대상포진성 시신경염

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• 대상포진성 시신경염(HZON)은 수두 대상포진 바이러스(VZV)의 재활성화로 인한 안구 대상포진(HZO)의 드문 합병증입니다.
• 삼차신경 제1지(안신경) 영역의 대상포진과 함께 HZO 발병과 동시에 또는 최대 10주 후에 발생합니다.
• 시력 저하와 환안의 상대적 구심성 동공 장애(RAPD)가 특징적인 소견입니다.
• 진단에는 안와 MRI가 유용하며, 환측 시신경의 조영 증강 및 확산 제한을 보입니다.
• 치료는 아시클로버 정맥 주사가 기본이며, 신경 증상이 동반된 경우 고용량·장기 투여가 필요합니다.
• 코끝·콧방울에 발진을 보이는 Hutchinson 징후 양성인 경우, 안 합병증 위험이 높습니다.
• 면역 저하(특히 HIV 감염) 환자에서는 중증 경과를 보일 수 있습니다.

1. 대상포진성 시신경염이란?

대상포진성 시신경염(Herpes Zoster Optic Neuritis; HZON)은 안대상포진(HZO)의 드문 후유증으로 발생하는 시신경염입니다. 삼차신경 제1지(안신경) 영역의 대상포진에 동반하여 발병합니다.

HZO는 전체 대상포진 증례의 약 10~20%에서 발생하며, 그중 약 절반에서 어떤 안 합병증이 생깁니다. HZON은 이러한 안 합병증 중에서도 드문 합병증이며, HZO 발병안의 약 1.9%에서 시신경염이 인정된다고 보고되었습니다¹.

Hutchinson 징후란 코끝·콧방울에 발진을 인정하는 소견으로, 비모양체신경의 지배 영역에 일치합니다. Hutchinson 징후가 양성인 경우, 안 합병증의 빈도가 유의하게 높습니다.

무발진성 대상포진(Zoster sine herpete; ZSH)에서는 발진을 동반하지 않고 신경 증상만 나타날 수 있습니다. 이 경우 진단이 어려워지므로 주의가 필요합니다.

젊은 환자에서 중증 HZO가 관찰된 경우, HIV 감염의 존재를 고려합니다. CD4 양성 림프구 수가 500/μL 이하인 면역 저하 상태에서는 대상포진이 중증화되기 쉽습니다.

Q 대상포진성 시신경염은 안대상포진 발병 후 얼마나 지나서 발생합니까?

A

HZO와 동시에, 또는 HZO 발병 후 최대 10주까지의 발병이 보고되었습니다. 발진 출현 후 약 1개월 후에 시신경염이 발병한 증례²나 약 45일 후에 발병한 증례³의 보고도 있어, HZO의 발진 출현 후 한동안 경과한 후 시력 저하가 생기는 경우가 있습니다. HZO 환자의 시력 변화에는 지속적인 주의가 필요합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

????????????????????

Christina M Hunt, Hannah M Gregory, William Gannon. Oral Valacyclovir Treatment of Herpes Zoster Ophthalmicus-Induced Optic Neuritis. Cureus. 2021 Aug 9; 13(8):e17033. Figure 4. PMCID: PMC8425502. License: CC BY.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

HZO 자체의 전신 증상으로 발열, 권태감, 삼차신경 제1지 영역의 두통, 안통이 나타납니다. 발진이 나타나기 전부터 삼차신경 지배 영역의 불쾌감이나 통증을 호소하는 경우가 있습니다.

시신경염의 증상으로 환안의 시력 저하가 주된 호소입니다.

임상 소견 (의사가 진찰로 확인하는 소견)

• 시력 저하: 환안에 급성 시력 저하가 나타납니다. 정도는 다양합니다.
• 상대적 구심성 동공 장애 (RAPD): 환안에 상대적 구심성 동공 장애가 나타납니다. 시신경 손상의 객관적 지표로서 중요합니다.
• 안저 소견: 초기에는 정상 또는 시신경 유두 부종을 보입니다. 진행하면 시신경 위축으로 이행됩니다.
• 신경학적 소견: 환측 삼차신경 제1지 영역에 감각 저하가 나타날 수 있습니다.
• 피부 소견: 삼차신경 제1지 영역 (이마, 위눈꺼풀, 콧등)에 대상포진 특유의 홍반, 수포, 가피가 나타납니다. 발진은 신경 지배 영역에 국한됩니다.

3. 원인과 위험 요인

HZON의 원인은 신경절에 잠복 감염된 수두-대상포진 바이러스 (VZV)의 재활성화입니다.

VZV는 HSV와 달리 세포 밖으로 나오면 즉시 불활성화됩니다. 재활성화 시 신경을 통해 피부에 직접 나타나므로 발진은 신경 지배 영역에 엄격히 국한됩니다.

다음 요인이 HZON의 위험을 높입니다.

• 면역 결핍: HIV 감염 (CD4 양성 림프구 500/μL 이하에서 대상포진 발병 위험 상승), 악성 종양, 면역억제제 사용 등
• 고령: 연령 증가에 따른 VZV 특이 세포매개 면역 저하로 재활성화 위험이 상승합니다.
• Hutchinson 징후 양성: 비섬모신경 침범을 나타내며, 안과적 합병증 전반의 위험 증가와 관련됩니다.

대상포진 백신에 대하여

대상포진 백신은 VZV의 재활성화를 억제하고 HZO 자체의 발병 위험을 낮춥니다. HZO 발병 예방은 대상포진성 시신경염을 비롯한 안과적 합병증의 간접적인 예방으로 이어집니다. 면역 저하가 우려되는 경우 주치의와 상담하시기 바랍니다.

Q 대상포진 예방접종이 HZON 예방에 효과적인가요?

A

대상포진 백신은 HZO 자체의 발병을 억제하는 효과가 기대됩니다. HZO 발병이 억제되면 그 합병증인 HZON의 발생 위험도 간접적으로 낮아질 수 있습니다. 다만, 백신이 HZON 발병을 직접 예방한다는 증거는 현재 제한적입니다.

4. 진단 및 검사 방법

HZON의 임상 진단은 HZO의 경과 중 또는 발병 후 약 3개월 이내에 급성의 편측성 또는 양측성 전부·구후 시신경병증이 발생한 경우에 이루어집니다.

주요 검사법은 아래와 같습니다.

검사	소견/목적
안와 MRI	환측 시신경의 조영 증강 및 확산 제한, T2 강조 영상에서 삼차신경핵의 선상 고신호
형광 안저 조영술 (FA)	환측 시신경 유두의 후기 염색
요추천자 및 뇌척수액 분석	PCR 및 혈청학적 검사를 통한 VZV 검출 (PCR 음성 사례 보고 있음)

MRI는 시신경 질환의 일차 선택 검사입니다. 관상면 STIR 및 조영증강 T1 강조 영상이 유용합니다. 시신경의 확산 제한은 시력 회복 불량의 예측 인자로 제안되었습니다 ¹. 뇌간 T2 강조 영상에서 삼차신경핵 및 삼차신경로의 선상 고신호 강도는 VZV 관련 합병증을 시사할 수 있습니다 ¹. 안와 내 시신경 전체 길이에 걸친 조영증강을 보이고 허혈성 시신경병증을 합병한 중증 사례도 보고되었습니다 ⁴.

도플러 초음파는 일반적으로 혈류가 정상으로 나타나 혈관성 시신경병증과의 감별에 도움이 됩니다.

감별 진단에 필요한 혈액 검사로는 CBC, ESR, CRP, 매독 혈청 검사, ANA, AQP4 항체, MOG 항체 등을 고려합니다.

감별 진단

다음 질환과의 감별이 중요합니다.

• 시신경염 (MS 관련, MOG 항체 관련, AQP4 항체 관련)
• 비동맥염성 앞허혈시신경병증 (NAION) 및 뒤허혈시신경병증 (PION)
• 동맥염성 허혈시신경병증 (AION): 거대세포동맥염 (GCA) 배제가 특히 중요합니다
• 망막중심동맥폐쇄 (CRAO)
• 중독성 시신경병증 및 침윤성 시신경병증
• 감염성 시신경병증 (진균, 매독 등)
• 레베르 유전성 시신경병증 (LHON)

거대세포동맥염 배제는 긴급하며, ESR, CRP 및 측두동맥 생검이 필요할 수 있습니다.

5. 표준 치료법

치료의 기본은 항바이러스제의 전신 투여입니다.

항바이러스제

증례의 중증도에 따라 다음과 같이 사용합니다.

• 고립성 HZON (신경 증상 없음): 아시클로버 경구 10 mg/kg 정맥주사, 710일
• 신경 증상 동반 또는 뇌 MRI 이상 증례: 아시클로버 1015 mg/kg 8시간마다 정맥주사, 23주

일본의 표준 치료에서도 항바이러스제의 전신 투여가 기본이며, 중증 증례는 입원하여 정맥주사합니다. HZO의 피부 발진에는 아시클로버 안연고를 병용합니다. 면역 기능이 정상인 경증 증례에서는 경구 발라시클로버 치료로 양호한 시력 회복을 얻었다는 보고도 있습니다⁵.

아시클로버의 작용 기전: VZV가 생성하는 티미딘 키나아제(TK)에 의해 인산화되어, 삼인산 형태가 바이러스 DNA 중합효소를 선택적으로 억제합니다. 숙주 정상 세포에서는 인산화되지 않으므로 선택적 독성이 높습니다.

스테로이드의 위치

스테로이드 병용의 가부에 대해서는 논란이 있습니다.

• 권장하는 입장: 안내 염증이 있는 경우, 경구 프레드니손 60 mg/일에 스테로이드 점안액을 추가하는 보고가 있습니다
• 신중한 의견: 확정적인 이익의 근거가 부족하고, VZV 망막염을 유발할 위험이 있습니다

HZO의 가수지상 각막염에 대해서는 HSV 각막염과 달리 스테로이드 점안액 사용이 가능합니다.

감염성 시신경염에서는 스테로이드 펄스 요법(메틸프레드니솔론 1,000 mg 점적 3일)을 단독으로 시행하지 않고, 항바이러스제에 의한 원인 치료를 우선합니다.

치료 시 주의사항

• 스테로이드를 단독 투여하면 면역억제로 인해 VZV 감염이 악화될 위험이 있습니다. 항바이러스제와 동시 투여가 원칙입니다.
• 면역저하 환자에서는 항바이러스제의 용량과 투여 기간을 충분히 확보합니다.
• 대상포진후신경통(PHN)은 수개월에서 수년에 걸친 심한 통증이 문제가 됩니다. 항바이러스제의 조기 투여는 PHN의 발생 및 중증화 위험을 낮출 수 있습니다.

Q 스테로이드 병용이 권장됩니까?

A

일률적으로 권장되지는 않습니다. 안내 염증이 현저한 경우 병용이 고려되지만, VZV 망막염 위험을 높일 수 있으므로 신중하게 적응증을 판단해야 합니다. 항바이러스제를 충분히 투여한 후 사용을 고려하는 것이 원칙입니다. 조기 항바이러스제와 스테로이드 병용 요법이 시력 예후를 개선할 수 있다는 체계적 문헌고찰도 있습니다⁶.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

HZON의 발병에는 다음과 같은 세 가지 병태생리학적 기전이 제시되고 있습니다.

직접 감염

해면정맥동을 통한 직접적인 신경 감염: VZV가 삼차신경절에서 해면정맥동을 경유하여 시신경에 직접 침입함으로 인한 시신경 장애.

염증성 탈수초

염증성 탈수초: VZV 감염에 따른 국소 염증이 시신경의 수초를 손상시키는 기전. 시신경염의 병태와 공통되는 부분이 있습니다.

면역 반응

반응성 면역 반응에 의한 시신경유두 부종: 전신 또는 중추신경계 감염에 대한 숙주 면역 반응이 시신경유두에 부종을 초래하는 기전.

VZV는 초감염(수두) 후 삼차신경절을 비롯한 감각신경절에 평생 잠복 감염합니다. 노화·면역 저하 등을 계기로 재활성화가 일어나면 바이러스가 신경 축삭을 역행성으로 전파하여 피부·안조직에 도달하여 대상포진을 발병시킵니다.

HZO 후에 나타나는 **대상포진후신경통(PHN)**은 수개월에서 수년에 이르는 격렬한 통증으로 문제가 됩니다.

Q 수두-대상포진 바이러스는 어떻게 시신경을 손상시키나요?

A

현재 세 가지 기전이 제안되고 있습니다: 해면정맥동을 통한 시신경 직접 감염, 염증에 의한 시신경 탈수초, 그리고 전신 또는 중추신경계 감염에 대한 반응성 면역 반응에 의한 시신경 유두 부종입니다⁶. 단일 기전보다는 여러 기전이 복합적으로 작용하여 시신경 손상을 유발하는 것으로 생각됩니다.

참고문헌

Footnotes

1. Vanikieti K, Poonyathalang A, Jindahra P, Cheecharoen P, Patputtipong P, Padungkiatsagul T. Isolated optic neuritis with a concurrent abnormal trigeminal nucleus on imaging: case report of a rare complication of herpes zoster ophthalmicus. BMC Neurol. 2018 Oct 4;18(1):165. doi: 10.1186/s12883-018-1168-3. PMID: 30286736; PMCID: PMC6171195. ↩ ↩² ↩³

2. Mohd Zaidan KN, Mohammad Razali A, Md Noh MSF, Md Saleh R, Mohd Isa M. Herpes Zoster Optic Neuritis: A Catastrophe of a Disease. Cureus. 2024 May 15;16(5):e60387. doi: 10.7759/cureus.60387. PMID: 38883008; PMCID: PMC11178973. ↩

3. Vitor BM, Foureaux ECM, Porto FBO. Herpes zoster optic neuritis. Int Ophthalmol. 2011 Jun;31(3):233-236. doi: 10.1007/s10792-011-9443-y. PMID: 21626168. ↩

4. Kudo T, Yamauchi K, Suzuki Y, Nakazawa M, Ueno S. A case of herpes zoster ophthalmicus with optic neuritis of the total length of the optic nerve in the orbital space and ischemic optic neuropathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022 Nov 23;28:101756. doi: 10.1016/j.ajoc.2022.101756. PMID: 36467120; PMCID: PMC9713266. ↩

5. Hunt CM, Gregory HM, Gannon W. Oral Valacyclovir Treatment of Herpes Zoster Ophthalmicus-Induced Optic Neuritis. Cureus. 2021 Aug 9;13(8):e17033. doi: 10.7759/cureus.17033. PMID: 34522513; PMCID: PMC8425502. ↩

6. Pourmahdi-Boroujeni M, Abtahi-Naeini B, Rastegarnasab F, Afshar K, Akhlaghi M, Pourazizi M. Optic Neuritis Associated with Herpes Zoster Ophthalmicus: A Systematic Review and Analysis. Ocul Immunol Inflamm. 2025 Oct;33(8):1732-1747. doi: 10.1080/09273948.2025.2530144. PMID: 40700721. ↩ ↩²