İçeriğe atla
Lumic Lumic: Oftalmoloji ansiklopedisi
Nöro-oftalmoloji

Herpes Zoster Optik Nöriti

Bir bakışta önemli noktalar

Section titled “Bir bakışta önemli noktalar”

1. Herpes Zoster Optik Nöriti Nedir?

Section titled “1. Herpes Zoster Optik Nöriti Nedir?”

Herpes Zoster Optik Nöriti (HZON), oküler herpes zosterin (HZO) nadir bir geç komplikasyonu olarak ortaya çıkan optik nörittir. Trigeminal sinirin birinci dalı (oftalmik sinir) bölgesindeki zona ile birlikte gelişir.

HZO, tüm zona vakalarının yaklaşık %10-20’sinde görülür ve bunların yaklaşık yarısında bir miktar oküler komplikasyon gelişir. HZON, bu oküler komplikasyonlar arasında nadir bir komplikasyondur ve HZO’lu gözlerin yaklaşık %1.9’unda optik nörit bildirilmiştir 1.

Hutchinson belirtisi, burun ucu ve kanadında döküntü olmasıdır ve nazosiliyer sinirin dağılım alanına uyar. Hutchinson belirtisi pozitif olduğunda oküler komplikasyon sıklığı anlamlı derecede yüksektir.

Zoster sine herpete (ZSH)‘de döküntü olmaksızın sadece nörolojik semptomlar görülebilir. Bu durumda tanı zorlaşır ve dikkatli olunmalıdır.

Genç bir hastada şiddetli HZO görüldüğünde HIV enfeksiyonu varlığı düşünülmelidir. CD4+ lenfosit sayısı 500/μL’nin altında olan immün yetmezlik durumlarında zona ağırlaşmaya eğilimlidir.

Q Herpes zoster optik nöriti, oküler herpes zosterden ne kadar süre sonra ortaya çıkar?
A

HZON’un HZO ile aynı anda veya HZO başlangıcından en geç 10 hafta sonrasına kadar ortaya çıktığı bildirilmiştir. Döküntü başlangıcından yaklaşık bir ay sonra optik nörit gelişen olgu 2 ve yaklaşık 45 gün sonra gelişen olgu 3 raporları da mevcuttur; bu nedenle HZO döküntüsünden bir süre sonra görme azalması olabilir. HZO hastalarında görme değişiklikleri sürekli izlenmelidir.

2. Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular

Section titled “2. Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular”
????????????????????
????????????????????
Christina M Hunt, Hannah M Gregory, William Gannon. Oral Valacyclovir Treatment of Herpes Zoster Ophthalmicus-Induced Optic Neuritis. Cureus. 2021 Aug 9; 13(8):e17033. Figure 4. PMCID: PMC8425502. License: CC BY.
2???????????????????????????????????????????????????????????

Subjektif belirtiler

Section titled “Subjektif belirtiler”

HZO’nun sistemik belirtileri arasında ateş, halsizlik, trigeminal sinirin birinci dalı bölgesinde baş ağrısı ve göz ağrısı bulunur. Döküntü ortaya çıkmadan önce, trigeminal sinirin innerve ettiği bölgede rahatsızlık ve ağrı şikayeti olabilir.

Optik nörit belirtisi olarak, etkilenen gözde görme azalması ana şikayettir.

Klinik bulgular (doktorun muayenede doğruladığı bulgular)

Section titled “Klinik bulgular (doktorun muayenede doğruladığı bulgular)”
  • Görme azalması: Etkilenen gözde akut görme azalması görülür. Şiddeti değişkendir.
  • Rölatif afferent pupilla defekti (RAPD): Etkilenen gözde rölatif afferent pupilla defekti saptanır. Optik sinir hasarının objektif bir göstergesi olarak önemlidir.
  • Fundus bulguları: Erken dönemde normal veya optik disk ödemi görülür. İlerledikçe optik atrofiye dönüşür.
  • Nörolojik bulgular: Etkilenen tarafta trigeminal sinirin birinci dalı bölgesinde duyu kaybı olabilir.
  • Deri bulguları: Trigeminal sinirin birinci dalı bölgesinde (alın, üst göz kapağı, burun sırtı) herpes zoster’e özgü eritem, vezikül ve kabuklanma görülür. Döküntü sinir innerve alanıyla sınırlıdır.

3. Nedenler ve risk faktörleri

Section titled “3. Nedenler ve risk faktörleri”

HZON’un nedeni, ganglionlarda latent olarak enfekte olan varisella-zoster virüsünün (VZV) reaktivasyonudur.

VZV, HSV’den farklı olarak hücre dışına çıktığında hemen inaktive olur. Reaktivasyon sırasında sinirler yoluyla doğrudan cilde ulaştığı için döküntü sinir innerve alanıyla sıkı sınırlıdır.

Aşağıdaki faktörler HZON riskini artırır:

  • İmmün yetmezlik: HIV enfeksiyonu (CD4+ lenfosit sayısı 500/μL’nin altında olduğunda zona riski artar), malignite, immünosupresif ilaç kullanımı vb.
  • İleri yaş: Yaşla birlikte VZV’ye özgü hücresel bağışıklığın azalması reaktivasyon riskini artırır
  • Hutchinson belirtisi pozitif: Nazosiliyer sinir tutulumunu gösterir ve göz komplikasyonları riskinde artışla ilişkilidir
Q Herpes zoster aşısı HZON'u önlemede etkili midir?
A

Herpes zoster aşısının HZO gelişimini baskılaması beklenir. HZO baskılanırsa, komplikasyonu olan HZON riski de dolaylı olarak azalabilir. Ancak aşının HZON’u doğrudan önlediğine dair kanıtlar şu anda sınırlıdır.

4. Tanı ve Test Yöntemleri

Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”

HZON’un klinik tanısı, HZO seyri sırasında veya başlangıcından itibaren yaklaşık 3 ay içinde akut tek taraflı veya iki taraflı anterior veya retrobulber optik nöropati oluştuğunda konur.

Başlıca test yöntemleri aşağıda gösterilmiştir.

TestBulgular/Amaç
Orbital MRGEtkilenen tarafta optik sinir kontrastlanması ve difüzyon kısıtlaması, T2 ağırlıklı görüntülerde trigeminal sinir çekirdeğinde lineer hiperintensite
Floresein Anjiyografi (FA)Etkilenen tarafta optik diskte geç boyanma
Lomber ponksiyon ve BOS analiziPCR ve serolojik testlerle VZV tespiti (PCR negatif vakalar da bildirilmiştir)

MRG, optik sinir hastalıklarında ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir. STIR ve kontrastlı T1 ağırlıklı koronal kesitler faydalıdır. Optik sinirde diffüzyon kısıtlaması, zayıf görme iyileşmesi için bir öngörücü faktör olarak öne sürülmüştür1. Beyin sapında T2 ağırlıklı görüntülerde trigeminal çekirdek ve yolunda lineer hiperintensite, VZV ile ilişkili komplikasyonları düşündürebilir1. Orbita içi optik sinirin tüm uzunluğu boyunca kontrast tutulumu gösteren ve iskemik nöropati ile komplike olan ciddi vakalar da bildirilmiştir4.

Doppler ultrasonda kan akımı genellikle normaldir ve vasküler nöropatiden ayırt etmeye yardımcı olur.

Ayırıcı tanı için gerekli kan testleri arasında CBC, ESR, CRP, sifiliz serolojisi, ANA, AQP4 antikoru ve MOG antikoru düşünülmelidir.

Ayırıcı tanı

Section titled “Ayırıcı tanı”

Aşağıdaki hastalıklarla ayırıcı tanı önemlidir:

  • Optik nörit (MS ilişkili, MOG antikor ilişkili, AQP4 antikor ilişkili)
  • Nonarteritik anterior iskemik optik nöropati (NAION) ve posterior iskemik optik nöropati (PION)
  • Arteritik iskemik optik nöropati (AION): Dev hücreli arterit (GCA) dışlanması özellikle önemlidir
  • Santral retinal arter tıkanıklığı (CRAO)
  • Toksik optik nöropati ve infiltratif optik nöropati
  • Enfeksiyöz optik nöropati (mantar, sifiliz vb.)
  • Leber herediter optik nöropati (LHON)

Dev hücreli arteritin dışlanması aciliyet taşır ve ESR, CRP ve temporal arter biyopsisi gerekebilir.

5. Standart Tedavi Yöntemleri

Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”

Tedavinin temeli, antiviral ilaçların sistemik uygulanmasıdır.

Antiviral İlaçlar

Section titled “Antiviral İlaçlar”

Hastalığın şiddetine göre aşağıdaki şekilde kullanılır:

  • İzole HZON (nörolojik semptom yok): Asiklovir oral ~10 mg/kg IV, 7-10 gün
  • Nörolojik semptom eşlik eden veya beyin MRG anormalliği olan olgular: Asiklovir 10-15 mg/kg 8 saatte bir IV, 2-3 hafta

Japonya’daki standart tedavide de antiviral ilaçların sistemik uygulanması esastır ve ağır vakalarda hastaneye yatırılarak intravenöz uygulama yapılır. HZO döküntüleri için asiklovir göz merhemi eklenir. Bağışıklığı normal olan hafif vakalarda, oral valasiklovir tedavisi ile iyi görme geri kazanımı bildirilmiştir 5.

Asiklovirin etki mekanizması: VZV tarafından üretilen timidin kinaz (TK) ile fosforillenir ve trifosfat formu viral DNA polimerazı seçici olarak inhibe eder. Konak normal hücrelerinde fosforillenmediği için seçici toksisitesi yüksektir.

Steroidlerin Yeri

Section titled “Steroidlerin Yeri”

Steroidlerin birlikte kullanımı konusunda tartışma vardır.

  • Öneren görüş: Göz içi inflamasyonu varlığında, oral prednizon 60 mg/gün ve steroid göz damlası eklenmesini bildiren raporlar vardır.
  • İhtiyatlı görüş: Kesin fayda kanıtı yetersizdir ve VZV retiniti riski vardır.

HZO’nun psödodendritik keratitinde, HSV keratitinin aksine steroid göz damlası kullanımı mümkündür.

Enfeksiyöz optik nöritte steroid pulse tedavisi (metilprednizolon 1000 mg infüzyon 3 gün) tek başına uygulanmaz, antiviral ilaçlarla nedene yönelik tedavi önceliklidir.

Q Steroidin birlikte kullanımı önerilir mi?
A

Her durumda önerilmez. Göz içi inflamasyon belirgin olduğunda birlikte kullanım düşünülür, ancak VZV retiniti riskini artırabileceğinden endikasyon dikkatle değerlendirilmelidir. Antiviral ilaçlar yeterince uygulandıktan sonra kullanımı düşünülmesi esastır. Erken antiviral ve steroid kombinasyon tedavisinin görsel prognozu iyileştirebileceğini gösteren sistematik derlemeler mevcuttur 6.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması”

HZON gelişiminde aşağıdaki üç patofizyolojik mekanizma öne sürülmüştür.

Doğrudan Enfeksiyon

Kavernöz sinüs yoluyla doğrudan nöral enfeksiyon: VZV’nin trigeminal gangliondan kavernöz sinüs yoluyla optik sinire doğrudan invazyonu sonucu optik nöropati.

İnflamatuvar Demiyelinizasyon

İnflamatuvar demiyelinizasyon: VZV enfeksiyonuna bağlı lokal inflamasyonun optik sinirin miyelin kılıfına zarar vermesi mekanizması. Optik nörit patofizyolojisi ile ortak yönleri vardır.

İmmün Yanıt

Reaktif immün yanıta bağlı optik disk ödemi: Sistemik veya SSS enfeksiyonuna karşı konak immün yanıtının optik diskte ödeme yol açması mekanizması.

VZV, primer enfeksiyon (suçiçeği) sonrası trigeminal ganglion başta olmak üzere duyusal ganglionlarda ömür boyu latent kalır. Yaşlanma, immün yetmezlik gibi durumlarda reaktivasyon olduğunda virüs aksonlar boyunca retrograd olarak yayılarak cilt ve göz dokusuna ulaşır ve herpes zoster oluşturur.

HZO sonrası ortaya çıkan postherpetik nevralji (PHN), aylarca hatta yıllarca süren şiddetli ağrı ile sorun oluşturur.

Q Suçiçeği-zoster virüsü optik sinire nasıl zarar verir?
A

Şu anda üç mekanizma öne sürülmektedir: kavernöz sinüs yoluyla optik sinirin doğrudan enfeksiyonu, inflamasyona bağlı optik sinir demiyelinizasyonu ve sistemik ve CNS enfeksiyonuna karşı reaktif immün yanıt nedeniyle optik disk ödemi 6. Tek bir mekanizma yerine, birden fazla mekanizmanın birleşerek optik sinir hasarına neden olduğu düşünülmektedir.

Kaynaklar

Section titled “Kaynaklar”

Footnotes

Section titled “Footnotes”

  1. Vanikieti K, Poonyathalang A, Jindahra P, Cheecharoen P, Patputtipong P, Padungkiatsagul T. Isolated optic neuritis with a concurrent abnormal trigeminal nucleus on imaging: case report of a rare complication of herpes zoster ophthalmicus. BMC Neurol. 2018 Oct 4;18(1):165. doi: 10.1186/s12883-018-1168-3. PMID: 30286736; PMCID: PMC6171195. ↩ ↩2 ↩3

  2. Mohd Zaidan KN, Mohammad Razali A, Md Noh MSF, Md Saleh R, Mohd Isa M. Herpes Zoster Optic Neuritis: A Catastrophe of a Disease. Cureus. 2024 May 15;16(5):e60387. doi: 10.7759/cureus.60387. PMID: 38883008; PMCID: PMC11178973. ↩

  3. Vitor BM, Foureaux ECM, Porto FBO. Herpes zoster optic neuritis. Int Ophthalmol. 2011 Jun;31(3):233-236. doi: 10.1007/s10792-011-9443-y. PMID: 21626168. ↩

  4. Kudo T, Yamauchi K, Suzuki Y, Nakazawa M, Ueno S. A case of herpes zoster ophthalmicus with optic neuritis of the total length of the optic nerve in the orbital space and ischemic optic neuropathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022 Nov 23;28:101756. doi: 10.1016/j.ajoc.2022.101756. PMID: 36467120; PMCID: PMC9713266. ↩

  5. Hunt CM, Gregory HM, Gannon W. Oral Valacyclovir Treatment of Herpes Zoster Ophthalmicus-Induced Optic Neuritis. Cureus. 2021 Aug 9;13(8):e17033. doi: 10.7759/cureus.17033. PMID: 34522513; PMCID: PMC8425502. ↩

  6. Pourmahdi-Boroujeni M, Abtahi-Naeini B, Rastegarnasab F, Afshar K, Akhlaghi M, Pourazizi M. Optic Neuritis Associated with Herpes Zoster Ophthalmicus: A Systematic Review and Analysis. Ocul Immunol Inflamm. 2025 Oct;33(8):1732-1747. doi: 10.1080/09273948.2025.2530144. PMID: 40700721. ↩ ↩2

Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.