Neurite Óptica por Herpes Zoster

Pontos-chave de relance

Resumo desta doença

• A neurite óptica por herpes zoster (HZON) é uma complicação rara do herpes zoster oftálmico (HZO) causada pela reativação do vírus varicela-zóster (VZV).
• Ocorre simultaneamente ao início do HZO ou até 10 semanas depois, acompanhando o herpes zoster na área do primeiro ramo do nervo trigêmeo (nervo oftálmico).
• A diminuição da acuidade visual e o defeito pupilar aferente relativo (RAPD) no olho afetado são achados característicos.
• A ressonância magnética orbitária é útil para o diagnóstico, mostrando realce pelo contraste e restrição à difusão no nervo óptico afetado.
• O tratamento básico é o aciclovir intravenoso e, se houver sintomas neurológicos, são necessárias doses elevadas e administração prolongada.
• Casos com sinal de Hutchinson positivo (erupção na ponta e asa do nariz) apresentam alto risco de complicações oculares.
• Em pacientes imunocomprometidos (especialmente infecção pelo HIV), o curso pode ser grave.

1. O que é Neurite Óptica por Herpes Zoster?

A neurite óptica por herpes zoster (Herpes Zoster Optic Neuritis; HZON) é uma neurite óptica rara que ocorre como sequela do herpes zoster oftálmico (HZO). Surge associada ao herpes zoster na área do primeiro ramo do nervo trigêmeo (nervo oftálmico).

O HZO ocorre em cerca de 10 a 20% de todos os casos de herpes zoster, e aproximadamente metade deles apresenta alguma complicação ocular. A HZON é uma complicação rara entre essas complicações oculares, sendo relatada neurite óptica em cerca de 1,9% dos olhos com HZO ¹.

Sinal de Hutchinson é o achado de erupção na ponta e asa do nariz, correspondendo à área de inervação do nervo nasociliar. Quando o sinal de Hutchinson é positivo, a frequência de complicações oculares é significativamente maior.

Herpes zoster sem erupção (Zoster sine herpete; ZSH) pode apresentar apenas sintomas neurológicos sem erupção cutânea. Nesse caso, é necessário observar que o diagnóstico se torna difícil.

Se HZO grave for encontrado em jovens, considere a presença de infecção pelo HIV. Em estados de imunocomprometimento com contagem de linfócitos CD4+ abaixo de 500/μL, o herpes zoster tende a se tornar grave.

Q Em que período ocorre a neurite óptica por herpes zoster oftálmico?

A

Foi relatada ocorrência simultânea com HZO ou até 10 semanas após o início do HZO. Há relatos de casos que desenvolveram neurite óptica cerca de um mês após o aparecimento da erupção ² e casos cerca de 45 dias depois ³, indicando que a diminuição da visão pode ocorrer algum tempo após a erupção do HZO. As alterações visuais em pacientes com HZO requerem atenção contínua.

2. Principais Sintomas e Achados Clínicos

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Christina M Hunt, Hannah M Gregory, William Gannon. Oral Valacyclovir Treatment of Herpes Zoster Ophthalmicus-Induced Optic Neuritis. Cureus. 2021 Aug 9; 13(8):e17033. Figure 4. PMCID: PMC8425502. License: CC BY.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

Os sintomas sistêmicos do próprio HZO incluem: febre, fadiga, cefaleia na área do primeiro ramo do nervo trigêmeo e dor ocular. Antes do aparecimento da erupção cutânea, o paciente pode queixar-se de desconforto ou dor na área de inervação do trigêmeo.

Como sintoma de neurite óptica, a queixa principal é diminuição da acuidade visual no olho afetado.

Achados clínicos (achados confirmados pelo médico no exame)

• Diminuição da acuidade visual: Observa-se uma diminuição aguda da acuidade visual no olho afetado. A gravidade varia.
• Defeito pupilar aferente relativo (RAPD): Observa-se defeito pupilar aferente relativo no olho afetado. É importante como indicador objetivo de neuropatia óptica.
• Achados de fundo de olho: Inicialmente normal ou com edema de papila óptica. Com a progressão, evolui para atrofia óptica.
• Achados neurológicos: Pode haver diminuição da sensibilidade na área do primeiro ramo do nervo trigêmeo no lado afetado.
• Achados cutâneos: Na área do primeiro ramo do nervo trigêmeo (testa, pálpebra superior, dorso do nariz) observam-se eritema, vesículas e crostas características do herpes-zóster. A erupção limita-se à área de inervação.

3. Causas e fatores de risco

A causa da HZON é a reativação do vírus varicela-zóster (VZV) latente no gânglio.

Ao contrário do HSV, o VZV é inativado assim que sai da célula. Na reativação, ele aparece diretamente na pele através dos nervos, portanto a erupção é estritamente limitada à área de inervação.

Os seguintes fatores aumentam o risco de HZON:

• Imunodeficiência: Infecção pelo HIV (o risco de herpes-zóster aumenta quando os linfócitos CD4+ estão abaixo de 500/μL), neoplasias malignas, uso de imunossupressores, etc.
• Idade avançada: O risco de reativação aumenta devido ao declínio da imunidade celular específica para VZV relacionado à idade
• Sinal de Hutchinson positivo: Indica envolvimento do nervo nasociliar, associado a maior risco de complicações oculares em geral

Sobre a vacina contra herpes zoster

A vacina contra herpes zoster suprime a reativação do VZV e reduz o risco de desenvolver HZO. A prevenção do HZO leva à prevenção indireta de complicações oculares, como a neurite óptica herpética. Se houver preocupação com imunossupressão, consulte seu médico.

Q A vacinação contra herpes zoster é eficaz na prevenção de HZON?

A

Espera-se que a vacina contra herpes zoster suprima a ocorrência de HZO. Se o HZO for suprimido, o risco de HZON como complicação pode diminuir indiretamente. No entanto, as evidências de que a vacina previne diretamente o HZON são atualmente limitadas.

4. Diagnóstico e métodos de exame

O diagnóstico clínico de HZON é feito quando ocorre neuropatia óptica anterior ou retrobulbar aguda unilateral ou bilateral durante o curso do HZO ou dentro de aproximadamente 3 meses do início.

Os principais métodos de exame são mostrados abaixo.

Exame	Achados / Objetivo
Ressonância magnética orbitária	Realce pelo contraste e restrição à difusão no nervo óptico afetado, sinal linear alto no núcleo do trigêmeo em imagens ponderadas em T2
Angiografia fluoresceínica (FA)	Impregnação tardia do disco óptico afetado
Punção lombar e análise do líquido cefalorraquidiano	Detecção de VZV por PCR e exames sorológicos (há relatos de casos com PCR negativo)

A ressonância magnética é o exame de primeira escolha para doenças do nervo óptico. Cortes coronais em STIR e T1 com contraste são úteis. A restrição à difusão no nervo óptico foi proposta como fator preditivo de má recuperação visual ¹. Se houver sinal linear alto nos núcleos e tratos trigeminais no tronco encefálico em T2, isso pode sugerir complicações relacionadas ao VZV ¹. Foram relatados casos graves com realce por contraste ao longo de todo o nervo óptico intraorbital, acompanhados de neuropatia óptica isquêmica ⁴.

No ultrassom Doppler, o fluxo sanguíneo geralmente é normal, ajudando a diferenciar da neuropatia óptica vascular.

Os exames de sangue necessários para o diagnóstico diferencial incluem: hemograma completo, VHS, PCR, sorologia para sífilis, FAN, anticorpos anti-AQP4 e anticorpos anti-MOG.

Diagnóstico Diferencial

É importante diferenciar das seguintes doenças:

• Neurite óptica (relacionada à EM, relacionada a anticorpos anti-MOG, relacionada a anticorpos anti-AQP4)
• Neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica (NAION) e neuropatia óptica isquêmica posterior (PION)
• Neuropatia óptica isquêmica arterítica (AION): a exclusão de arterite de células gigantes (ACG) é especialmente importante
• Oclusão da artéria central da retina (OACR)
• Neuropatia óptica tóxica e neuropatia óptica infiltrativa
• Neuropatia óptica infecciosa (fúngica, sifilítica, etc.)
• Neuropatia óptica hereditária de Leber (LHON)

A exclusão de arterite de células gigantes é urgente, podendo ser necessários VHS, PCR e biópsia da artéria temporal.

5. Tratamento Padrão

A base do tratamento é a administração sistêmica de medicamentos antivirais.

Medicamentos Antivirais

São usados de acordo com a gravidade do caso, da seguinte forma:

• HZON isolado (sem sintomas neurológicos): Aciclovir oral ou 10 mg/kg intravenoso, por 7–10 dias
• Casos com sintomas neurológicos ou anormalidades na ressonância magnética cerebral: Aciclovir 10–15 mg/kg a cada 8 horas intravenoso, por 2–3 semanas

No tratamento padrão japonês, a administração sistêmica de antivirais também é a base, e em casos graves é administrada por via intravenosa após internação. Para a erupção cutânea do HZO, a pomada oftálmica de aciclovir é usada em conjunto. Em casos leves com imunidade normal, há relatos de boa recuperação da acuidade visual com valaciclovir oral ⁵.

Mecanismo de ação do aciclovir: É fosforilado pela timidina quinase (TK) produzida pelo VZV, e a forma trifosfato inibe seletivamente a polimerase do DNA viral. Como não é fosforilado nas células normais do hospedeiro, sua toxicidade seletiva é alta.

Papel dos Esteroides

Há debate sobre o uso concomitante de esteroides.

• Posição a favor: Se houver inflamação intraocular, há relatos de adição de prednisona oral 60 mg/dia com colírio de esteroide
• Posição cautelosa: As evidências de benefício definitivo são escassas e há risco de desencadear retinite por VZV

Para ceratite pseudodendrítica do HZO, o colírio de esteroide pode ser usado, ao contrário da ceratite por HSV.

Na neurite óptica infecciosa, a pulsoterapia com esteroide (metilprednisolona 1000 mg em infusão por 3 dias) não é realizada isoladamente, mas sim o tratamento causal com antivirais é priorizado.

Pontos Importantes no Tratamento

• A administração isolada de esteroides apresenta risco de agravar a infecção por VZV devido à imunossupressão. O princípio é a administração concomitante com antivirais.
• Em pacientes imunocomprometidos, garantir dose e duração adequadas dos antivirais.
• A neuralgia pós-herpética (NPH) é problemática devido à dor intensa que pode durar meses a anos. A administração precoce de antivirais pode reduzir o risco de desenvolvimento e gravidade da NPH.

Q O uso concomitante de esteroides é recomendado?

A

Não é recomendado de forma uniforme. Em casos de inflamação intraocular significativa, o uso concomitante pode ser considerado, mas é necessário avaliar cuidadosamente as indicações, pois pode aumentar o risco de retinite por VZV. O princípio é considerar o uso após administração adequada de antivirais. Existe uma revisão sistemática que sugere que a terapia precoce com antivirais e esteroides pode melhorar o prognóstico visual ⁶.

6. Fisiopatologia e Mecanismos Detalhados

Três mecanismos fisiopatológicos foram propostos para o desenvolvimento de HZON.

Infecção Direta

Infecção neural direta através do seio cavernoso: Lesão do nervo óptico devido à entrada direta do VZV no nervo óptico a partir do gânglio trigeminal através do seio cavernoso.

Desmielinização Inflamatória

Desmielinização inflamatória: Mecanismo pelo qual a inflamação local associada à infecção por VZV danifica a bainha de mielina do nervo óptico. Esse mecanismo compartilha aspectos com a fisiopatologia da neurite óptica.

Resposta Imune

Edema de papila devido à resposta imune reativa: Mecanismo pelo qual a resposta imune do hospedeiro à infecção sistêmica ou do SNC causa edema na papila óptica.

Após a infecção primária (varicela), o VZV permanece latente por toda a vida nos gânglios sensoriais, incluindo o gânglio trigeminal. Quando a reativação ocorre devido ao envelhecimento ou imunossupressão, o vírus se propaga retrogradamente ao longo dos axônios nervosos para atingir a pele e os tecidos oculares, causando herpes zoster.

A neuralgia pós-herpética (NPH) que surge após HZO é problemática devido à dor intensa que pode durar meses a anos.

Q Como o vírus varicela-zóster danifica o nervo óptico?

A

Atualmente, três mecanismos são propostos: infecção direta do nervo óptico através do seio cavernoso, desmielinização inflamatória do nervo óptico e edema do disco óptico devido à resposta imune reativa à infecção sistêmica ou do SNC ⁶. Acredita-se que o dano ao nervo óptico seja causado por uma combinação de múltiplos mecanismos, e não por um único mecanismo.

Referências

Footnotes

1. Vanikieti K, Poonyathalang A, Jindahra P, Cheecharoen P, Patputtipong P, Padungkiatsagul T. Isolated optic neuritis with a concurrent abnormal trigeminal nucleus on imaging: case report of a rare complication of herpes zoster ophthalmicus. BMC Neurol. 2018 Oct 4;18(1):165. doi: 10.1186/s12883-018-1168-3. PMID: 30286736; PMCID: PMC6171195. ↩ ↩² ↩³

2. Mohd Zaidan KN, Mohammad Razali A, Md Noh MSF, Md Saleh R, Mohd Isa M. Herpes Zoster Optic Neuritis: A Catastrophe of a Disease. Cureus. 2024 May 15;16(5):e60387. doi: 10.7759/cureus.60387. PMID: 38883008; PMCID: PMC11178973. ↩

3. Vitor BM, Foureaux ECM, Porto FBO. Herpes zoster optic neuritis. Int Ophthalmol. 2011 Jun;31(3):233-236. doi: 10.1007/s10792-011-9443-y. PMID: 21626168. ↩

4. Kudo T, Yamauchi K, Suzuki Y, Nakazawa M, Ueno S. A case of herpes zoster ophthalmicus with optic neuritis of the total length of the optic nerve in the orbital space and ischemic optic neuropathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022 Nov 23;28:101756. doi: 10.1016/j.ajoc.2022.101756. PMID: 36467120; PMCID: PMC9713266. ↩

5. Hunt CM, Gregory HM, Gannon W. Oral Valacyclovir Treatment of Herpes Zoster Ophthalmicus-Induced Optic Neuritis. Cureus. 2021 Aug 9;13(8):e17033. doi: 10.7759/cureus.17033. PMID: 34522513; PMCID: PMC8425502. ↩

6. Pourmahdi-Boroujeni M, Abtahi-Naeini B, Rastegarnasab F, Afshar K, Akhlaghi M, Pourazizi M. Optic Neuritis Associated with Herpes Zoster Ophthalmicus: A Systematic Review and Analysis. Ocul Immunol Inflamm. 2025 Oct;33(8):1732-1747. doi: 10.1080/09273948.2025.2530144. PMID: 40700721. ↩ ↩²