Neuritis Optik Herpes Zoster

Sekilas Poin Penting

Ringkasan Penyakit Ini

• Neuritis optik herpes zoster (HZON) adalah komplikasi langka dari herpes zoster oftalmikus (HZO) akibat reaktivasi virus varicella zoster (VZV).
• Terjadi bersamaan dengan onset HZO atau dalam waktu maksimal 10 minggu setelahnya, disertai herpes zoster di area cabang pertama saraf trigeminal (saraf oftalmikus).
• Penurunan ketajaman penglihatan dan defek pupil aferen relatif (RAPD) pada mata yang terkena merupakan temuan yang khas.
• MRI orbita berguna untuk diagnosis, menunjukkan peningkatan kontras dan restriksi difusi pada saraf optik yang terkena.
• Terapi dasar adalah asiklovir intravena, dan jika disertai gejala neurologis, diperlukan dosis tinggi dan pemberian jangka panjang.
• Kasus dengan tanda Hutchinson positif (ruam pada ujung dan sayap hidung) memiliki risiko tinggi komplikasi okular.
• Pada pasien imunokompromais (terutama infeksi HIV), perjalanan penyakit dapat menjadi berat.

1. Apa itu Neuritis Optik Herpes Zoster?

Neuritis optik herpes zoster (Herpes Zoster Optic Neuritis; HZON) adalah neuritis optik yang jarang terjadi sebagai komplikasi lanjut dari herpes zoster oftalmikus (HZO). Terjadi bersamaan dengan herpes zoster di area cabang pertama saraf trigeminal (saraf oftalmikus).

HZO terjadi pada sekitar 10-20% dari seluruh kasus herpes zoster, dan sekitar setengahnya mengalami beberapa komplikasi okular. HZON adalah komplikasi yang jarang di antara komplikasi okular ini, dan dilaporkan bahwa neuritis optik ditemukan pada sekitar 1,9% mata dengan HZO ¹.

Tanda Hutchinson adalah temuan ruam pada ujung dan sayap hidung, yang sesuai dengan area persarafan saraf nasosiliaris. Jika tanda Hutchinson positif, frekuensi komplikasi okular secara signifikan lebih tinggi.

Herpes zoster tanpa ruam (Zoster sine herpete; ZSH) kadang hanya menunjukkan gejala neurologis tanpa ruam kulit. Dalam kasus ini, perlu diperhatikan bahwa diagnosis menjadi sulit.

Jika ditemukan HZO berat pada usia muda, pertimbangkan adanya infeksi HIV. Pada keadaan imunokompromais dengan jumlah limfosit CD4+ kurang dari 500/μL, herpes zoster cenderung menjadi berat.

Q Pada periode berapa neuritis optik herpes zoster oftalmikus terjadi?

A

Telah dilaporkan terjadi bersamaan dengan HZO atau hingga 10 minggu setelah onset HZO. Ada laporan kasus yang mengalami neuritis optik sekitar satu bulan setelah munculnya ruam ² dan kasus sekitar 45 hari kemudian ³, menunjukkan bahwa penurunan penglihatan dapat terjadi beberapa saat setelah ruam HZO. Perubahan penglihatan pada pasien HZO memerlukan perhatian berkelanjutan.

2. Gejala Utama dan Temuan Klinis

????????????????????

Christina M Hunt, Hannah M Gregory, William Gannon. Oral Valacyclovir Treatment of Herpes Zoster Ophthalmicus-Induced Optic Neuritis. Cureus. 2021 Aug 9; 13(8):e17033. Figure 4. PMCID: PMC8425502. License: CC BY.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Gejala sistemik HZO sendiri meliputi: demam, kelelahan, sakit kepala di area cabang pertama saraf trigeminal, dan nyeri mata. Sebelum ruam muncul, pasien mungkin mengeluhkan ketidaknyamanan atau nyeri di area persarafan trigeminal.

Sebagai gejala neuritis optik, keluhan utama adalah penurunan ketajaman penglihatan pada mata yang terkena.

Temuan klinis (temuan yang dikonfirmasi dokter saat pemeriksaan)

• Penurunan ketajaman penglihatan: Terjadi penurunan tajam ketajaman penglihatan pada mata yang terkena. Tingkat keparahannya bervariasi.
• Defek pupil aferen relatif (RAPD): Terdapat defek pupil aferen relatif pada mata yang terkena. Ini penting sebagai indikator objektif gangguan saraf optik.
• Temuan fundus: Awalnya normal atau menunjukkan edema papil saraf optik. Seiring perkembangan, berubah menjadi atrofi saraf optik.
• Temuan neurologis: Mungkin terdapat penurunan sensasi di area cabang pertama saraf trigeminal pada sisi yang terkena.
• Temuan kulit: Di area cabang pertama saraf trigeminal (dahi, kelopak mata atas, punggung hidung) terdapat eritema, vesikel, dan krusta khas herpes zoster. Ruam terbatas pada area persarafan.

3. Penyebab dan faktor risiko

Penyebab HZON adalah reaktivasi virus varicella-zoster (VZV) yang laten di ganglion.

Berbeda dengan HSV, VZV segera menjadi tidak aktif begitu keluar dari sel. Saat reaktivasi, ia muncul langsung di kulit melalui saraf, sehingga ruam terbatas secara ketat pada area persarafan.

Faktor-faktor berikut meningkatkan risiko HZON:

• Imunodefisiensi: Infeksi HIV (risiko herpes zoster meningkat ketika limfosit CD4+ di bawah 500/μL), keganasan, penggunaan obat imunosupresan, dll.
• Usia lanjut: Risiko reaktivasi meningkat karena penurunan imunitas seluler spesifik VZV terkait usia
• Tanda Hutchinson positif: Menunjukkan keterlibatan saraf nasosiliaris, terkait dengan peningkatan risiko komplikasi mata secara umum

Tentang vaksin herpes zoster

Vaksin herpes zoster menekan reaktivasi VZV dan menurunkan risiko terjadinya HZO itu sendiri. Pencegahan HZO secara tidak langsung mencegah komplikasi mata seperti neuritis optik herpes zoster. Jika ada kekhawatiran penurunan imunitas, konsultasikan dengan dokter Anda.

Q Apakah vaksinasi herpes zoster efektif mencegah HZON?

A

Vaksin herpes zoster diharapkan dapat menekan terjadinya HZO. Jika HZO ditekan, risiko HZON sebagai komplikasi dapat menurun secara tidak langsung. Namun, bukti bahwa vaksin secara langsung mencegah HZON masih terbatas saat ini.

4. Diagnosis dan metode pemeriksaan

Diagnosis klinis HZON ditegakkan ketika terjadi neuropati optik anterior atau retrobulbar akut unilateral atau bilateral selama perjalanan HZO atau dalam waktu sekitar 3 bulan setelah onset.

Berikut adalah metode pemeriksaan utama.

Pemeriksaan	Temuan / Tujuan
MRI orbita	Efek kontras dan restriksi difusi pada saraf optik yang terkena, sinyal linier tinggi pada nukleus saraf trigeminal pada gambar T2
Angiografi fluorescein (FA)	Pewarnaan akhir pada diskus optikus yang terkena
Pungsi lumbal dan analisis cairan serebrospinal	Deteksi VZV melalui PCR dan pemeriksaan serologis (ada laporan kasus dengan PCR negatif)

MRI adalah pemeriksaan pilihan pertama untuk penyakit saraf optik. Potongan koronal pada STIR dan T1 dengan kontras berguna. Restriksi difusi pada saraf optik telah diusulkan sebagai faktor prediktif pemulihan penglihatan yang buruk ¹. Jika ditemukan sinyal linier tinggi pada nukleus dan traktus trigeminal di batang otak pada T2, hal ini dapat menunjukkan komplikasi terkait VZV ¹. Telah dilaporkan kasus berat dengan peningkatan kontras sepanjang saraf optik intraorbital yang disertai neuropati optik iskemik ⁴.

Pada USG Doppler, aliran darah biasanya normal, membantu membedakan dari neuropati optik vaskular.

Pemeriksaan darah yang diperlukan untuk diagnosis banding meliputi: hitung darah lengkap, LED, CRP, serologi sifilis, ANA, antibodi AQP4, dan antibodi MOG.

Diagnosis Banding

Penting untuk membedakan dari penyakit-penyakit berikut:

• Neuritis optik (terkait MS, terkait antibodi MOG, terkait antibodi AQP4)
• Neuropati optik iskemik anterior non-arteritik (NAION) dan neuropati optik iskemik posterior (PION)
• Neuropati optik iskemik arteritik (AION): eksklusi arteritis sel raksasa (GCA) sangat penting
• Oklusi arteri retina sentral (CRAO)
• Neuropati optik toksik dan neuropati optik infiltratif
• Neuropati optik infeksius (jamur, sifilis, dll.)
• Neuropati optik herediter Leber (LHON)

Eksklusi arteritis sel raksasa bersifat mendesak, dan mungkin memerlukan LED, CRP, serta biopsi arteri temporalis.

5. Pengobatan Standar

Dasar pengobatan adalah pemberian obat antivirus secara sistemik.

Obat Antivirus

Digunakan sesuai dengan tingkat keparahan kasus sebagai berikut:

• HZON terisolasi (tanpa gejala neurologis): Asiklovir oral atau 10 mg/kg intravena, selama 7–10 hari
• Kasus dengan gejala neurologis atau kelainan MRI otak: Asiklovir 10–15 mg/kg setiap 8 jam intravena, selama 2–3 minggu

Dalam pengobatan standar Jepang, pemberian antivirus sistemik juga merupakan dasar, dan pada kasus berat diberikan secara intravena setelah rawat inap. Untuk ruam HZO, salep mata asiklovir digunakan bersamaan. Pada kasus ringan dengan imunitas normal, terdapat laporan perbaikan ketajaman penglihatan yang baik dengan valasiklovir oral ⁵.

Mekanisme kerja asiklovir: Difosforilasi oleh timidin kinase (TK) yang diproduksi VZV, dan bentuk trifosfat secara selektif menghambat polimerase DNA virus. Karena tidak difosforilasi dalam sel inang normal, toksisitas selektifnya tinggi.

Peran Steroid

Ada perdebatan mengenai penggunaan steroid bersamaan.

• Posisi yang merekomendasikan: Jika terdapat peradangan intraokular, ada laporan penambahan prednison oral 60 mg/hari dengan tetes mata steroid
• Posisi hati-hati: Bukti manfaat pasti masih kurang, dan ada risiko memicu retinitis VZV

Untuk keratitis pseudodendritik HZO, tetes mata steroid dapat digunakan, berbeda dengan keratitis HSV.

Pada neuritis optik infeksius, terapi denyut steroid (metilprednisolon 1000 mg infus selama 3 hari) tidak dilakukan sendiri, tetapi pengobatan kausal dengan antivirus diprioritaskan.

Poin Penting dalam Pengobatan

• Pemberian steroid saja berisiko memperburuk infeksi VZV karena imunosupresi. Prinsipnya adalah pemberian bersamaan dengan antivirus.
• Pada pasien imunokompromais, pastikan dosis dan durasi antivirus yang cukup.
• Nyeri pasca-herpes (PHN) merupakan masalah karena nyeri hebat yang berlangsung berbulan-bulan hingga bertahun-tahun. Pemberian antivirus dini dapat menurunkan risiko timbulnya dan keparahan PHN.

Q Apakah pemberian steroid bersamaan dianjurkan?

A

Tidak dianjurkan secara seragam. Pada kasus dengan peradangan intraokular yang signifikan, pemberian bersamaan dapat dipertimbangkan, tetapi perlu evaluasi indikasi secara hati-hati karena dapat meningkatkan risiko retinitis VZV. Prinsipnya adalah mempertimbangkan penggunaan setelah pemberian antivirus yang cukup. Ada tinjauan sistematis yang menunjukkan bahwa terapi dini dengan antivirus dan steroid dapat memperbaiki prognosis visual ⁶.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Tiga mekanisme patofisiologis telah diusulkan untuk terjadinya HZON.

Infeksi Langsung

Infeksi saraf langsung melalui sinus kavernosus: Kerusakan saraf optik akibat VZV masuk langsung ke saraf optik dari ganglion trigeminal melalui sinus kavernosus.

Demyelinasi Inflamasi

Demyelinasi inflamasi: Mekanisme di mana peradangan lokal akibat infeksi VZV merusak selubung mielin saraf optik. Mekanisme ini memiliki kesamaan dengan patofisiologi neuritis optik.

Respons Imun

Edema diskus optikus akibat respons imun reaktif: Mekanisme di mana respons imun inang terhadap infeksi sistemik atau SSP menyebabkan edema pada diskus optikus.

Setelah infeksi primer (varisela), VZV tetap laten seumur hidup di ganglion sensorik, termasuk ganglion trigeminal. Ketika reaktivasi terjadi karena penuaan atau penurunan imunitas, virus menyebar secara retrograde sepanjang akson saraf untuk mencapai kulit dan jaringan mata, menyebabkan herpes zoster.

Nyeri pasca-herpes (PHN) yang muncul setelah HZO merupakan masalah karena nyeri hebat yang berlangsung berbulan-bulan hingga bertahun-tahun.

Q Bagaimana virus varicella-zoster merusak saraf optik?

A

Saat ini ada tiga mekanisme yang diajukan: infeksi langsung saraf optik melalui sinus kavernosus, demielinasi inflamasi saraf optik, dan edema diskus optikus akibat respons imun reaktif terhadap infeksi sistemik atau SSP ⁶. Kerusakan saraf optik diyakini disebabkan oleh kombinasi beberapa mekanisme, bukan satu mekanisme tunggal.

Referensi

Footnotes

1. Vanikieti K, Poonyathalang A, Jindahra P, Cheecharoen P, Patputtipong P, Padungkiatsagul T. Isolated optic neuritis with a concurrent abnormal trigeminal nucleus on imaging: case report of a rare complication of herpes zoster ophthalmicus. BMC Neurol. 2018 Oct 4;18(1):165. doi: 10.1186/s12883-018-1168-3. PMID: 30286736; PMCID: PMC6171195. ↩ ↩² ↩³

2. Mohd Zaidan KN, Mohammad Razali A, Md Noh MSF, Md Saleh R, Mohd Isa M. Herpes Zoster Optic Neuritis: A Catastrophe of a Disease. Cureus. 2024 May 15;16(5):e60387. doi: 10.7759/cureus.60387. PMID: 38883008; PMCID: PMC11178973. ↩

3. Vitor BM, Foureaux ECM, Porto FBO. Herpes zoster optic neuritis. Int Ophthalmol. 2011 Jun;31(3):233-236. doi: 10.1007/s10792-011-9443-y. PMID: 21626168. ↩

4. Kudo T, Yamauchi K, Suzuki Y, Nakazawa M, Ueno S. A case of herpes zoster ophthalmicus with optic neuritis of the total length of the optic nerve in the orbital space and ischemic optic neuropathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022 Nov 23;28:101756. doi: 10.1016/j.ajoc.2022.101756. PMID: 36467120; PMCID: PMC9713266. ↩

5. Hunt CM, Gregory HM, Gannon W. Oral Valacyclovir Treatment of Herpes Zoster Ophthalmicus-Induced Optic Neuritis. Cureus. 2021 Aug 9;13(8):e17033. doi: 10.7759/cureus.17033. PMID: 34522513; PMCID: PMC8425502. ↩

6. Pourmahdi-Boroujeni M, Abtahi-Naeini B, Rastegarnasab F, Afshar K, Akhlaghi M, Pourazizi M. Optic Neuritis Associated with Herpes Zoster Ophthalmicus: A Systematic Review and Analysis. Ocul Immunol Inflamm. 2025 Oct;33(8):1732-1747. doi: 10.1080/09273948.2025.2530144. PMID: 40700721. ↩ ↩²