التهاب العصب البصري الناجم عن الهربس النطاقي

نظرة سريعة على النقاط الرئيسية

التهاب العصب البصري الناتج عن الهربس النطاقي (HZON) هو أحد المضاعفات النادرة للهربس النطاقي العيني (HZO) الناتج عن إعادة تنشيط فيروس الحماق النطاقي (VZV).
يحدث بالتزامن مع ظهور الهربس النطاقي العيني أو خلال 10 أسابيع كحد أقصى بعده، مصحوبًا بالهربس النطاقي في منطقة الفرع الأول للعصب ثلاثي التوائم (العصب البصري).
انخفاض الرؤية وعيب حدقة وارد نسبي (RAPD) في العين المصابة هما من النتائج المميزة.
التصوير بالرنين المغناطيسي للمحجر مفيد للتشخيص، ويظهر تباينًا وتقييدًا في الانتشار في العصب البصري المصاب.
العلاج الأساسي هو الأسيكلوفير عن طريق الوريد، وفي حالة وجود أعراض عصبية، يلزم جرعة عالية وعلاج طويل الأمد.
الحالات الإيجابية لعلامة هتشينسون (طفح على طرف الأنف وجناح الأنف) معرضة لخطر كبير لمضاعفات العين.
قد يكون المسار شديدًا لدى المرضى الذين يعانون من نقص المناعة (خاصة عدوى فيروس العوز المناعي البشري).

1. ما هو التهاب العصب البصري الناتج عن الهربس النطاقي؟

التهاب العصب البصري الناتج عن الهربس النطاقي (Herpes Zoster Optic Neuritis; HZON) هو التهاب نادر في العصب البصري يحدث كمضاعفة للهربس النطاقي العيني (HZO). يحدث مصاحبًا للهربس النطاقي في منطقة الفرع الأول للعصب ثلاثي التوائم (العصب العيني).

يحدث HZO في حوالي 10-20% من جميع حالات الهربس النطاقي، ويعاني حوالي نصفهم من بعض المضاعفات العينية. HZON هو مضاعفة نادرة بين هذه المضاعفات العينية، ويُبلغ عن حدوث التهاب العصب البصري في حوالي 1.9% من العيون المصابة بـ HZO ¹.

علامة هتشينسون هي وجود طفح على طرف الأنف وجناح الأنف، وهو يتوافق مع منطقة تعصيب العصب الأنفي الهدبي. إذا كانت علامة هتشينسون إيجابية، فإن تواتر المضاعفات العينية يكون أعلى بشكل ملحوظ.

الهربس النطاقي بدون طفح (Zoster sine herpete; ZSH) قد تظهر فيه أعراض عصبية فقط دون طفح جلدي. في هذه الحالة، يجب ملاحظة أن التشخيص يصبح صعبًا.

في حالة وجود HZO شديد لدى الشباب، يجب النظر في وجود عدوى فيروس العوز المناعي البشري. في حالات نقص المناعة مع عدد الخلايا الليمفاوية CD4+ أقل من 500/ميكرولتر، يميل الهربس النطاقي إلى أن يصبح شديدًا.

Q في أي فترة يحدث التهاب العصب البصري الناتج عن الهربس النطاقي العيني؟

تم الإبلاغ عن حدوثه بالتزامن مع HZO أو حتى 10 أسابيع بعد ظهور HZO. هناك تقارير عن حالات أصيبت بالتهاب العصب البصري بعد حوالي شهر من ظهور الطفح ² وحالات بعد حوالي 45 يومًا ³، مما يشير إلى أن انخفاض الرؤية قد يحدث بعد فترة من ظهور طفح HZO. يجب مراقبة تغيرات الرؤية لدى مرضى HZO باستمرار.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

Christina M Hunt, Hannah M Gregory, William Gannon. Oral Valacyclovir Treatment of Herpes Zoster Ophthalmicus-Induced Optic Neuritis. Cureus. 2021 Aug 9; 13(8):e17033. Figure 4. PMCID: PMC8425502. License: CC BY.

2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية

الأعراض الذاتية

تشمل الأعراض الجهازية لـ HZO نفسها: الحمى، التعب، الصداع في منطقة الفرع الأول للعصب ثلاثي التوائم، وألم العين. قد يشكو المريض من عدم الراحة أو الألم في منطقة تعصيب العصب ثلاثي التوائم قبل ظهور الطفح الجلدي.

كأعراض التهاب العصب البصري، يكون الشكوى الرئيسية هي انخفاض حدة البصر في العين المصابة.

العلامات السريرية (ما يلاحظه الطبيب أثناء الفحص)

انخفاض حدة البصر: يُلاحظ انخفاض حاد في حدة البصر في العين المصابة. تختلف شدته.
خلل حدقة وارد نسبي (RAPD): يُلاحظ خلل حدقة وارد نسبي في العين المصابة. وهو مؤشر موضوعي مهم لاعتلال العصب البصري.
نتائج فحص قاع العين: في البداية قد يكون طبيعيًا أو يُظهر وذمة حليمة العصب البصري. مع التقدم، يتحول إلى ضمور العصب البصري.
العلامات العصبية: قد يُلاحظ نقص الإحساس في منطقة الفرع الأول للعصب ثلاثي التوائم في الجانب المصاب.
العلامات الجلدية: يُلاحظ في منطقة الفرع الأول للعصب ثلاثي التوائم (الجبهة، الجفن العلوي، ظهر الأنف) احمرار وحويصلات وقشور مميزة للهربس النطاقي. يقتصر الطفح الجلدي على منطقة التعصيب.

3. الأسباب وعوامل الخطر

سبب HZON هو إعادة تنشيط فيروس الحماق النطاقي (VZV) الكامن في العقد العصبية.

على عكس HSV، يُعطل VZV فور خروجه من الخلية. عند إعادة التنشيط، يظهر مباشرة على الجلد عبر الأعصاب، لذلك يقتصر الطفح الجلدي بدقة على منطقة التعصيب.

العوامل التالية تزيد من خطر HZON:

نقص المناعة: عدوى فيروس العوز المناعي البشري (يزيد خطر الهربس النطاقي عندما تكون الخلايا اللمفاوية CD4+ أقل من 500/ميكرولتر)، الأورام الخبيثة، استخدام مثبطات المناعة، إلخ.
التقدم في العمر: يزداد خطر إعادة التنشيط بسبب انخفاض المناعة الخلوية الخاصة بـ VZV المرتبط بالعمر
علامة هتشينسون الإيجابية: تشير إلى إصابة العصب الأنفي الهدبي، وترتبط بزيادة خطر المضاعفات العينية بشكل عام

Q هل التطعيم ضد الهربس النطاقي فعال في الوقاية من HZON؟

من المتوقع أن يثبط لقاح الهربس النطاقي حدوث HZO نفسه. إذا تم تثبيط HZO، فقد ينخفض خطر HZON كمضاعفات بشكل غير مباشر. ومع ذلك، فإن الأدلة على أن اللقاح يمنع HZON مباشرة محدودة حاليًا.

4. التشخيص وطرق الفحص

يتم التشخيص السريري لـ HZON عندما يحدث اعتلال عصبي بصري أمامي أو خلفي حاد أحادي أو ثنائي خلال مسار HZO أو في غضون 3 أشهر تقريبًا من ظهوره.

فيما يلي طرق الفحص الرئيسية.

الفحص	النتائج / الغرض
التصوير بالرنين المغناطيسي للمحجر	تعزيز التباين وتقييد الانتشار في العصب البصري المصاب، وإشارة خطية عالية في نواة العصب ثلاثي التوائم في صور T2
تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA)	تلطيخ متأخر للقرص البصري المصاب
البزل القطني وتحليل السائل النخاعي	الكشف عن VZV بواسطة PCR والاختبارات المصلية (مع وجود تقارير عن حالات سلبية PCR)

التصوير بالرنين المغناطيسي هو الفحص الأولي لاختيار أمراض العصب البصري. الصور المقطعية الإكليلية بتسلسل STIR و T1 مع التباين مفيدة. تم اقتراح تقييد الانتشار في العصب البصري كعامل تنبؤي لضعف استعادة البصر ¹. في حالة وجود إشارة خطية عالية في نوى ومسارات العصب ثلاثي التوائم في صور T2 لجذع الدماغ، فقد يشير ذلك إلى مضاعفات مرتبطة بـ VZV ¹. تم الإبلاغ عن حالات شديدة مع تعزيز تباين على طول العصب البصري داخل الحجاج مصحوب باعتلال عصبي بصري إقفاري ⁴.

في الموجات فوق الصوتية دوبلر، يكون تدفق الدم طبيعيًا عادةً، مما يساعد في التمييز عن الاعتلال العصبي البصري الوعائي.

تشمل الفحوصات الدموية اللازمة للتشخيص التفريقي: تعداد الدم الكامل، سرعة الترسيب، البروتين المتفاعل C، اختبارات الزهري المصلية، الأجسام المضادة للنواة، أجسام AQP4 المضادة، وأجسام MOG المضادة.

التشخيص التفريقي

من المهم التمييز بين الأمراض التالية:

التهاب العصب البصري (مرتبط بالتصلب المتعدد، أو بأجسام MOG المضادة، أو بأجسام AQP4 المضادة)
الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني (NAION) والاعتلال العصبي البصري الإقفاري الخلفي (PION)
الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الشرياني (AION): استبعاد التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة (GCA) مهم بشكل خاص
انسداد الشريان الشبكي المركزي (CRAO)
الاعتلال العصبي البصري السام والاعتلال العصبي البصري الارتشاحي
الاعتلال العصبي البصري المعدي (فطري، زهري، إلخ)
الاعتلال العصبي البصري الوراثي ليبر (LHON)

استبعاد التهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة أمر عاجل، وقد يتطلب قياس سرعة الترسيب والبروتين المتفاعل C وخزعة الشريان الصدغي.

5. العلاج القياسي

أساس العلاج هو الإعطاء الجهازي للأدوية المضادة للفيروسات.

الأدوية المضادة للفيروسات

تُستخدم وفقًا لشدة الحالة كما يلي:

HZON المعزول (بدون أعراض عصبية): أسيكلوفير عن طريق الفم أو 10 ملغم/كغم وريديًا، لمدة 7-10 أيام
الحالات المصحوبة بأعراض عصبية أو تشوهات في التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ: أسيكلوفير 10-15 ملغم/كغم كل 8 ساعات وريديًا، لمدة 2-3 أسابيع

في العلاج القياسي الياباني، يعتبر الإعطاء الجهازي للأدوية المضادة للفيروسات أساسيًا أيضًا، وفي الحالات الشديدة يتم إعطاؤه وريديًا بعد دخول المستشفى. بالنسبة لطفح HZO، يُستخدم مرهم العين الأسيكلوفير بالتزامن. في الحالات الخفيفة لدى الأشخاص ذوي المناعة الطبيعية، هناك تقارير عن تحسن جيد في حدة البصر باستخدام فالاسيكلوفير الفموي ⁵.

آلية عمل الأسيكلوفير: يتم فسفرته بواسطة ثيميدين كيناز (TK) الذي ينتجه VZV، ويمنع الشكل ثلاثي الفوسفات بشكل انتقائي بوليميراز الحمض النووي الفيروسي. نظرًا لعدم فسفرته في الخلايا الطبيعية للمضيف، فإن سميته الانتقائية عالية.

دور الستيرويدات

هناك جدل حول إمكانية استخدام الستيرويدات المصاحبة.

الموقف المؤيد: في حالة وجود التهاب داخل العين، هناك تقارير عن إضافة بريدنيزون فموي 60 ملغم/يوم مع قطرات الستيرويد
الموقف الحذر: الأدلة على الفائدة القاطعة محدودة، وهناك خطر إثارة التهاب الشبكية بفيروس VZV

بالنسبة لالتهاب القرنية التغصني الكاذب في HZO، يمكن استخدام قطرات الستيرويد، على عكس التهاب القرنية الهربسي البسيط.

في التهاب العصب البصري المعدي، لا يتم إجراء العلاج النبضي بالستيرويد (ميثيل بريدنيزولون 1000 ملغم بالتسريب لمدة 3 أيام) بمفرده، بل يتم إعطاء الأولوية للعلاج السببي بالأدوية المضادة للفيروسات.

Q هل يُوصى باستخدام الستيرويدات بالتزامن مع العلاج؟

لا يُوصى باستخدامها بشكل موحد. في حالات الالتهاب العيني الشديد، يمكن النظر في الاستخدام المشترك، ولكن يجب تقييم المؤشرات بحذر لأنه قد يزيد من خطر التهاب الشبكية بفيروس VZV. المبدأ هو النظر في الاستخدام بعد إعطاء جرعة كافية من مضادات الفيروسات. توجد مراجعة منهجية تشير إلى أن العلاج المبكر بمضادات الفيروسات والستيرويدات قد يحسن النتائج البصرية ⁶.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآليات الحدوث التفصيلية

تم اقتراح ثلاث آليات فيزيولوجية مرضية لحدوث HZON.

العدوى المباشرة

العدوى العصبية المباشرة عبر الجيب الكهفي: تلف العصب البصري نتيجة دخول VZV مباشرة إلى العصب البصري من العقدة الثلاثية التوائم عبر الجيب الكهفي.

إزالة الميالين الالتهابية

إزالة الميالين الالتهابية: آلية يتسبب فيها الالتهاب الموضعي المصاحب لعدوى VZV في تلف غمد الميالين للعصب البصري. تشترك هذه الآلية مع فيزيولوجيا مرضية التهاب العصب البصري.

الاستجابة المناعية

وذمة القرص البصري الناتجة عن الاستجابة المناعية التفاعلية: آلية تؤدي فيها الاستجابة المناعية للعائل تجاه العدوى الجهازية أو عدوى الجهاز العصبي المركزي إلى وذمة في القرص البصري.

بعد العدوى الأولية (جدري الماء)، يظل VZV كامنًا مدى الحياة في العقد الحسية، بما في ذلك العقدة الثلاثية التوائم. عند إعادة التنشيط بسبب التقدم في العمر أو ضعف المناعة، ينتقل الفيروس بشكل رجعي على طول المحاور العصبية ليصل إلى الجلد والأنسجة العينية، مما يسبب الهربس النطاقي.

الألم العصبي التالي للهربس (PHN) الذي يظهر بعد HZO يمثل مشكلة بسبب الألم الشديد الذي قد يستمر لأشهر أو سنوات.

Q كيف يتسبب فيروس الحماق النطاقي في تلف العصب البصري؟

تُقترح حاليًا ثلاث آليات: العدوى المباشرة للعصب البصري عبر الجيب الكهفي، وإزالة الميالين الالتهابية للعصب البصري، ووذمة القرص البصري الناتجة عن الاستجابة المناعية التفاعلية للعدوى الجهازية أو عدوى الجهاز العصبي المركزي ⁶. يُعتقد أن تلف العصب البصري يحدث نتيجة مزيج من آليات متعددة وليس آلية واحدة.

المراجع

Vanikieti K, Poonyathalang A, Jindahra P, Cheecharoen P, Patputtipong P, Padungkiatsagul T. Isolated optic neuritis with a concurrent abnormal trigeminal nucleus on imaging: case report of a rare complication of herpes zoster ophthalmicus. BMC Neurol. 2018 Oct 4;18(1):165. doi: 10.1186/s12883-018-1168-3. PMID: 30286736; PMCID: PMC6171195. ↩ ↩² ↩³
Mohd Zaidan KN, Mohammad Razali A, Md Noh MSF, Md Saleh R, Mohd Isa M. Herpes Zoster Optic Neuritis: A Catastrophe of a Disease. Cureus. 2024 May 15;16(5):e60387. doi: 10.7759/cureus.60387. PMID: 38883008; PMCID: PMC11178973. ↩
Vitor BM, Foureaux ECM, Porto FBO. Herpes zoster optic neuritis. Int Ophthalmol. 2011 Jun;31(3):233-236. doi: 10.1007/s10792-011-9443-y. PMID: 21626168. ↩
Kudo T, Yamauchi K, Suzuki Y, Nakazawa M, Ueno S. A case of herpes zoster ophthalmicus with optic neuritis of the total length of the optic nerve in the orbital space and ischemic optic neuropathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022 Nov 23;28:101756. doi: 10.1016/j.ajoc.2022.101756. PMID: 36467120; PMCID: PMC9713266. ↩
Hunt CM, Gregory HM, Gannon W. Oral Valacyclovir Treatment of Herpes Zoster Ophthalmicus-Induced Optic Neuritis. Cureus. 2021 Aug 9;13(8):e17033. doi: 10.7759/cureus.17033. PMID: 34522513; PMCID: PMC8425502. ↩
Pourmahdi-Boroujeni M, Abtahi-Naeini B, Rastegarnasab F, Afshar K, Akhlaghi M, Pourazizi M. Optic Neuritis Associated with Herpes Zoster Ophthalmicus: A Systematic Review and Analysis. Ocul Immunol Inflamm. 2025 Oct;33(8):1732-1747. doi: 10.1080/09273948.2025.2530144. PMID: 40700721. ↩ ↩²