  • نوریت بینایی (مرتبط با MS، مرتبط با MOG، مرتبط با AQP4)
  • نوروپاتی ایسکمیک قدامی غیرآرتریتی (NAION) و نوروپاتی ایسکمیک خلفی (PION)
  • نوروپاتی ایسکمیک آرتریتی (AION): رد آرتریت سلول ژانت (GCA) به ویژه مهم است
  • انسداد شریان مرکزی شبکیه (CRAO)
  • نوروپاتی سمی و نوروپاتی نفوذی
  • نوروپاتی عفونی (قارچی، سیفلیس و غیره)
  • نوروپاتی ارثی بینایی لبر (LHON)

رد آرتریت سلول ژانت از نظر فوریت اهمیت بالایی دارد و ممکن است نیاز به ESR، CRP و بیوپسی شریان تمپورال باشد.

5. روش‌های درمان استاندارد

Section titled “5. روش‌های درمان استاندارد”

اساس درمان، تجویز سیستمیک داروهای ضدویروسی است.

داروهای ضدویروسی

Section titled “داروهای ضدویروسی”

بسته به شدت بیماری، به شرح زیر استفاده می‌شود:

  • HZON ایزوله (بدون علائم عصبی): آسیکلوویر خوراکی تا 10 میلی‌گرم/کیلوگرم وریدی، به مدت 7 تا 10 روز
  • موارد همراه با علائم عصبی یا ناهنجاری در MRI مغز: آسیکلوویر 10 تا 15 میلی‌گرم/کیلوگرم هر 8 ساعت وریدی، به مدت 2 تا 3 هفته

در درمان استاندارد ژاپن نیز تجویز سیستمیک داروهای ضدویروسی اساس کار است و در موارد شدید، بیمار بستری شده و دارو به صورت وریدی تجویز می‌شود. برای ضایعات پوستی HZO، پماد چشمی آسیکلوویر نیز به کار می‌رود. در موارد خفیف در افراد با ایمنی طبیعی، درمان با والاسیکلوویر خوراکی منجر به بهبود خوب بینایی شده است 5.

مکانیسم اثر آسیکلوویر: توسط تیمیدین کیناز (TK) تولید شده توسط VZV فسفریله شده و شکل تری‌فسفات آن به طور انتخابی DNA پلیمراز ویروس را مهار می‌کند. از آنجا که در سلول‌های طبیعی میزبان فسفریله نمی‌شود، سمیت انتخابی بالایی دارد.

جایگاه استروئیدها

Section titled “جایگاه استروئیدها”

در مورد استفاده همزمان از استروئیدها بحث وجود دارد.

  • طرفداران: در صورت وجود التهاب داخل چشمی، برخی گزارش‌ها از افزودن پردنیزون خوراکی 60 میلی‌گرم/روز به همراه قطره استروئیدی حمایت می‌کنند.
  • دیدگاه محتاطانه: شواهد قطعی از سودمندی اندک است و خطر ایجاد رتینیت VZV وجود دارد.

برای کراتیت شبه‌دندریتی HZO، برخلاف کراتیت HSV، استفاده از قطره استروئیدی امکان‌پذیر است.

در نوریت عفونی عصب بینایی، پالس استروئیدی (متیل‌پردنیزولون 1000 میلی‌گرم انفوزیون به مدت 3 روز) به تنهایی انجام نمی‌شود و درمان علت با داروهای ضدویروسی اولویت دارد.

Q آیا استفاده همزمان از استروئید توصیه می‌شود؟
A

به طور یکسان توصیه نمی‌شود. در موارد التهاب شدید داخل چشمی، استفاده همزمان بررسی می‌شود، اما به دلیل خطر افزایش رتینیت VZV، باید اندیکاسیون را با احتیاط تعیین کرد. اصل بر این است که پس از تجویز کافی داروهای ضدویروس، استفاده از استروئید بررسی شود. برخی مرورهای سیستماتیک نشان می‌دهند که درمان زودهنگام ترکیبی ضدویروس و استروئید ممکن است پیش‌آگهی بینایی را بهبود بخشد 6.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

Section titled “6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”

برای بروز HZON سه مکانیسم پاتوفیزیولوژیک مطرح شده است.

عفونت مستقیم

عفونت مستقیم عصبی از طریق سینوس کاورنوس: آسیب عصب بینایی در اثر ورود مستقیم VZV از گانگلیون سه‌قلو از طریق سینوس کاورنوس به عصب بینایی.

دمیلیناسیون التهابی

دمیلیناسیون التهابی: مکانیسمی که در آن التهاب موضعی ناشی از عفونت VZV به غلاف میلین عصب بینایی آسیب می‌زند. این مکانیسم با پاتوفیزیولوژی نوریت بینایی اشتراکاتی دارد.

پاسخ ایمنی

ادم پاپیلای عصب بینایی ناشی از پاسخ ایمنی واکنشی: مکانیسمی که در آن پاسخ ایمنی میزبان به عفونت سیستمیک یا CNS منجر به ادم پاپیلای عصب بینایی می‌شود.

VZV پس از عفونت اولیه (آبله مرغان) به‌طور نهفته مادام‌العمر در گانگلیون‌های حسی از جمله گانگلیون سه‌قلو باقی می‌ماند. با افزایش سن یا نقص ایمنی، فعال‌سازی مجدد رخ می‌دهد و ویروس از طریق آکسون‌های عصبی به صورت رتروگراد به پوست و بافت چشم منتشر شده و باعث هرپس زوستر می‌شود.

نورالژی پس از هرپس (PHN) که پس از HZO ظاهر می‌شود، با درد شدید از چند ماه تا سال‌ها مشکل‌ساز است.

Q ویروس واریسلا-زوستر چگونه به عصب بینایی آسیب می‌زند؟
A

در حال حاضر سه مکانیسم پیشنهاد شده است: عفونت مستقیم عصب بینایی از طریق سینوس کاورنوس، دمیلیناسیون عصب بینایی ناشی از التهاب، و ادم پاپی ناشی از پاسخ ایمنی واکنشی به عفونت سیستمیک و CNS 6. تصور می‌شود که به جای یک مکانیسم واحد، ترکیبی از چندین مکانیسم باعث آسیب عصب بینایی می‌شود.

منابع

Section titled “منابع”

Footnotes

Section titled “Footnotes”

  1. Vanikieti K, Poonyathalang A, Jindahra P, Cheecharoen P, Patputtipong P, Padungkiatsagul T. Isolated optic neuritis with a concurrent abnormal trigeminal nucleus on imaging: case report of a rare complication of herpes zoster ophthalmicus. BMC Neurol. 2018 Oct 4;18(1):165. doi: 10.1186/s12883-018-1168-3. PMID: 30286736; PMCID: PMC6171195. ↩ ↩2 ↩3

  2. Mohd Zaidan KN, Mohammad Razali A, Md Noh MSF, Md Saleh R, Mohd Isa M. Herpes Zoster Optic Neuritis: A Catastrophe of a Disease. Cureus. 2024 May 15;16(5):e60387. doi: 10.7759/cureus.60387. PMID: 38883008; PMCID: PMC11178973. ↩

  3. Vitor BM, Foureaux ECM, Porto FBO. Herpes zoster optic neuritis. Int Ophthalmol. 2011 Jun;31(3):233-236. doi: 10.1007/s10792-011-9443-y. PMID: 21626168. ↩

  4. Kudo T, Yamauchi K, Suzuki Y, Nakazawa M, Ueno S. A case of herpes zoster ophthalmicus with optic neuritis of the total length of the optic nerve in the orbital space and ischemic optic neuropathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022 Nov 23;28:101756. doi: 10.1016/j.ajoc.2022.101756. PMID: 36467120; PMCID: PMC9713266. ↩

  5. Hunt CM, Gregory HM, Gannon W. Oral Valacyclovir Treatment of Herpes Zoster Ophthalmicus-Induced Optic Neuritis. Cureus. 2021 Aug 9;13(8):e17033. doi: 10.7759/cureus.17033. PMID: 34522513; PMCID: PMC8425502. ↩

  6. Pourmahdi-Boroujeni M, Abtahi-Naeini B, Rastegarnasab F, Afshar K, Akhlaghi M, Pourazizi M. Optic Neuritis Associated with Herpes Zoster Ophthalmicus: A Systematic Review and Analysis. Ocul Immunol Inflamm. 2025 Oct;33(8):1732-1747. doi: 10.1080/09273948.2025.2530144. PMID: 40700721. ↩ ↩2

متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.