带状疱疹性视神经炎

一目了然的要点

该疾病的要点

• 带状疱疹性视神经炎（HZON）是水痘-带状疱疹病毒（VZV）再激活引起的眼部带状疱疹（HZO）的罕见并发症。
• 在三叉神经第一支（眼神经）区域的带状疱疹中，与HZO同时发生或在HZO发生后最多10周内发生。
• 特征性表现是视力下降和患眼的相对性传入性瞳孔障碍（RAPD）。
• 眼眶MRI有助于诊断，可见患侧视神经的强化和弥散受限。
• 治疗以静脉注射阿昔洛韦为基础，伴有神经症状时需要高剂量和长期给药。
• Hutchinson征阳性（鼻尖和鼻翼出现皮疹）的患者眼部并发症风险高。
• 免疫功能低下（尤其是HIV感染）患者可能经历严重病程。

1. 什么是带状疱疹性视神经炎？

带状疱疹性视神经炎（Herpes Zoster Optic Neuritis; HZON）是眼部带状疱疹（HZO）的一种罕见后遗症，导致视神经炎。它伴随三叉神经第一支（眼神经）区域的带状疱疹发生。

HZO约占所有带状疱疹病例的10-20%，其中约半数出现某种眼部并发症。HZON是这些眼部并发症中的罕见并发症，据报道约1.9%的HZO患眼出现视神经炎¹。

Hutchinson征是指鼻尖和鼻翼出现皮疹，与鼻睫神经的支配区域一致。Hutchinson征阳性时，眼部并发症的发生率显著增高。

无疹性带状疱疹（Zoster sine herpete; ZSH）可能仅出现神经症状而无皮疹。此时诊断困难，需注意。

如果年轻患者出现严重HZO，应考虑HIV感染的可能性。在CD4阳性淋巴细胞计数≤500/μL的免疫低下状态下，带状疱疹容易重症化。

Q 带状疱疹性视神经炎在眼部带状疱疹后多久发生？

A

已有报道在HZO同时或HZO发生后长达10周内发病。有病例在皮疹出现后约1个月发生视神经炎²，也有约45天后发病的病例³，因此HZO皮疹出现后一段时间可能发生视力下降。HZO患者的视力变化需要持续关注。

2. 主要症状和临床所见

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Christina M Hunt, Hannah M Gregory, William Gannon. Oral Valacyclovir Treatment of Herpes Zoster Ophthalmicus-Induced Optic Neuritis. Cureus. 2021 Aug 9; 13(8):e17033. Figure 4. PMCID: PMC8425502. License: CC BY.

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

HZO本身的全身症状包括发热、倦怠感、三叉神经第一支区域的头痛和眼痛。在皮疹出现前，患者可能主诉三叉神经支配区域的不适或疼痛。

视神经炎的症状中，患眼的视力下降是主要主诉。

临床所见（医生通过检查确认的所见）

• 视力下降：患眼出现急性视力下降。程度各不相同。
• 相对性瞳孔传入障碍（RAPD）：患眼出现相对性瞳孔传入障碍。作为视神经损伤的客观指标很重要。
• 眼底所见：初期正常或出现视乳头水肿。进展后转为视神经萎缩。
• 神经学所见：患侧三叉神经第一支区域可能出现感觉减退。
• 皮肤所见：三叉神经第一支区域（前额、上眼睑、鼻背）出现带状疱疹特有的红斑、水疱、痂皮。皮疹局限于神经支配区域。

3. 原因和风险因素

HZON的原因是潜伏感染于神经节的水痘-带状疱疹病毒（VZV）的再激活。

与HSV不同，VZV一旦离开细胞就会立即失活。再激活时通过神经直接出现在皮肤上，因此皮疹严格局限于神经支配区域。

以下因素会增加HZON的风险。

• 免疫缺陷：HIV感染（CD4阳性淋巴细胞≤500/μL时带状疱疹发病风险升高）、恶性肿瘤、使用免疫抑制剂等。
• 高龄：随着年龄增长，VZV特异性细胞免疫下降，再激活风险升高。
• Hutchinson征阳性：提示鼻睫神经受累，与眼部并发症总体风险增加相关。

关于带状疱疹疫苗

带状疱疹疫苗可抑制VZV再激活，降低HZO本身的发病风险。预防HZO可间接预防包括带状疱疹性视神经炎在内的眼部并发症。如果担心免疫功能低下，请咨询您的主治医生。

Q 带状疱疹疫苗接种对预防HZON有效吗？

A

带状疱疹疫苗有望抑制HZO本身的发病。如果HZO发病得到抑制，其并发症HZON的发生风险也可能间接降低。然而，目前疫苗直接预防HZON的证据有限。

4. 诊断与检查方法

HZON的临床诊断是在HZO病程中或发病后约3个月内出现急性单侧或双侧前部或球后视神经病变时做出。

主要检查方法如下所示。

检查	所见/目的
眼眶MRI	患侧视神经的强化效应和弥散受限，T2加权像上三叉神经核的线状高信号
荧光眼底血管造影（FA）	患侧视盘晚期染色
腰椎穿刺和脑脊液分析	通过PCR和血清学检测VZV（有PCR阴性病例的报道）

MRI是视神经疾病的首选检查。冠状位STIR和增强T1加权像有用。视神经的弥散受限被认为是视力恢复不良的预测因子¹。脑干T2加权像上三叉神经核和三叉神经束的线状高信号可能提示VZV相关并发症¹。也有报道显示眶内视神经全长增强并合并缺血性视神经病变的重症病例⁴。

多普勒超声通常显示血流正常，有助于与血管性视神经病变鉴别。

鉴别诊断所需的血液检查包括CBC、ESR、CRP、梅毒血清学、ANA、AQP4抗体和MOG抗体。

鉴别诊断

与以下疾病的鉴别很重要。

• 视神经炎（MS相关、MOG抗体相关、AQP4抗体相关）
• **非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION）**和后部缺血性视神经病变（PION）
• 动脉炎性缺血性视神经病变（AION）：排除巨细胞动脉炎（GCA）尤为重要
• 视网膜中央动脉阻塞（CRAO）
• 中毒性视神经病变和浸润性视神经病变
• 感染性视神经病变（真菌、梅毒等）
• Leber遗传性视神经病变（LHON）

排除巨细胞动脉炎具有紧迫性，可能需要检查ESR、CRP和颞动脉活检。

5. 标准治疗方法

治疗的基础是全身使用抗病毒药物。

抗病毒药物

根据病例的严重程度，按以下方式使用。

• 孤立性HZON（无神经症状）：口服阿昔洛韦至10 mg/kg静脉注射，7～10天
• 合并神经症状或脑MRI异常病例：阿昔洛韦10～15 mg/kg每8小时静脉注射，2～3周

日本的标准治疗也以全身使用抗病毒药物为基础，重症病例需住院静脉给药。对于HZO的皮疹，联合使用阿昔洛韦眼膏。在免疫功能正常的轻症病例中，有报告称口服伐昔洛韦治疗可获得良好的视力恢复⁵。

阿昔洛韦的作用机制：被VZV产生的胸苷激酶（TK）磷酸化，三磷酸形式选择性抑制病毒DNA聚合酶。由于在宿主正常细胞中不被磷酸化，因此选择性毒性高。

类固醇的定位

关于是否联合使用类固醇存在争议。

• 推荐立场：当存在眼内炎症时，有报告在口服泼尼松60 mg/日的基础上加用类固醇滴眼液
• 谨慎意见：缺乏确切的获益证据，并且有诱发VZV视网膜炎的风险

对于HZO的假树枝状角膜炎，与HSV角膜炎不同，可以使用类固醇滴眼液。

对于感染性视神经炎，不应单独使用类固醇冲击疗法（甲泼尼龙1000 mg静脉滴注3天），应优先使用抗病毒药物进行病因治疗。

治疗注意事项

• 单独使用类固醇可能因免疫抑制而加重VZV感染的风险。原则上应与抗病毒药物同时使用。
• 对于免疫功能低下的患者，应确保足够的抗病毒药物剂量和疗程。
• 带状疱疹后神经痛（PHN）表现为持续数月甚至数年的剧烈疼痛。早期使用抗病毒药物可能降低PHN的发生风险和严重程度。

Q 是否推荐联合使用类固醇？

A

不统一推荐。当眼内炎症明显时，可考虑联合使用，但可能增加VZV视网膜炎的风险，因此需要谨慎判断适应症。原则上应在充分使用抗病毒药物后考虑使用。一些系统综述表明，早期抗病毒药物与类固醇联合治疗可能改善视力预后⁶。

6. 病理生理学与详细发病机制

HZON的发病机制提出了以下三种病理生理学机制。

直接感染

通过海绵窦的直接神经感染：VZV从三叉神经节经海绵窦直接侵入视神经导致的视神经病变。

炎症性脱髓鞘

炎症性脱髓鞘：VZV感染相关的局部炎症损伤视神经髓鞘的机制。与视神经炎的病理有共同之处。

免疫应答

反应性免疫应答导致的视盘水肿：宿主对全身或中枢神经系统感染的免疫应答引起视盘水肿的机制。

VZV在原发感染（水痘）后，在三叉神经节等感觉神经节中终生潜伏感染。当因衰老或免疫功能低下等原因发生再激活时，病毒沿神经轴突逆行传播至皮肤和眼组织，引发带状疱疹。

HZO后出现的**带状疱疹后神经痛（PHN）**表现为持续数月甚至数年的剧烈疼痛，是一个问题。

Q 水痘-带状疱疹病毒是如何损害视神经的？

A

目前提出了三种机制：通过海绵窦直接感染视神经、炎症导致视神经脱髓鞘，以及全身或中枢神经系统感染引起的反应性免疫应答导致视盘水肿⁶。认为不是单一机制，而是多种机制共同作用导致视神经损伤。

参考文献

Footnotes

1. Vanikieti K, Poonyathalang A, Jindahra P, Cheecharoen P, Patputtipong P, Padungkiatsagul T. Isolated optic neuritis with a concurrent abnormal trigeminal nucleus on imaging: case report of a rare complication of herpes zoster ophthalmicus. BMC Neurol. 2018 Oct 4;18(1):165. doi: 10.1186/s12883-018-1168-3. PMID: 30286736; PMCID: PMC6171195. ↩ ↩² ↩³

2. Mohd Zaidan KN, Mohammad Razali A, Md Noh MSF, Md Saleh R, Mohd Isa M. Herpes Zoster Optic Neuritis: A Catastrophe of a Disease. Cureus. 2024 May 15;16(5):e60387. doi: 10.7759/cureus.60387. PMID: 38883008; PMCID: PMC11178973. ↩

3. Vitor BM, Foureaux ECM, Porto FBO. Herpes zoster optic neuritis. Int Ophthalmol. 2011 Jun;31(3):233-236. doi: 10.1007/s10792-011-9443-y. PMID: 21626168. ↩

4. Kudo T, Yamauchi K, Suzuki Y, Nakazawa M, Ueno S. A case of herpes zoster ophthalmicus with optic neuritis of the total length of the optic nerve in the orbital space and ischemic optic neuropathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022 Nov 23;28:101756. doi: 10.1016/j.ajoc.2022.101756. PMID: 36467120; PMCID: PMC9713266. ↩

5. Hunt CM, Gregory HM, Gannon W. Oral Valacyclovir Treatment of Herpes Zoster Ophthalmicus-Induced Optic Neuritis. Cureus. 2021 Aug 9;13(8):e17033. doi: 10.7759/cureus.17033. PMID: 34522513; PMCID: PMC8425502. ↩

6. Pourmahdi-Boroujeni M, Abtahi-Naeini B, Rastegarnasab F, Afshar K, Akhlaghi M, Pourazizi M. Optic Neuritis Associated with Herpes Zoster Ophthalmicus: A Systematic Review and Analysis. Ocul Immunol Inflamm. 2025 Oct;33(8):1732-1747. doi: 10.1080/09273948.2025.2530144. PMID: 40700721. ↩ ↩²