Viêm thần kinh thị giác do Herpes Zoster

Những điểm chính cần biết

Tóm tắt về bệnh này

• Viêm thần kinh thị giác do herpes zoster (HZON) là một biến chứng hiếm gặp của herpes zoster mắt (HZO) do sự tái hoạt của virus varicella zoster (VZV).
• Xảy ra đồng thời với khởi phát HZO hoặc trong vòng tối đa 10 tuần sau đó, kèm theo herpes zoster ở vùng nhánh thứ nhất của dây thần kinh sinh ba (dây thần kinh mắt).
• Giảm thị lực và khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD) ở mắt bị ảnh hưởng là các dấu hiệu đặc trưng.
• Chụp cộng hưởng từ hốc mắt hữu ích cho chẩn đoán, cho thấy ngấm thuốc và hạn chế khuếch tán ở dây thần kinh thị giác bị ảnh hưởng.
• Điều trị cơ bản là acyclovir đường tĩnh mạch, và nếu có triệu chứng thần kinh, cần liều cao và dùng kéo dài.
• Các trường hợp có dấu hiệu Hutchinson dương tính (phát ban ở đầu và cánh mũi) có nguy cơ cao biến chứng mắt.
• Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch (đặc biệt nhiễm HIV), diễn tiến có thể nặng.

1. Viêm dây thần kinh thị giác do Herpes Zoster là gì?

Viêm dây thần kinh thị giác do herpes zoster (Herpes Zoster Optic Neuritis; HZON) là một viêm dây thần kinh thị giác hiếm gặp xảy ra như một di chứng của herpes zoster ở mắt (HZO). Khởi phát cùng với herpes zoster ở vùng nhánh thứ nhất của dây thần kinh sinh ba (dây thần kinh mắt).

HZO xảy ra ở khoảng 10-20% tổng số ca herpes zoster, và khoảng một nửa trong số đó có một số biến chứng ở mắt. HZON là một biến chứng hiếm gặp trong số các biến chứng mắt này, và được báo cáo là viêm dây thần kinh thị giác được tìm thấy ở khoảng 1,9% mắt bị HZO ¹.

Dấu hiệu Hutchinson là dấu hiệu phát ban ở đầu và cánh mũi, tương ứng với vùng chi phối của dây thần kinh mũi mi. Nếu dấu hiệu Hutchinson dương tính, tần suất biến chứng mắt cao hơn đáng kể.

Herpes zoster không phát ban (Zoster sine herpete; ZSH) đôi khi chỉ xuất hiện triệu chứng thần kinh mà không có phát ban da. Trong trường hợp này, cần lưu ý rằng chẩn đoán trở nên khó khăn.

Nếu gặp HZO nặng ở người trẻ, hãy xem xét sự hiện diện của nhiễm HIV. Ở tình trạng suy giảm miễn dịch với số lượng tế bào lympho CD4+ dưới 500/μL, herpes zoster có xu hướng trở nên nặng.

Q Viêm dây thần kinh thị giác do herpes zoster ở mắt xảy ra vào giai đoạn nào?

A

Đã có báo cáo xảy ra đồng thời với HZO hoặc lên đến 10 tuần sau khi khởi phát HZO. Có báo cáo về các trường hợp bị viêm dây thần kinh thị giác khoảng một tháng sau khi xuất hiện phát ban ² và các trường hợp khoảng 45 ngày sau đó ³, cho thấy giảm thị lực có thể xảy ra một thời gian sau phát ban HZO. Cần theo dõi liên tục sự thay đổi thị lực ở bệnh nhân HZO.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

????????????????????

Christina M Hunt, Hannah M Gregory, William Gannon. Oral Valacyclovir Treatment of Herpes Zoster Ophthalmicus-Induced Optic Neuritis. Cureus. 2021 Aug 9; 13(8):e17033. Figure 4. PMCID: PMC8425502. License: CC BY.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Các triệu chứng toàn thân của bản thân HZO bao gồm: sốt, mệt mỏi, đau đầu ở vùng nhánh thứ nhất của dây thần kinh sinh ba, và đau mắt. Trước khi phát ban xuất hiện, bệnh nhân có thể phàn nàn về cảm giác khó chịu hoặc đau ở vùng chi phối của dây thần kinh sinh ba.

Là triệu chứng của viêm dây thần kinh thị giác, phàn nàn chính là giảm thị lực ở mắt bị ảnh hưởng.

Dấu hiệu lâm sàng (dấu hiệu bác sĩ xác nhận khi khám)

• Giảm thị lực: Ghi nhận giảm thị lực cấp tính ở mắt bị ảnh hưởng. Mức độ khác nhau.
• Khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD): Ghi nhận khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối ở mắt bị ảnh hưởng. Đây là chỉ số khách quan quan trọng của bệnh lý thần kinh thị giác.
• Dấu hiệu đáy mắt: Ban đầu bình thường hoặc có phù gai thị. Khi tiến triển, chuyển thành teo thần kinh thị giác.
• Dấu hiệu thần kinh: Có thể ghi nhận giảm cảm giác ở vùng nhánh thứ nhất của dây thần kinh sinh ba bên bị ảnh hưởng.
• Dấu hiệu da: Ở vùng nhánh thứ nhất của dây thần kinh sinh ba (trán, mi trên, sống mũi) ghi nhận ban đỏ, mụn nước và vảy tiết đặc trưng của herpes zoster. Phát ban giới hạn trong vùng chi phối thần kinh.

3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân của HZON là sự tái hoạt của virus varicella-zoster (VZV) tiềm ẩn trong hạch thần kinh.

Khác với HSV, VZV bị bất hoạt ngay khi ra khỏi tế bào. Khi tái hoạt, nó xuất hiện trực tiếp trên da qua dây thần kinh, do đó phát ban giới hạn chặt chẽ trong vùng chi phối thần kinh.

Các yếu tố sau đây làm tăng nguy cơ HZON:

• Suy giảm miễn dịch: Nhiễm HIV (nguy cơ herpes zoster tăng khi tế bào lympho CD4+ dưới 500/μL), khối u ác tính, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, v.v.
• Tuổi cao: Nguy cơ tái hoạt tăng do suy giảm miễn dịch tế bào đặc hiệu VZV liên quan đến tuổi
• Dấu hiệu Hutchinson dương tính: Cho thấy sự liên quan của thần kinh mũi mi, liên quan đến tăng nguy cơ biến chứng mắt nói chung

Về vắc-xin herpes zoster

Vắc-xin herpes zoster ức chế sự tái hoạt của VZV và giảm nguy cơ mắc HZO. Phòng ngừa HZO gián tiếp ngăn ngừa các biến chứng mắt như viêm thần kinh thị giác do herpes zoster. Nếu lo ngại về suy giảm miễn dịch, hãy tham khảo ý kiến bác sĩ.

Q Tiêm vắc-xin herpes zoster có hiệu quả trong phòng ngừa HZON không?

A

Vắc-xin herpes zoster được kỳ vọng sẽ ức chế sự xuất hiện của HZO. Nếu HZO bị ức chế, nguy cơ HZON như một biến chứng có thể giảm gián tiếp. Tuy nhiên, bằng chứng về việc vắc-xin ngăn ngừa trực tiếp HZON hiện còn hạn chế.

4. Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm

Chẩn đoán lâm sàng HZON được thực hiện khi có bệnh thần kinh thị giác trước hoặc sau nhãn cầu cấp tính một bên hoặc hai bên trong quá trình HZO hoặc trong vòng khoảng 3 tháng sau khởi phát.

Các phương pháp xét nghiệm chính được trình bày dưới đây.

Xét nghiệm	Kết quả / Mục đích
MRI hốc mắt	Ngấm thuốc đối quang và hạn chế khuếch tán ở thần kinh thị giác bên tổn thương, tín hiệu tuyến tính cao ở nhân thần kinh sinh ba trên ảnh T2
Chụp mạch huỳnh quang (FA)	Ngấm thuốc muộn ở đĩa thị giác bên tổn thương
Chọc dò thắt lưng và phân tích dịch não tủy	Phát hiện VZV bằng PCR và xét nghiệm huyết thanh (có báo cáo về trường hợp PCR âm tính)

MRI là xét nghiệm lựa chọn đầu tiên cho bệnh lý thần kinh thị giác. Các lát cắt vành trên STIR và T1 có tiêm thuốc cản quang rất hữu ích. Hạn chế khuếch tán trên dây thần kinh thị giác đã được đề xuất như một yếu tố dự báo phục hồi thị lực kém ¹. Nếu có tín hiệu tăng cao dạng đường ở nhân và đường sinh ba trên thân não trên T2, điều này có thể gợi ý biến chứng liên quan đến VZV ¹. Đã có báo cáo về các trường hợp nặng với ngấm thuốc dọc theo toàn bộ dây thần kinh thị giác trong ổ mắt, kèm theo bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ ⁴.

Trên siêu âm Doppler, lưu lượng máu thường bình thường, giúp phân biệt với bệnh thần kinh thị giác do mạch máu.

Các xét nghiệm máu cần thiết cho chẩn đoán phân biệt bao gồm: công thức máu toàn bộ, tốc độ lắng máu, CRP, huyết thanh giang mai, ANA, kháng thể AQP4 và kháng thể MOG.

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với các bệnh sau:

• Viêm dây thần kinh thị giác (liên quan MS, liên quan kháng thể MOG, liên quan kháng thể AQP4)
• Bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước không do viêm động mạch (NAION) và bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ sau (PION)
• Bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ do viêm động mạch (AION): loại trừ viêm động mạch tế bào khổng lồ (GCA) đặc biệt quan trọng
• Tắc động mạch trung tâm võng mạc (CRAO)
• Bệnh thần kinh thị giác do nhiễm độc và bệnh thần kinh thị giác thâm nhiễm
• Bệnh thần kinh thị giác do nhiễm trùng (nấm, giang mai, v.v.)
• Bệnh thần kinh thị giác di truyền Leber (LHON)

Loại trừ viêm động mạch tế bào khổng lồ là cấp bách, có thể cần đo tốc độ lắng máu, CRP và sinh thiết động mạch thái dương.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Cơ sở điều trị là dùng thuốc kháng virus đường toàn thân.

Thuốc kháng virus

Được sử dụng tùy theo mức độ nghiêm trọng của ca bệnh như sau:

• HZON đơn độc (không có triệu chứng thần kinh): Acyclovir uống hoặc 10 mg/kg tiêm tĩnh mạch, trong 7–10 ngày
• Trường hợp có triệu chứng thần kinh hoặc bất thường trên MRI não: Acyclovir 10–15 mg/kg mỗi 8 giờ tiêm tĩnh mạch, trong 2–3 tuần

Trong điều trị tiêu chuẩn của Nhật Bản, dùng kháng virus đường toàn thân cũng là cơ bản, và trong trường hợp nặng, tiêm tĩnh mạch sau khi nhập viện. Đối với phát ban HZO, thuốc mỡ tra mắt acyclovir được dùng kết hợp. Ở những trường hợp nhẹ có miễn dịch bình thường, có báo cáo về sự phục hồi thị lực tốt với valacyclovir uống ⁵.

Cơ chế tác dụng của acyclovir: Được phosphoryl hóa bởi thymidine kinase (TK) do VZV sản xuất, và dạng triphosphate ức chế chọn lọc polymerase DNA của virus. Vì không bị phosphoryl hóa trong tế bào bình thường của vật chủ, nên độc tính chọn lọc cao.

Vai trò của steroid

Có tranh luận về việc sử dụng steroid kết hợp.

• Quan điểm ủng hộ: Nếu có viêm nội nhãn, có báo cáo về việc thêm prednisone uống 60 mg/ngày cùng với thuốc nhỏ mắt steroid
• Quan điểm thận trọng: Bằng chứng về lợi ích chắc chắn còn hạn chế và có nguy cơ gây viêm võng mạc do VZV

Đối với viêm giác mạc giả dendrite của HZO, có thể sử dụng thuốc nhỏ mắt steroid, không giống như viêm giác mạc do HSV.

Trong viêm thần kinh thị giác nhiễm trùng, không thực hiện liệu pháp xung steroid (methylprednisolone 1000 mg truyền trong 3 ngày) đơn thuần, mà ưu tiên điều trị căn nguyên bằng thuốc kháng virus.

Lưu ý quan trọng trong điều trị

• Dùng steroid đơn độc có nguy cơ làm nặng thêm nhiễm VZV do ức chế miễn dịch. Nguyên tắc là dùng đồng thời với thuốc kháng virus.
• Ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, cần đảm bảo liều lượng và thời gian dùng thuốc kháng virus đầy đủ.
• Đau thần kinh sau zona (PHN) là vấn đề do cơn đau dữ dội kéo dài từ vài tháng đến nhiều năm. Dùng thuốc kháng virus sớm có thể làm giảm nguy cơ khởi phát và mức độ nặng của PHN.

Q Có khuyến cáo dùng kết hợp steroid không?

A

Không được khuyến cáo một cách đồng nhất. Trong trường hợp viêm nội nhãn rõ rệt, có thể xem xét dùng kết hợp, nhưng cần đánh giá chỉ định một cách thận trọng vì có thể làm tăng nguy cơ viêm võng mạc do VZV. Nguyên tắc là xem xét sử dụng sau khi đã dùng đủ thuốc kháng virus. Có một tổng quan hệ thống cho thấy liệu pháp phối hợp sớm với thuốc kháng virus và steroid có thể cải thiện tiên lượng thị lực ⁶.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát bệnh chi tiết

Ba cơ chế sinh lý bệnh đã được đề xuất cho sự phát triển của HZON.

Nhiễm trùng trực tiếp

Nhiễm trùng thần kinh trực tiếp qua xoang hang: Tổn thương thần kinh thị giác do VZV xâm nhập trực tiếp vào dây thần kinh thị giác từ hạch sinh ba qua xoang hang.

Khử myelin do viêm

Khử myelin do viêm: Cơ chế viêm cục bộ do nhiễm VZV gây tổn thương bao myelin của dây thần kinh thị giác. Cơ chế này có điểm chung với sinh lý bệnh của viêm dây thần kinh thị giác.

Đáp ứng miễn dịch

Phù gai thị do đáp ứng miễn dịch phản ứng: Cơ chế đáp ứng miễn dịch của vật chủ đối với nhiễm trùng toàn thân hoặc hệ thần kinh trung ương gây phù gai thị.

Sau nhiễm trùng nguyên phát (thủy đậu), VZV tồn tại tiềm ẩn suốt đời trong các hạch cảm giác, bao gồm hạch sinh ba. Khi tái hoạt do lão hóa hoặc suy giảm miễn dịch, virus lan truyền ngược dòng dọc theo sợi trục thần kinh để đến da và mô mắt, gây ra bệnh zona.

Đau thần kinh sau zona (PHN) xuất hiện sau HZO là vấn đề do cơn đau dữ dội kéo dài từ vài tháng đến nhiều năm.

Q Virus varicella-zoster gây tổn thương thần kinh thị giác như thế nào?

A

Hiện nay có ba cơ chế được đề xuất: nhiễm trùng trực tiếp thần kinh thị giác qua xoang hang, khử myelin do viêm của thần kinh thị giác và phù gai thị do đáp ứng miễn dịch phản ứng với nhiễm trùng toàn thân hoặc hệ thần kinh trung ương ⁶. Tổn thương thần kinh thị giác được cho là do sự kết hợp của nhiều cơ chế, không phải một cơ chế đơn lẻ.

Tài liệu tham khảo

Footnotes

1. Vanikieti K, Poonyathalang A, Jindahra P, Cheecharoen P, Patputtipong P, Padungkiatsagul T. Isolated optic neuritis with a concurrent abnormal trigeminal nucleus on imaging: case report of a rare complication of herpes zoster ophthalmicus. BMC Neurol. 2018 Oct 4;18(1):165. doi: 10.1186/s12883-018-1168-3. PMID: 30286736; PMCID: PMC6171195. ↩ ↩² ↩³

2. Mohd Zaidan KN, Mohammad Razali A, Md Noh MSF, Md Saleh R, Mohd Isa M. Herpes Zoster Optic Neuritis: A Catastrophe of a Disease. Cureus. 2024 May 15;16(5):e60387. doi: 10.7759/cureus.60387. PMID: 38883008; PMCID: PMC11178973. ↩

3. Vitor BM, Foureaux ECM, Porto FBO. Herpes zoster optic neuritis. Int Ophthalmol. 2011 Jun;31(3):233-236. doi: 10.1007/s10792-011-9443-y. PMID: 21626168. ↩

4. Kudo T, Yamauchi K, Suzuki Y, Nakazawa M, Ueno S. A case of herpes zoster ophthalmicus with optic neuritis of the total length of the optic nerve in the orbital space and ischemic optic neuropathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022 Nov 23;28:101756. doi: 10.1016/j.ajoc.2022.101756. PMID: 36467120; PMCID: PMC9713266. ↩

5. Hunt CM, Gregory HM, Gannon W. Oral Valacyclovir Treatment of Herpes Zoster Ophthalmicus-Induced Optic Neuritis. Cureus. 2021 Aug 9;13(8):e17033. doi: 10.7759/cureus.17033. PMID: 34522513; PMCID: PMC8425502. ↩

6. Pourmahdi-Boroujeni M, Abtahi-Naeini B, Rastegarnasab F, Afshar K, Akhlaghi M, Pourazizi M. Optic Neuritis Associated with Herpes Zoster Ophthalmicus: A Systematic Review and Analysis. Ocul Immunol Inflamm. 2025 Oct;33(8):1732-1747. doi: 10.1080/09273948.2025.2530144. PMID: 40700721. ↩ ↩²